L’ÉQUIPE DE CONSULTATION EN GÉRIATRIE LORS DE LA … · 2019-12-04 · CONTRIBUTION DE...
Transcript of L’ÉQUIPE DE CONSULTATION EN GÉRIATRIE LORS DE LA … · 2019-12-04 · CONTRIBUTION DE...
CONTRIBUTION DE L’INFIRMIÈRE CLINICIENNE DE
L’ÉQUIPE DE CONSULTATION EN GÉRIATRIE LORS DE LA
PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DU DELIRIUM
Maria Noël Bel Marichal inf., étud. M. Sc. inf. Chef de service CIUSSS-de-l’Estrie-CHUS Émilie Sabourin-Tremblay, inf., B. SC. inf. Infirmière clinicienne à l’équipe de consultation en gériatrie CIUSSS-de-l’Estrie-CHUS En collaboration: Cathy Mccowan, inf., B. SC. inf. Infirmière clinicienne à l’équipe de consultation en gériatrie CIUSSS-de-l’Estrie-CHUS Dr. Guy Lacombe Médecin gériatre. Gestionnaire médical. CIUSSS-de-l’Estrie-CHUS
Congrès OIIQ 2019
DÉCLARATION DE CONFLIT D’INTÉRÊTS
Nous n’avons aucun conflit d’intérêts à
déclarer. Nous n’avons pas d’affiliation ou
d’intérêts financiers dans une société
commerciale.
OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION
o Cerner l’étendu du rôle de l’infirmière
clinicienne en gériatrie.
o Caractériser les éléments d’évaluation, de
surveillance et d’intervention dans la prise
en charge avancée du delirium.
PLAN DE LA PRÉSENTATION
1) Décrire le rôle de l’infirmière de l’équipe de
consultation en gériatrie.
2) Comprendre le delirium.
3) Présenter la démarche d’évaluation, les outils
et les interventions appropriés.
4) Présentation d’un cas clinique.
5) Démontrer la contribution de l’infirmière de
l’équipe de consultation en gériatrie.
6) Conclusion.
7) Période d’échange.
1) DÉCRIRE LE RÔLE DE L'INFIRMIÈRE DE
L’ÉQUIPE DE CONSULTATION
o Équipe de consultation en gériatrie CHUS: 8 médecins
gériatres, 7 infirmières cliniciennes et
1 physiothérapeute
o 1900 consultations par année (14% clientèle
hospitalisée)
o 3 ième palier d’intervention de l’approche adaptée à la
personne âgée (MSSS, 2011)
RÔLE DES INFIRMIERS/IÈRES
Loi 90
o L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état de santé,
à déterminer et à assurer la réalisation du plan de
soins et des traitement infirmiers, à prodiguer les
soins et les traitements infirmiers et médicaux dans
le but maintenir, rétablir la santé… (OIIQ, 2003)
o Act. réservée: Évaluer la condition physique et
mentale d’une personne symptomatique… (OIIQ, 2003)
Patient-Famille
• Contribue: diagnostic, prévention et promotion de la santé
• Enseignement
Pratique infirmière
• Experte clinique
• Utilise des outils reconnus
Organisation • Soulever les enjeux
• Amélioration de la pratique
(Havrevold et al. 2018, Morh et al 2018, Marks, 2011)
Image repérée: https://www.pinterest.
