Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas KedokteranUniversitas Tadulako

LAPORAN KASUS APRIL 2014 SKIZOFRENIA PARANOID

Nama : Dewi Purnama sariNo. Stambuk : G 501 09 017Pembimbing : dr. Andi Soraya, SpKj

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKORUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUTAPURAPALU2014

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. ARUmur : 36 tahunAlamat : Jl. Kenduri Lrg. II No. 90Agama : IslamSuku : BugisPekerjaan : SwastaPendidikan terakhir : S1Status pernikahan : Sudah Menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik, autoanamnesis pada tanggal 4 April 2014, dan alloanamnesis pada tanggal 4 April 2014 dari Ny. SB, 49 tahun, tante pasien.A. Keluhan UtamaSering ketawa sendiriB. Riwayat Gangguan SekarangPasien dibawah oleh tantenya datang kerumah sakit dengan keluhan sering ketawa-ketawa sendiri. Keluhan dialami 5-6 tahun.Pasien juga sering berjalan keluar rumah tanpa tujuan dan tanpa menggunakan pengalas kaki sampai 10 hari baru kembali kerumah. Selain itu pasien juga mengalami susah tidur. Biasanya pasien tidur pada sore hari dan bangun pada malam hari (sekitar jam 21.00) dan setelah itu pasien sudah tidak bisa tidur kembali sampai pagi. Saat pasien tidak bisa tidur biasanya pasien gelisah dan kesana kemari dalam rumah selain itu pasien juga biasa ketawa sendiri. Menurut pasien , pasien sering mendengarkan suara-suara yang menceritakan cerita-cerita kepada dirinya sehingga pasien ketawa. Suara-suara tersebut hampir setiap hari pasien dengarkan. Terkadang pasien juga melihat bayangan-bayangan namun bayangan-bayangan yang pasien lihat muncul kadang-kadang. Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda sebanyak 3 kali. Lama perawatan dan pengobatan terakhir tidak diketahui oleh tante pasien.Pasien sebeumnya tinggal di Samarinda dan baru 10 hari di Palu. Pasien dibawa oleh tantenya karna menurut pasien keluarganya akan meracuni dirinya ketika akan diberi makan atau minum.Selain itu, Pasien juga mengeluhkan sakit kepala secara keseluruhan sejak 1 minggu. Sakit kepala yang dirasakan seperti geger otak dan terjadi secara tiba-tiba. Pasien juga mengalami pusing. Pusing yang dirasakan seperti berputar.Pasien pernah jatuh dari motor sekitar bebrapa tahun yang lalu. Pasien jatuh kedalam tambak milinya. Setelah jatuh tidak terjadi penurunan kesadaran namun pasien sempat mengalami munta-muntah sehari kemudian setelah jatuh. Sebelum sakit pasien merupakan orang yang pendiam, dan bekerja mengelolah tambak miliknya sendiri. Dulunya pasien merupakan orang berada namun setelah ayahnya sakit dan meninggal dunia 10 tahun yang lalu karena stroke keuarga pasien menjadi orang yang kurang mampu karena biaya pengobatan ayahnya semasa sakit yang cukup mahal. Setelah ayahnya meninggal dunia pasien yang menjadi tulang pungung keluarga karena pasien merupakan anak pertama. Namuan pasien juga sering membaca-baca buku tentang keagamaan. Setelah keseringan membaca buku tersebut menurut keluarga pasien, pasien menjadi sering keta-ketawa sendiri dan mendengar suara-suara.

