L'Assistenza All'Anziano Fragile, un problema clinico importante
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Modulo 2
Lassistenza allanziano fragile:un problema clinico complesso
Renzo Rozzini
Responsabile Dipartimento di Geriatria, Ospedale Poliambulanza, FondazonePoliambulanza, Brescia
Gruppo di Ricerca Geriatrica
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Fragilit
Fragilit la predisposizione alla rottura, al danno. Letimologia della parola fragilit (da "frango", rompere) rimanda alla nozione di qualche cosa che se sottoposto a una pressione, a un impatto, rischia di danneggiarsi facilmente
una nozione ampia e intuitiva, che pu avere ambiti di precisazione pi diversi a seconda che se ne parli in fisica (dove esistono coefficienti esatti) piuttosto che nei campi della morale o del sentimento, dove la valutazione sar sempre pi "poetica" e affidata alla sensibilit individuale (Nahon, 1998)
La fragilit viene spesso identificata da parole che esprimono una condizione simile come vulnerabilit o, come accaduto pi recentemente, come condizione da contrapporre a robustezza (Cohen, 2000; Gillick, 2001; Clegget al., 2013)
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Resilienza (Treccani, vocabolario on line)
Resilinza s. f. [der. di resiliente].
1. Nella tecnologia dei materiali, la resistenza a rottura per sollecitazione dinamica, determinata con apposita prova durto: prova di r.; valore di r., il cui inverso lindice di fragilit.
2. Nella tecnologia dei filati e dei tessuti, lattitudine di questi a riprendere, dopo una deformazione, laspetto originale.
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Indice ADL o indice di Katz
JAMA, Sept 21, 1963
Studies of Illness in the AgedThe Index of ADL; A Standardized Measure of Biological
and Psychosocial Function
Sidney Katz, MD, Amasa B. Ford, MD, Roland W. Moskowitz, MDBeverly A. Jackson, BS and Marjorie W. Jaffe, MA, Cleveland
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La perdita delle BADL
Katz dimostr che il declino funzionale et-correlato segue una gerarchia specifica un pattern
Alcune funzioni sono perse (cio il paziente diviene dipendente nel loro svolgimento) prima di altre
La conoscenza dello stato funzionale attuale permette la conoscenza di quanto stato perso
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Lo stato funzionale come indicatore prognostico
Con la legittimazione clinica della funzione, la sua perdita stata considerata dai ricercatori come via finale comune
La funzione la misura dellet biologica
La perdita funzionale un indicatore della progressione e del peso di diverse malattie
La funzione un indicatore prognostico pi utile che la diagnosi di specifiche malattie
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Fragilit e sopravvivenzaSopravvivenza a tre mesi in una popolazione di pazienti anziani ospedalizzati in un reparto per acuti stratificata per stato di salute premorboso
S
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20 40 60 80 100
Giorni dalla dimissione
Soggetti robusti Con disabilit Con disabilit e demenza
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Oltre la funzione: il concetto di fragilit
La clinica riconosce inadeguate le BADL e altre misure di funzione
Quando si perde la prima funzione BADL pu essere clinicamente troppo tardi
Necessit di identificare i precursori del declino per interventi clinici precoci (come pre-diabete o pre-ipertensione)
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Fragilit: alcune definizioni
Essere in uno stato di debolezza
Sofferente, malato, infermo, debole, privo di energia
Essere in uno stato delicato
L'opposto di robusto
Un eccesso di richiesta in una condizione di ridotta capacit
Un equilibrio precario facilmente perturbabile
Sarcopenia
Sottopeso
Failure to thrive
Tendenza a cadere
Debolezza mentale
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Misurare la fragilit
La fragilit stata definita come sindrome clinica oppure fenotipo clinico (L. Fried)
La fragilit , in questo modo, uno stato transitorio; sebbene sia possibile la stabilit, la maggior parte dei pazienti entra in una spirale di peggioramento
Kenneth Rockwood considera la fragilit una combinazione di molte e diverse condizioni; una qualit continua, non una sindrome specifica; un accumulo di deficit
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Predittori di fragilit
Et molto avanzata
Perdita della vista
Deterioramento cognitivo
Depressione
Debolezza muscolare
Anormalit di equilibrio e deambulazione
Cadute
Uso di sedativi
Comorbilit
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Epidemiologia della fragilit
Il 6,7% degli anziani residenti in comunit
Incidenza a 3 anni 7%
Aumenta con let: 3% a 65 anni
26% a 85-89 anni
Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001:560:M146-M56
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Sarcopenia
Biologia e fragilit
Senin et al. Paziente anziano e paziente geriatrico - Medicina della complessit - Fondamenti di Gerontologia e Geriatria. Edises, Napoli, 2013
Disregolazioneasse IIS
Tono simpatico GH e DHEAS Disfunzioneimmunitaria
Infiammazione cronica
Osteopenia
Resistenzainfezioni
Malnutrizione
Cognitivit
Neuroniippocampo
IL-6 e TNF-IL-1, CNTF,
INF
Anoressiasenile
Resistenzainsulina Rischio CV
Catabolismoproteico
Testosterone
Leptina
Cortisolemia
fragilit
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Fragilit e comorbilit
La comorbilit un fattore eziologico della fragilit e la frailty un predittoreindipendente di caduta, peggioramento della mobilit, ospedalizzazione e morte
La fragilit aumenta il rischio di effetti dannosi da farmaci
La fragilit aumenta la suscettibilit al delirium, alle cadute, la comparsa di ulcere da pressione, lincontinenza e lo stress del caregiver
La fragilit peggiora la prognosi delle malattie somatiche (aumento della mortalit, riduzione del recupero funzionale)
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Frailty come stato dinamico
Buchner et al. Clin Geriatr Med 1992;8(1):1-17
Time
At point 1: Risk Factorsfor accelerated chronicloss of physiological capacity.e.g.: disease inactivity
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At point 2: Risk Factorsfor acute/subacuteloss of physiological capacity.e.g.: Influenza Hip Fracture
At point 3: Risk Factors for blockedrecovery from physiological loss.e.g.: depressive illness inactivating xxxfear of falling malnutrition misbeliefthat rest is healthful
Level of physiologiccapacity associated withdifficulty in recovery
1 2 3
12
3
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Miglioramento del punteggio della Tinetti alla dimissioneMiglioramento stimato della Tinetti alla dimissione dovuto al deterioramento cognitivo,comorbilit e malnutrizione e livelli della Tinetti all'ammissione
Rozzini et al. J Am Geriatr Soc 1997;45:250-2
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Scarsacognitivit
Depressione Elevatacomorbilit
Malnutrizione
5
22-28 15-21 8-14 0-7
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Fragilit e multidimensionalit
Malattiaacuta
Statomentale e
psicologico
Vulnerabilitsociale
AgingMalattiacronica
Disabilit
Fragilit
Invecchiamento di successo