com/pin/522417625514983556/
Patient-Famille
Clinique: évaluation spécialisée
Implication des proches
Éducation à la famille
Élaboration plan
individualisé
Détection, prévention et gestion des syndromes gériatriques
Demander
professionnels
Pratique infirmière
Modèle de rôle
Supporter l’équipe de
soins
Implantation des meilleures pratiques en
gériatrie
Rôle pivot coordination
des soins
Éducation, soutien-conseil
auprès de l’équipe de soins
(Neveu et al. 2013; Conley et al 2011, MSSS, 2011; Marks 2011)
Organisation
AAPA
Garantit accessibilité aux soins et
services
Soulève les enjeux
Rôle clé personnel en
soins
SOINS DIRECTS
Prévention des syndromes gériatriques
Facteurs précipitants
Suivi de l’évolution clinique
Interventions
Documentation au dossier
Transfert d’information
RÔLE DE L’ÉQUIPE DE SOINS
(MSSS, 2011; Voyer, 2013)
2) COMPRENDRE LE DELIRIUM
Définition:
o Dysfonctionnement cérébral d’installation aiguë ou
subaiguë, habituellement transitoire et réversible (Arcand et al. 2007)
o Manifestations :
1) perturbation de l’état de conscience,
2) diminution de l’attention,
3) troubles perceptuels,
4) rapidité d’installation et fluctuations des symptômes
(APA,2013; Voyer, 2013; Inouye et al. 1990)
ÉPIDÉMIOLOGIE DU DELIRIUM
10 à 30 % des PA
arrivent à l’urgence en
delirium
Post chirurgie: ad 74 %
Soins intensifs ad 87 %
10-30 % delirium
pendant
l’hospitalisation
médecine
(Voyer- 2013; MSSS-2011, APA-2013)
FORMES DE DELIRIUM
o HYPERACTIF: agitation, hypervigilance,
errance, nervosité…
o HYPOACTIF: somnolence, léthargie….
o MIXTE
(Inouye, 1990; MSSS, 2011)
FACTEURS PRÉDISPOSANTS
o Maladies concomitantes (TNC, diabete, MPOC..)
o Abus d’alcool-drogues
o Déshydratation et dénutrition
o Atteinte sensorielle
o Delirium antérieur
o Âge avancé
o Perte d’autonomie
o Polypharmacie
(MSSS, 2011)
FACTEURS PRÉCIPITANTS
o Contention
o Ajout de 3 médicaments ou plus
o Gestion des cathéters
o Douleur
o Syndrome d’ immobilisation
o Changement de chambre
o Dénutrition-déshydratation
(Voyer, 2013 ; MSSS, 2011)
FACTEURS PRÉCIPITANTS
o Privation de sommeil
o Constipation
o Absence des repères
o Sevrage: médicaments, alcool et tabac
o Infection
o Perturbation métabolique
o AVC
o Chirurgie
(Voyer,2013; MSSS,2011)
DIAGNOSTIC DU DELIRIUM DSM 5
1) Perturbation de l’attention et de la conscience
2) Installation rapide et fluctuation des symptômes dans la
journée
3) Ajout d’une autre perturbation cognitive
4) Les perturbations nommées ne s’expliquent pas par un
TNC ou un coma
5) Lien physiologique direct entre le tableau et un
phénomène causal
(APA, 2013)
PRONOSTIC
Les symptômes
peuvent persister
jusqu’à 12 mois après
Mauvais pronostic
15% à 30% décès
62,5% hébergement
( Voyer,2013; MSSS,2011; APA,2013)
3) PRÉSENTER LA DÉMARCHE D’ ÉVALUATION, LES
OUTILS ET LES INTERVENTIONS APPROPRIÉS
Évaluation spécialisée:
SOAPIER : Subjectif, Objectif, Analyse, Plan
d’intervention, Évaluation- Réévaluation (Neveu et al. 2009)
Subjectif
ce que la personne ou famille nous dit..
OBJECTIF: Raison d’hospitalisation et consultation
Environnement psychosocial
Facteurs prédisposants: antécédents, profil des
médicaments, autonomie antérieure..