AUTOANAMNESA (4 April 2013)DM : Selamat sore pak.P : sore dok.DM : Perkenalkan nama saya dokter muda dewi yang kemarin bertemu di poli, Nama bapak siapa?P : AR dok.DM : AR umurnya berapa?P : 36 tahun mungkin dok.DM : Tanggal lahirnya masih ingat?P : Samarinda, 26 maret 1976.DM: AR sudah menikah?P: Sudah dokDM : Apa yang AR rasakan sekarang ?P : Sakit kepala dok, pusing juga mungkin dokDM : Sakit kepalanya diman?P : (memegang kepalanya dan belakang lehernya)DM : Sakit kepala yang dirasakan seperti apa?tertekan atau ditusuk-tusuk?P : yah seperti geger otak begituDM : sudah berapa lama AR rasakan seperti itu?P : 1 minggu mungkinDM : klo pusingnya bagaimana dirasa?P : berputar-putar dokDM : mulai kapan sering merasakan pusing-pusing?P : 1 minggu mungkin dokDM : katanya AR sering ketawa-ketawa sendiri?apa yang AR ketawakan biasanya?P : cerita-cerita lucuDM : cerita lucu tentang apa?P : cerita-cerita masa laluDM : yang didengarkan hanya suara atau ada orangnya yang AR lihat bercerita?P : biasa Cuma suara-suara mungkin, Biasa juga ada orangDM : orang yang AR lihat itu seperti apa?P : kadang warna putih, kadang warna hitam seperti foto begituDM : sering muncul orang itu?P : kadang-kadang dok,DM : klo suara-suara yang bercerita?P : sering dok,DM: AR katanya suka jalan-jalan keluar rumah, biasa pergi kemana?P: jalan-jalan saja dok,DM: ohh iya, AR katanya malas makan, kenapa malas makan?P: Malas saja mungkin dok,DM: Iya, malas kenapa?pasti ada penyebabnya sampai malas makan?P: taku saya dok, nanti akan diracuniDM: siapa yang mau racuni AR?P: yah orang mungkinDM : AR tahu dikota mana, AR berada sekarang?P : Palu mungkinDM : sudah berapa lama AR di palu?P : 1 minggu mungkinDM : AR tahu kemarin dibawah kemana?P: Rumah sakit mungkinDM : AR tahu kenapa dibawah ke RS?P : (diam)DM : Katanya AR tidak suka dibawah ke RS ya?kenapa?P : tidak suka dok,DM : kenapa?P : tidak suka diliat-liat orang sama ditanya-tanyaDM : berarti AR sekarang tidak suka dokter tanta-tanya?P : kalau dokter boleh.DM : kenap tidak suka ditanya-tanya orang?P : tidak suka dok,DM : AR waktu disamarinda pernah dirawat di RS?P : pernah dokDM : berapa kali?P : 3 kali mungkinDM : siapa yang bawa AR ke RS?P : ibu dok,DM : knp dibawah ke RS?P: (Diam)DM: Rumah sakit apa AR dibawah?P: Atma Husada MahakamDM: (tidak jelas mendengar perkataan pasien), biasa AR tuliskan dikertas?P: (mengambil kertas dan polpen, lalu menulis ATMA HUSADA MAHAKAM)DM: AR lalu sekolah?P: Sekolah dok,DM: SD nya dimana?P: Samarinda dok,DM: Nama sekolahnya?P: (diam)DM: Kalau SMPnya?P: SMP 7 Samarinda mungkin dokDM: Kalau SMA nya dimana?P: SMA 5 samarinda dokDM: Kuliahnya dimana?P: Universitas Mulawarman, tahuna 1998DM: AR tahu siapa presiden RI sekarang?P: SBYDM: kalau presiden pertama?P: soekarnoDM: kedua?P: Soharto mungkinDM: Klo 4x 5 berapa?P: 20 mungkinDM : Berapa 100-7?P : 93.DM : Terus berapa 93-7?P : 86 mungkinDM : Kalau 86-7?P : 79.DM : Coba kita ulang angka yang saya sebut...7,3,4,8,2P : 7,3,4,8,2DM: AR tahu hari apa ini?P: Hari kamis mungkin,, ehh, hari jumatDM: tahun berapa sekarang?P: 2014 mungkinDM: sekarang tanggal berapa?P: tidak tahu dok, soalnya tidak lihat tanggalDM: Sekarang itu tanggal 04 april 2014DM : AR siapa nama istrinya?P: Winarti dok,DM: sudah punya anak?P: Sudah dokDM: siap namanya?P: Ratu dok,DM: Berapa umurnya?P: 3 tahun mungkinDM: tanggal berapa sekarang?P: 2014 DM : AR tau artinya panjang tangan?P : Suka mencuri dok.DM : AR klo seumpanya, AR ketemu surat dijalan trus suratnya itu ada alamat yang akan dituju, apa yang akan AR dilakukan?P : yah, saya bawa saja ketukang pos.DM: Apa cita-cita atau tujuan hidupnya AR?P: tidak ada dok,DM: kenapa tidak ada?P: untuk apa punya tujuan hidup dok, kalau tidak tercapai pasti kita akan cari tujuan hidup yang lain lagiDM : Oke AR. Terima kasih atas waktunya.P : Sama-sama dok

