UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

LAPORAN KASUS UJIANTRAUMA TAJAM TEMBUS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen MataRumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp. M

Disusun Oleh :Dessy Krissyena1320221128

Kepaniteraan Klinik Departemen MataFakultas Kedokteran UPN VETERAN JAKARTARumah Sakit Umum Daerah AmbarawaPeriode 20 Oktober 22 November 2014LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN DEPARTEMEN MATA

Laporan kasus ujian dengan judul :

TRAUMA TAJAM TEMBUS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Dessy Krissyena1320221128

Telah disetujui oleh Pembimbing: Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M ....................... .............................

Mengesahkan:Koordinator Kepaniteraan Departemen Mata

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.MNIP. 19620721 1999010 2 001

LAPORAN UJIAN KASUS

I.1. Identitas PasienNama: Tn. EPAgama: KristenTanggal Lahir: 21 November 1973: Umur: 40 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: SwastaStatus: MenikahTgl Pemeriksaan: Senin, 10 November 2014, Pukul 09.30No. RM: 068655

I.2. Anamnesis Teknik Anamnesis: Autoanamnesis Keluhan UtamaMata kiri tertancap kawat 2 hari yang lalu. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh mata kirinya tertancap kawat sejak 2 hari yang lalu. Pandangan kabur dan kemeng pada mata kiri. Mata merah (-), mata kotor (-), sakit kepala (-), berair (-), mata perdarahan (-). Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak mengetahui menderita DM dan hipertensi, riwayat operasi mata (-) dan penyakit mata sebelumnya (-). Riwayat AlergiDisangkal Riwayat Penggunaan ObatUntuk keluhan mata sekarang diobati dengan obat tetes mata Insto dan tidak sedang meminum obat-obatan rutin. Riwayat Penyakit dalam KeluargaTidak ada dari keluarga pasien yang memiliki sakit keturunan seperti DM dan Hipertensi.

I.3. Pemeriksaan FisikKesadaran: Compos MentisKeadaan Umum: Sakit ringanTanda Vital: TD : 110/70 mmHgStatus OftalmologiI.3.1. InspeksiNoPemeriksaanODOS

1Visus6/70.5/60

2Pergerakan bola mataGerakan bola mata bebas di segala arahGerakan bola mata bebas di segala arah

3SuperciliaNormalNormal

4CiliaTrikiasis (-)Trikiasis (-)

5Palpebra SuperiorHiperemis (-), edeme (-), ektropion (-), entropion (-), ptosis (-)Hiperemis (-), edeme (-), ektropion (-), entropion (-), ptosis (-)

6Palpebra InferiorHiperemis (-), edeme (-), ektropion (-), entropion (-), ptosis (-)Hiperemis (-), edeme (-), ektropion (-), entropion (-), ptosis (-)

7Kojungtiva :-Injeksi Konjuntiva-Injeksi siliar-Pertumbuhan fibrovaskular(-)(-)(-)(-)(-)(-)

8Aparatus LakrimalisSumbatan (-)Sumbatan (-)

9Kornea :-Kejernihan-Infiltrat-SikatrikJernih

(-)

(-)Jernih

(-)

(+)

10Camera Okuli AnteriorJernih, kedalaman cukup, hifema (-) Jernih, kedalaman cukup, hifema (-)

11IrisReguler, Coklat, Kripte (+), Sinekia (-)Reguler, Coklat, Kripte (+), Sinekia posterior (+)

12PupilBulat, 3mm, RC (+)Bulat, 3mm, RC (+)

13LensaJernihKeruh seluruh lensa, Iris Shadow (-)

I.3.2. TonometriOD: 8/5.5OS: 7/5.5

OD OSPort d` entree

I.4. ResumeNy. EP, 40 tahun. Pasien mengeluh mata kirinya tertancap kawat sejak 2 hari yang lalu. Pandangan kabur dan kemeng pada mata kiri. Mata merah (-), mata kotor (-), sakit kepala (-), berair (-), mata perdarahan (-).Hasil pemeriksaan :PemeriksaanOculi DextraOculi Sinistra

Visus6/70.5/60

Kornea :-Kejernihan-Infiltrat-SikatrikJernih

(-)

(-)Jernih

(-)

(+)

IrisReguler, Coklat, Kripte (+), Sinekia (-)Reguler, Coklat, Kripte (+), Sinekia posterior (+)

LensaJernihKeruh seluruh lensa, Iris Shadow (-)

I.5. DiagnosisTrauma tajam tembus oculi sinistra dengan komplikasi katarakI.6. Usulan PemeriksaanRontgen OrbitaI.7. Penatalaksanaana) Ciprofloxacin 2x500 mgb) Lameson 2x8mgc) Elefit 6x1tetesd) Tobroson 6x1tetesEdukasia) Akibat lukanya, pasien mengalami komplikasi yaitu katarak. b) Rencana penatalaksanaan (operasi) dan prognosisc) Memberi obat tetes sesuai petunjuk dokterd) Kontrol 1 mingguI.8. Prognosisa) Quo ad vitam: bonamb) Quo ad sanationam: bonamc) Quo ad functionam: dubiad) Quo ad cosmeticam: bonam