Facteurs précipitants: signes vitaux, laboratoires,
environnement, comparatif des médicaments , mdx PRN ,
glycémies capillaires, douleur…
Examen physique
SIGNES AINÉES
o Autonomie fonctionnelle: mobilité, habillage,
alimentation, élimination
o Intégrité de la peau
o Nutrition: dénutrition, perte de poids,
déshydratation
o Élimination: constipation, globe vésical…
o État cognitif: état de conscience, orientation,
attention, mémoire, discours, comportement,
jugement, autocritique
o Sommeil: altération cycle-éveil sommeil
(Lafrenière et al. 2007)
CAM (CONFUSION ASSESMENT METHOD) (INOUYE 1990, 2001, 2006)
4 critères
1. Début soudain et fluctuation des symptômes
2. Diminution de l’attention
3. Désorganisation de la pensée
4. Altération de l’état de conscience
OUTIL DE DÉPISTAGE
Sensibilité 94%
Spécificité 95%
Si critères 1-2 et 3 ou 4 CAM +
PRÉSENTER LES INTERVENTIONS APPROPRIÉES
(MSSS, 2011 pg 44)
INTERVENTIONS PRÉVENTIVES SYSTÉMATIQUES
AINÉES
Autonomie
•Fournir aide technique si nécessaire
•Repas au fauteuil
•Favoriser la mobilisation
•Éviter contention
•Limiter les cathéters
• Adapter l’environnement
Intégrité de la peau
•Mobilisation aux 2 heures au lit
•Adapter la surface si nécessaire
•Éviter port culotte d’incontinence
Nutrition
•Port des prothèses dentaires
•Fournir assistance ou stimulation si nécessaire
•Adapter texture et consistance
•S’assurer hygiène buccale
•Menu adapté aux besoins physiologiques
•Pot d'eau à la portée
Élimination
•Surveiller et traiter la constipation
•Horaire mictionnel si nécessaire
•Éviter la bassine au lit
•Éviter la culotte d’incontinence
•Évaluer pertinence de la sonde urinaire
•Adapter la salle de bain au besoin
État cognitif
•Port des prothèses
•Repères visuels: calendrier, horloge, fenêtres, photos
•Orienter dans les 3 sphères régulièrement
•Se présenter et expliquer nos interventions
•Utiliser un langage simple et adapté
•Favoriser la présence des proches
•Attention particulière aux stimuli
•Changement de chambre et de personnel
Sommeil
•Favoriser cycle éveil-sommeil
•Éviter perturber le sommeil ex: signes vitaux, tournées, changement culottes
•Tamiser les lumières et bruit au poste
•Éviter les somnifères
• Impliquer les proches
INTERVENTIONS SPÉCIFIQUES
Réévaluer les interventions précédentes
Si delirium confirmé: bilan d’investigation, recherche de
cause
Prise en charge interdisciplinaire
Intensifier les mesures
préventives
INTERVENTION SPÉCIALISÉES
Impliquer équipe
spécialisée
Plan individualisé
Suivi régulier de l’évolution
Adapter le plan selon évolution
Maintenir les mesures
préventives
4) PRÉSENTATION D’UN CAS CLINIQUE
Image repérée :https://fr.freepik.com/
DEMANDE DE CONSULTATION
<<Femme 88 ans. Chute accidentelle.
Fx hanche. ECM, MEC ok. Vit résidence RNI.
Réadaptation?>>
Requérant: orthopédie
32
SOAPIER
o Subjectif
o Objectif
o Analyse
o Planification
o Interventions
o Évaluation-Réévaluation
33
SOURCES D’INFORMATIONS
Patiente
Dossier
Famille/proches
Équipe de soins
Professionnels
Milieu de vie
SMAF
34
SOAPIER: SUBJECTIF
o Veut qu’on l’a laisse tranquille par
moments.
o Soeur très inquiète de l’état de sa soeur.
35
SOAPIER: OBJECTIF HISTOIRE SOCIALE
o Habite RNI x 2015
o Célibataire, pas d’enfant
o 5 frères et sœurs
o Principale aidante est sa sœur Véronic
o 3 ans de scolarité, jamais travaillé
SOAPIER: OBJECTIF
QUELS SONT LES SIGNES AINÉES HABITUELS
CHEZ CETTE PATIENTE?
Autonomie AVQ et
mobilité
• Autonome transferts et déplacements avec marchette
• 1 bain/semaine et aide toilette partielle
• Aide légère habillage
• 4 chutes dans les 2 dernières années
Intégrité de la peau
• Pas de particularité
37
SOAPIER: OBJECTIF
Nutrition et hydratation
• 3 repas salle à manger
• Peu appétit de longue date
• Poids stable
• Connue pour malnutrition sévère en 2014
• Prends 1 bouteille ensure die
Élimination
• Incontinences urinaires
• Pas inc. fécale
38
SOAPIER: OBJECTIF
État cognitif
• Folstein 17/30 en 2014
• Dx TNC mixte 2014 lors séjour UCDG
• Peu éléments rapportés par soeur et résidence a/n cognitif
Sommeil
• Bon sommeil nuit
• Sieste occasionelle
39
SOAPIER: OBJECTIF FACTEURS PRÉDISPOSANTS
o Âge avancé
o Dénutrition (sarcopénie, peu d’appétit)
o Épilepsie cicatricielle X âge de 8 ans
o Retard mental
o Anxiété
o TNC mixte (vasculaire et alzheimer)
o NSTEMI
o Delirium lors hospitalisation en 2014 pour urosepsis
o Médication, dépendance aux benzodiazépines
o Profil iso-smaf 8 (incapacité fonctionnelle connue)
40
SOAPIER: OBJECTIF FACTEURS PRÉCIPITANTS
o Ajout narcotiques
o Douleur
o Diminution de la mobilité
o Constipation
o NPO
o Hospitalisation
o Opération enclouage centromédullaire fémur gauche
o Laboratoires
41
SOAPIER: OBJECTIF
o SV stables
o Examen physique:
• Abdomen souple à la palpation, pas globe
vésical, péristaltisme intestinal s/p
• Auscultation pulmonaire: s/p
• Inspection de la peau: plaies chirurgicales
sans signe d’infection, peau intacte
42
SOAPIER: OBJECTIF
QUELS SONT LES SIGNES AINÉES ACTUELS?