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya Pasien pertama dirawat di RSJ Atma Husada Mahakam Samarindah sebanyak 3x dengan keluhan sering ketawa sendiri dan berjalan tanpa tujuan. Namun lamanya pasien di rawat dan kapan perawatan terkahir tidak diketahui.2. Riwayat Penyakit Dahulutidak ada riwayat penyakit dahulu.3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifKeluarga menceritakan sebelum sakit pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, merokok dan obat terlarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalTidak diketahui.2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)Tidak diketahui3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 4-11 tahun)Keluarga menceritakan pasien saat masa kanak pertengahan dalam batas normal. Pasien sekolah dan sering bermain dengan teman-temannya, pasien merupakan anak yang penurut terhadap kedua orang tuanya, serta pendiam dan sabar.4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien melanjutkan sekolahnya dan membantu orang tuanya dirumah. Paisen juga lulus sarjana kehutanan.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien Bersekolah di SD SamarindaSMP 7 SamarindaSMA 5 SamarindaKuliah di Universitas Mulawarman Jurusan Politeknik

b. Riwayat PekerjaanPasien bekerja mengelolah tambak dan toko miliknya sendiri c. Riwayat PernikahanPasien menikah pada tanggal 18 februari dengan seorang perempuan yang bernama Winarti dan mempunyai 1 orang anak yang bernama Ratu. Pasien sayang terhadap keuarganya. d. Riwayat KeluargaKeluarga menceritakan pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien tinggal bersama ibu beserta anak dan istrinya. Pasien merupakan anak yang sangat penurut dan sayang orang tua. e. Riwayat Kehidupan SosialPasien dapat bergaul dengan baik dengan orang sekitarnya. f. Riwayat AgamaPasien beragama Islam dan cukup taat menjalankan ibadah.g. Impian, fantasi dan nilai-nilaiPasien tidak memiliki impian dan cita-cita yang ingin dicapai

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi umum: 1. Penampilan: Tampak sesuai umur, rambut berwarna hitam, berjenggot, kulit sawo matang. 2. Kesadaran: berubah 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:Pasien terlihat hipoaktif4. Pembicaraan :Pasien berbicara spontan, volume suara kecil, intonasi suara biasa, artikulasi jelas5. Sikap terhadap pemeriksa: sedikit kooperatif B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatiana. Mood: pasien merasa sakit kepala2. Afek: datar3.Empati: Tidak dapat dirabarasakanC. Fungsi Intelektual (kognitif)1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai2. Daya Konsentrasi: baik3. Orientasi : Baik4. Daya Ingat:a. Jangka Segera: Baikb. Jangka pendek: Baikc. Jangka sedang : Baikd. Jangka panjang : Baik5. Pikiran Abstrak: baik6. Bakat Kreatif: Tidak ada7. Kemampuan Menolong diri sendiri: baik

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: (+) (berupa halusinasi visua dan auditorik)2. Ilusi: (-)3. Depersonalisasi: (-)4. Derealisasi: (-)

E. Proses Berfikir1. Arus Pikirana. Produktivitas: miskin ide pikirb. Kontiniuitas: Koherenc. Hendaya berbahasa: (-)2. Isi pikirana. Preokupasi : (-)b. Gangguan isi pikiran : Waham (+)F. Pengendalian impuls: BaikG. Daya Nilai1. Normo Sosial: Terganggu 2. Uji Daya Nilai: BaikH. Tilikan (Insight): 4I. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat Dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status internus Kesan : Tampak sehatTD: 130/80 mmHgKesadaran : KomposmentisNadi: 100 x/menitGizi : BaikRespirasi: 18 x/menitSuhu: 36,10 CB. Pemeriksaan FisikKepala: Normochepal Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Ptosis Palpebra (-/+)Leher: Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-/-) Pembesaran Kelenjar Tiroid(-/-)ThoraksParu-Paru: I: Simetris bilatera, Eflurosensi (-), Massa (-), Retraksi (-) P: Nyeri Tekan (-), Krepitasi (-) P: Sonor di kedua paru A: Bunyi pernafasan vesikular, Rhonki (-/-), Whezing (-/-)Jantung: I: Ictus cordis tidak tampak P: Ictus kordis teraba pada SIC V midclavicula sinistra P: Pekak, Batas Jantung: Atas: Parasternal sinistra SIC2 Kanan: Parasternal dextra SIC4 Kiri: Midclavicula sinistra SIC5A: Bunyi jantung I/II Reguler, Bunyi tambahan (-)Abdomen: I: Tampak datar A: Peristaltik usus (+)/ Kesan normal P: Tympani P: Nyeri tekan (-), Organomegali (-)

