MANAJEMEN ANESTESI PADA OPERASI PASIEN ATRESIA ESOFAGUS POST ESOFAGOSTOMI DAN GASTROSTOMI YANG AKAN DILAKUKAN TRANSPOSISI COLON DENGAN PENDEKATAN STERNOTOMY DAN GASTRIC PULL UPIdentitas Pasien

Nama : By fUmur : 2 ThBerat badan : 16 kgDiagnosis : Atresia esophagus post esofagostomi dan gastostomiOperasi : Transposisi colon Pendekatan Sternotomi dan gastric pull upTanggal Operasi : 20-4-2014

Evaluasi Pre Anestesi

(19-04-2014 , pkl 18.00 WIB)

Anamnesis

Riwayat kelahiran : Pasien lahir sc ai gemeli ,premature 33 minngu, langsung menangis setelah lahir, Berat badan lahir 1100 gram. Riwayat biru, kuning , kejang , batuk dan asma disangkal. Riwayat alergi : disangkal.

Pasien didiagnosa atresia esophagus 3 hari setelah lahir karena pasien muntah setiap diberikan susu, pasien telah dilakukan operasi gastrostomi usia 5 hari di RSCM, dan dirawat di perinatologi selama 2 bulanPemeriksaan FisikStatus Generalis :

KU: anak aktif, HR :120-130x/mnt, RR :28-30x/mnt, suhu : afebris C, SpO2 : 93-98% Kepala : tidak ada deformitas, Ubun-ubun besar datar

Mata : tidak anemik, tidak ikterik.

Cor : S1-S2 intensitas normal, reguler, murmur (-)

pulmo : retraksi (-) Suara tambahan rh +/+Abdomen : bising usus +, kembung-, anus +

Extremitas : edema -/-, akral hangat, CRT < 2 detik

Laboratorium (17/4/14)DPL : 12,3/37,4/13610/578000PT/APTT :0,9x/ 1xNa/K/Cl : 144/ 4,26/ 105GDS : 112X ray : pneumoniaEchocardiografi(28/4/14) : tidak ada kelainan katupKesimpulan : ASA 2 pneumoniaInstruksi pra bedah :

Surat izin anestesi

Puasa Mohon dilkukan echocardiografi (saat preop visite belum dilakukan echocardiografi)

Sedia darah sesuai dg TS bedah Post op PICURencana Anestesi :

Anestesi umum dengan intubasi oral sleep non apneau dan pemasangan akses sentral serta pemasangan catheter epiduralMonitoring : saturasi, EKG, tekanan darah, ETCO2, prekordial stetoskop,urin kateter, temperatur kulit.

Intraoperatif :

Pukul 08.30 pasien dipremedikasi dengan midazolam 0,5mg + Ketamin 8 mg masuk ke dalam kamar operasi sudah terpasang infuse pada tangan kiri no 22 G lancar Kemudian dipasang alat monitor saturasi,EKG, TD hemodinamik, Nadi 120/mnt, TD 104/62 mmHg, RR : 28x/mnt, saturasi 97 %.

Pasien diposisikan head up, dilakukan induksi dengan sevofluran 8 % volume dalam O2 4 L/m tanpa memberikan tekanan positif danDiberikan fentanyl 25 ug. Setelah menunggu kurang lebih 2 menit, pasien diintubasi dengan ETT 4 kingking uncuff dan difiksasi pada level 9 cm. Kemudian diberikan muscle relaksan atracurium 5mgSetelah pasien terintubasi maka dilakukan pemasangan akses cvc di vena femoralis kiri, serta dengan pemasangan catheter epidural dengan insersi di L1-2Maintenance dengan sevofluran 2 %volume dan contiunous epidural ropivacaine 0,375% dengan kecepatan 3 cc/jam.

dengan FiO2 : 40 % total flow 2 Tv 100cc rr 20xDurasi operasi 11 jam 30 menitCairan masuk : kristaloid : 400 cc koloid 50cc prc : 200ccPerdarahan : 250 cc, EBV :880 cc, ABL : 186 cc.Urin output : 2cc/kgbb/jamPada akhir operasi pasien tetap terintubasi dan dibawa ke PICU dengan kondisi Hemodinamik : TD 96/50 mmHg, N : 130x/mnt, RR : baging manual 28-30x/mntPasca operatif :

Analgetik continuous epidural ropivacaine 0,1875% 3 cc / jam

Perawatan PICU hari 1 :

B1 : PSIMV Pc 12 f 20 peep 5 fiO2 35 % ( vt : 100-200 f 22-24 sat 99-100

B2 : HKM T :96/54 HR : 125-130

B3 : on sedasi

B4 : pu + 10 cc/jam kuning jernih

B5 : Bu+ soefl

B6 : ed -/-

DPL : 11,3/35,4/11610/378000

PT/APTT :0,6x/ 1x

Na/K/Cl : 137/ 3,56/ 105

GDS : 127

BGA : 7,38/ 37,8/125,1/27,7/3,8/99%Planing : observasi hemodinamik

Weaning bertahapPerawatan PICU hari 2 :