Autonomie AVQ et moblilité
•MEC MIG permise
•Mobilisée avec levier
•Rétropulsion en position assise
•Hygiène aide totale
•Tapis détecteur
•MORSE 60
Intégrité de la peau
•Plaies opératoires MIG
•Échelle de Braden 17
43
SOAPIER: OBJECTIF
Nutrition et hydratation
•Diète goût
•S’alimente et s’hydrate peu
•S’alimente seule
•Poids 43 kg, IMC 17,1
Élimination
•Sonde urinaire cessée ce jour
•Pas de selle X 2 jours
44
SOAPIER: OBJECTIF
État cognitif
•Peu volubile
•Agitation motrice /diminution attention
•Pas à son état cognitif de base selon soeur
•CAM + (Confusion Assessment Method)
•Collabore peu
Sommeil
•Soeur a passé 1ière nuit avec elle car agitée
•Plus calme les autres nuits
45
SOAPIER : ANALYSE
o Quelles sont les écarts entre les signes
vitaux AINÉES habituels et actuels chez
cette patiente?
o Quels sont les éléments préoccupants des
signes vitaux AINÉES de chez patiente?
46
SOAPIER : ANALYSE
1. Delirium
2. Douleur
3. Risque rétention urinaire
4. Constipation
5. Perturbation de l’état
nutritionnel
6. Risque de chute
7. Perte d’autonomie
aigue
Image: https://fr.freepik.com/
SOAPIER: PLANIFICATION
o Quel est le plan de soins pour cette
patiente?
Image: ttps://fr.freepik.com/
SOAPIER: PLANIFICATION
Réorienter lors des interventions
Consignes simples et les répéter
Enseignement à la soeur sur le delirium
Toutes les interventions qui suivent
1.Delirium
49
SOAPIER: PLANIFICATION
50
Acétaminophène PRN changé pour régulier
Application glace
Modifications doses de dilaudid
Échelle comportemen-
tale
2.Douleur Tenter miction sur chaise aisance
Bladder scan post miction
3. Risque de
rétention urinaire
1.Delirium
SOAPIER: PLANIFICATION
Faire boire 2-3 verres d’eau entre les repas
Donner laxatif régulier et surveiller si selle
Soeur impliquée pour favoriser l’hydratation
4. Constipation Favoriser les
apports lors des repas avec ajout ensure comme à la maison
Repas au fauteuil
Demande consultation nutritionniste
5. Perturbation
de l’état nutritionnel
51
1.Delirium
SOAPIER: PLANIFICATION
Tapis détecteur de mouvement à conserver pour le moment
Favoriser présence de la soeur
6. Risque de chute
Plan de mobilité en collaboration avec physiothérapeute
Fauteuil q repas
7. Perte autonomie
aigüe
52
1.Delirium
SOAPIER: INTERVENTIONS
o Ajustement du PTI en collaboration avec l’infirmière
o Enseignement à la sœur sur le delirium + favoriser son implication
o Consultation en nutrition demandée
o Glace tentée pour soulager douleur : augmentait l’agitation
o Suggérer au médecin ajout d’ensure et ajustement analgésie
53
SOAPIER : ÉVALUATION ET RÉÉVALUATION LE LENDEMAIN DE L’ÉVALUATION INITIALE
•Mobilisations avec marchette + 2 pers.