C. Pemeriksaan Neurologis- GCS : E4M6V5-Rangsang menings : kaku kuduk (-), kernigs sign (-)/(-)-Nervus cranialis : pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya langsung (+)/(+), refleks cahaya tak langsung (+)/(TDP).-Nervus cranialis lainnya : Parese N.III Sinistra-Sensibilitas : dalam batas normal-Motorik: dalam batas normal-SSO : dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien Laki-laki dibawah oleh tantenya dengan keluhan sering ketawa sendiri dan berjalan tanpa tujuan sejak 5-6 tahun yang lalu. Pasien sering mendengar adanya suara-suara yang menceritakan cerita kepada dirinya sehingga pasien tertawa terkadang pasien juga melihat bayangan-bayangan. Selain itu, pasien juga mengalami sulit tidur, sakit kepala dan pusing seperti berputar. Sebeumnya pasien pernah dirawat sebanyak 3x di RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda.Pasien dulunya adalah keluarga yang berada namun setelah ayah pasien meninggal keluarga pasien menjadi terpuruk.dan pasien menjadi tulang punggung keluarga. Pasien juga merasa apabila diberi makan atau minum oleh kelurganya bahwa ia akan di RacuniPemeriksaan status mental : Halusinasi (+), Waham (+) Gangguan Proses pikir (+).

VI.EVALUASI MULTIAKSIAL a. Axis I: Skizofrenia Paranoidb. Axis II: Ciri kepribadian yang tidak khasc. Axis III: Tidak ditemukan penyakit organik. d. Axis IV: Pasien mengalami masalah ekonomi dan pekerjaan e. Axis V : Pemeriksaan fungsi global yaitu 70-61. VII. DAFTAR PROBLEM Sosial : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, dan pekerjaan sehingga diperlukan sosioterapi Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi di duga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan psikofarmakologi. Psikologik : Tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita

VIII. PrognosisFakttor yang memperingan Sudah menikah Tamatan Strata 1 Tipe Skizofrenia paranoid Dukungan keluarga Usia diatas 30 tahunFaktor yang memperberat Relaps Putus obat Menarik diriPrognosis : Dubia ad Bonam

IX. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKASkizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering. Biasanya pasien skizofrenia mengalami gangguan pikir, presepsi, mood dan perilaku. Banyak pasien skizofrenia mengalami delusi/waham, halusinasi dan kesalahan interpretasi terhadap kenyataan. Kesadaran Jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, meskipun kemunduran kognitif dapat terjadi kemudian selang beberapa tahun durasi gangguan. Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa skisofrenia terdapat ketentuan sebagai berikut: Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):1.Thought echo= isi pikiran dirinya sendiri yang bergema dan berulang dalam kepalanya dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda.Thought insertion or withdrawal= isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal)Thought broadcasting= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain mengetahuinya.2.Delution of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu kekuatan dari luar.Delution of influence= waham tentang dirinya dipengaruhi oleh sesuatu kekuatan dari luar.Delution of perception= pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.Delution of passivity= waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap kekuatan dari luar.3.Halusinasi auditorik:-Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus tentang perilaku pasien.-Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri-Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.4.Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:1.Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hati selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.2.Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.3.Perilaku katatonik.4.Gejala-gejala negatif seperti apatis, bicara yang jarang dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar yang biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial.Gejala harus berlangsung minimal 1 bulan.Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.Pada pasien ini berdasarkan gejala-gejala diatas ditemukan adanya gejala berupa halusinasi auditorik dan visual serta adanya waham yang membuat pasien mengganggap bahwa dirinya akan di racuni oleh orang lain. Gejala tersebut terjadi lebih dari 1 bulan sehingga dapat didiagnosis sebagai skizofrenia.Sedangkan untuk mendiagnosisSkizofrenia paranoid menurut PPDGJ IIIyaituharusmemenuhi kriteria umum diagnosisSkizofrenia.Dansebagai tambahan: Halusinasi dan / atau waham harus menonjola. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit,mendengung, atau bunyi tawa.b. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain lain perasaan tubuh,halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjolc. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan ( delusion of control ) dipengaruhi ( delusion of influence ) atau passivity dan keyakinan dikejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.Pada pasien ini ditemukan adanya Halusinasi Auditorik dan waham yang menonjol sehingga diagnosis diarahkan padaskizofrenia paranoid X. RENCANA TERAPI 1. Terapi farmakologisAntipsikotik: Risperidon 3 mg2x1

2. Terapi Psikososial Terapi suportif Terapi perilaku Terapi keluarga

13