B1 : Spontan ASB Ps 8 Peep 5 fiO2 35 % ( vt : 100-200 f 22-24 sat 99-100

B2 : HKM T :106/64 HR : 120-130

B3 : 4x6

B4 : pu + 10 cc/jam kuning jernih

B5 : Bu+ soefl

B6 : ed -/-

DPL : 12,3/35,4/12610/478000

Na/K/Cl : 138/ 3,76/ 108Albumin : 3,7

GDS : 134

BGA : 7,37/ 35,8/127,1/25,7/3,1/99%

Planing : observasi hemodinamik

Ekstubasi

Perawatan PICU hari 3 :

B1 : Spontan Nasal kanul 3l/-RR 22-24 x/- Rh-/- wh-/- sat 99-100%

B2 : HKM T :106/64 HR : 110-120

B3 : 4x6

B4 : pu + 12 cc/jam kuning jernih

B5 : Bu+ soefl

B6 : ed -/-

DPL : 12,3/35,4/12610/478000

Na/K/Cl : 135/ 3,56/ 108Albumin : 3,5GDS : 134

BGA : 7,37/ 35,8/127,1/25,7/3,1/99%

Planing : observasi hemodinamik

Pindah ruangan

PEMBAHASAN:Atresia oesofagus dapat merupakan kelainan bawaan yang berhubungan dengan VACTERL (vertebra anomali, anal atresia, cardiac anomali, tracheoesofagheal fistula, eosofageal atresia, renal atau limb anomali). Kelainan ini dapat menimbulkan komplikasi berupa aspirasi yang berasal dari isi lambung atau sekret yang tertimbun pada kantong proksimal oesofagus yang mengalami atresia sehingga dapat menyebabkan aspirasi pneumonia.Embriologi terbentuknya esofagus dan trachea pada minggu ketiga kehamilan, atresia esophagus terjadi karena terputusnya proses proliferasi dari sel endodermal yang terpisah dari forgut membentuk pipa trachea dan esofagus. Berbagai tipe dari atresia esofagus dengan dan tanpa fistel (TEF) adalah:-Tipe A: atresia esofagus tanpa fistel -Tipe B: Atresia esofagus dengan proksimal TEF

-Tipe C: Atresia esofagus dengan distal TEF

-Tipe D : AAtresia esofagus dengan distal TEF dan proksimal TEF

-Tipe E: TEF tanpa atresia esofagus

Terapi pembedahan merupakan terapi definitif untuk atresia esofagus dan TEF, dengan dilakukan perbaikan primer berupa ligasi fistel dan anastomosis secara primer dari esofagus serta dilakukan pemasangan NGT/OGT yang melewati anastomosis. Apabila NGT tercabut maka tidak boleh dilakukan pemasangan kembali karena dapat merusak anastomosis.Penatalaksanaan anestesi:

Persiapan pre operatif:

Mencegah aspirasi pneumonia dengan memposisikan bayi setengah duduk, melakukan fisioterapi nafas dan pemberian antibiotik sesuai dengan peta kuman. Bila sudah terjadi pneumonia maka dilakukan perbaikan pneumonianya dulu dan bisa dilakukan gastrostomi dengan anestesi lokal untuk mendekompresi lambung Dilakukan penilaian secara lengkap kelainan yang lain (VACTREL)

Dilakukan stabilisasi bayi dalam waktu 24 sampai 48 jam setelah lahir.

Pemberian cairan intra vena untuk menghindari dehidrasi dan hipoglikemia, yaitu resusitasi dengan normal saline dan maintenance dengan cairan berglukosa.Induksi anestesi:

Intubasi pada pasien TEF harus mempertimbangkan kesulitan memasukan ETT, adanya kebocoran dari ventilasi melalui fistel dan mencegah pemberian ventilasi yang berlebihan dimana bisa menyebabkan distensi lambung kemudian aspirasi pneumonia.Intubasi awake dianjurkan untuk menghindari kontrol ventilasi yang yang berlebihan, tetapi dapat menyebabkan trauma pada bayi dan tidak mudah dilakukan. Sehingga dapat dilakukan intubasi dengan anestesi pada saat stadium 3 pelana 2 dimana nafas tetap spontan. Pelumpuh otot tidak diberikan untuk intubasi bila ada keraguan pada kemampuan memberikan ventilasi yang bisa menyebabkan distensi lambung. Pada saat pemasangan ETT harus diperhatikan sehingga ujung ETT tidak terletak pada ujung fistel atau di atas fistel.Maintenance anestesi direkomendasikan menggunakan anestesi umum inhalasi dengan opioid atau anestesi umum dengan epidural.

Post Operatif:

Ventilasi umumnya diberikan dalam 24 jam sampai 48 jam post op, dan bisa juga dalam 5 hari sampai dengan 7 hari post op