•Douleur mieux contrôlée: calmants réguliers
Autonomie AVQ et mobilité
•Plaies chirurgicales pas de signe d’infection
•Pas de lésion de pression Intégrité de la peau
•Appétit variable, en attente nutritionniste
•Ensure avec stimulation
Nutrition et hydratation
54
•Pas de selle x 3 jours
•Pas de rétention urinaire Élimination
•Orientée dans le lieu, phrases plus complètes
•Pas agitation psychomotrice État cognitif
•Calme nuit passée Sommeil
SOAPIER : ÉVALUATION ET RÉÉVALUATION 3 JOURS APRÈS L’ÉVALUATION INITIALE
•Mobilisations et gestion de la douleur idem Autonomie AVQ et
mobilité
•Pas de changement Intégrité de la peau
•Suivi par la nutritionniste pour optimiser les apports
Nutrition et hydratation
55
•Selles post lavement fleet Élimination
•État de base cognitif selon soeur État cognitif
•Dort bien la nuit Sommeil
5) DÉMONTER LA CONTRIBUTION DE
L'INFIRMIÈRE DE L’ÉQUIPE DE CONSULTATION EN
GÉRIATRIE
o Analyse des dossiers (Hôtel Dieu)
o Période : semaine du 15 et du 22 juillet 2019
o Nombre des consultations: 32
PROFIL CLIENTÈLE
Sexe
Femme 66%
Homme 34%
Âge
< 75 ans = 37, 5 %
> 75 ans = 62,5 %
Raisons d’hospitalisations
Delirium 15, 6%
Fracture de la hanche 12,5%
Chutes 9,3%
Perte d’autonomie 9,3%
AVC 3%
Infection 6,2%
Sevrage ROH 3%
Autres chirurgies 6,2%
Autres raisons 18, 7%
Autres fractures 15%
Raison de consultation
CONTRIBUTION DE L’ÉQUIPE AU DÉPISTAGE DU
DELIRIUM
Delirium diagnostiqué
par équipe traitante
Delirium diagnostiqué
par ECG
Pas de delirium
31 % 22 % 47%
1 patient diagnostique
delirium mais pas selon
ECG
CAM
N= 32
Delirium Pas en delirium
CAM + 6 2
CAM - 7 8
CAM pas complété
3 ( < 75 ans) 6
RECOMMANDATIONS DE L’INFIRMIÈRE ECG
Autonomie
• Faire marcher (16)
• Repas au fauteuil (4)
• Cesser les cathéters (3)
• Utiliser sac à la cuisse (2)
• Tapis détecteur (2)
• Utiliser fauteuil roulant pour aller à l’extérieur (1)
Intégrité de la peau
• Surveiller points de pression-plaie (2)
• Mobilisation aux 2 heures au lit (1)
• Adapter la surface (2)
Nutrition
• Favoriser hydratation (10)
• Fournir assistance (1)
• Prendre poids (1)
• Offrir collation (1)
• Offrir supplément nutritionnel (1)
Élimination
• Surveiller et traiter la constipation (11)
• Horaire mictionnel (1)
• Amener à la sale de bain (1)
• Surveiller rétention urinaire (1)
État cognitif
• Orienter dans les 3 sphères régulièrement(5)
• Repères visuelles: calendrier (1)
• Utiliser un langage simple et adapté (1)
• Favoriser la présence des proches(1)
• Approches individualisés (2)
• Surveiller signes sevrage ROH (1)
• Changement de chambre proche du poste (1)
• Vérifier besoins de base lors d’agitation (1)
• Documenter comportements (2)
Sommeil
• Aucune intervention ajoutée
AUTRES INTERVENTIONS
Acétaminophène régulier (7)
Diminuer dose de narcotique (2)
Application de glace (1)
Calmant avant la mobilisation (1)
Gestion de la douleur
Discontinuer gravol et benadryl (2)
Sevrer desyrel (1)
Pharmaco-
thérapie
Enseignement aux
familles (2)
Demande
consultations
professionnels (16)
6) CONCLUSION
o Impacts positifs des infirmières cliniciennes équipe de
consultation gériatrie: le patient-famille et équipes de
soins
o Démarche d’évaluation structurée et systématique
permet une meilleure prise en charge des personnes
âgées hospitalisées
o Interventions préventives ont des effets bénéfiques
auprès des la clientèle âgée hospitalisée, les équipes de
soins ainsi que le système de santé.
7) PÉRIODE D’ÉCHANGE
MERCI !!!!!
RÉFÉRENCES o American Psychiatric Association (APA),(2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifh Edition,
(DSM-V), Washington D.C..
o Arcand, M. et Hébert, R. (2007). Précis pratique de gériatrie (3e ed). Saint-Hyacinthe : Edisem
o Cole,M., McCusker,J., Bellavance, F., Primeau, F., Bailey, R., Bonnycastle,M., Laplante., J. (2002). Systematic
detection and multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients: a randomized trial. CMAJ
2002;167(7):753-9
o Conley, D. (2011). The gerontological clinical nurse spécialist’s role in prevention, early recognition, and
management of delirium in hospitalized older adults. Urological nursing november-december 2011 volume 31
number 6.
o Havrevold Henni, S.; Kirkevold, M.; Antypas, K.; Foss, C. (2018). The role of advanced geriatric nurses in Norway: a
descriptive exploratoty study. International journal of older people nursing.
o Inouye, S.K., Van Dyck, CH., Alessi, C.A., Balkin, S., Siegal, A.P. et Horwitz, R.I. (1990). Clarifing confusion: the
confusion assesment method. A new method for detection of delirium. Annals of internal medecin vol. 113, nro 12,
15 déc, p. 941-948.
o Inouye , S.K., Foreman, M.D., Mion, L.C., Katz, K.H., et Cooney, LM Jr. (2001). Nurses recognition of delirium and its
symptoms: comparison of nurses and research rating. Archives of Internal Medecin, 161 (20), 2467-2473.
o Inouye S.K. (2006). Delirium in older persons. The New England Journal of Medecin, vol. 354, nro 11, 16 mars
2006, p 1157-1165.
RÉFÉRENCES
o Lacombe, G., Bel Marichal, M.N., Lambert, J., Poulin, V., McCowen, C., Richard, C. et Sabourin-Tremblay, É., (2018)
Diagnostic du délirium, contribution du CAM et des infirmières cliniciennes de consultation en gériatriques au
CIUSSS Estrie-CHUS.
o Lacombe, G., Bel Marichal, M.N., Lambert, J., Poulin, V., McCowen, C., Richard, C. et Sabourin-Tremblay, É., (2019)
Delirium diagnosis, contribution of the geriatric clinical nurse evaluation at the CIUSSS Estrie-CHUS. The journal
off the Alzheimer association . Vol 15, Issue 7, page 1059.
o Lafrenière, S. et Dupras, A. (2007). Cadre de reference du projet OPTIMAH . Les signes vitaux gériatrique .
Montréal: CHUM- Projet OPTIMAH.
o Marks Conley, D. (2011). The gerontological clinical nurse specialist’s role in prevention, early recognition and
management of delirium in hospitalized older adults. Urologic nursing. November- December 2011. Volume 31
Number 6.
o Mohr, L.; Coke, L. (2018). Distinguishing the clinical nurse specialist from other graduate nursing role. Clinical
nurse specialist journal
o Ministère de la Santé et des Services sociaux, Institut universitaire de gériatrie Montréal. Université de Montréal.
Centre de santé et des services sociaux-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke. (2011). Approche adaptée
à la personne âgée en milieu hospitalier. Cadre de référence. Repéré à http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/
fichiers/2010/10-830-03.pdf
RÉFÉRENCES
o Neveu, J; Lacombe, G., Richard, C.,(2009). Programmation clinique équipe de consultation en gériatrie.
Sherbrooke- CHUS
o Neveu, J., Lacombe, G., Richard, C. Mailhot-Bisson, D., Poulin, V., Bel-Marichal, M.N., Goulet, J.(2013)
Programmation clinique de l’équipe de consultation en gériatrie du CHUS: rehaussement du rôle des infirmières
cliniciennes.
o Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. (2018). Champs d’exercice et activités réservées. Repéré à
https://www.oiiq.org/sites/default/files/1389-exercice-infirmier-activites-reservees.pdf.
o Voyer,P.(2013). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie. 2e édition. ERPI. Compétences infirmières.