Lapsus Kejang Demam Sederhana

26
LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember Disusun oleh: Christian Hanjokar 14710034 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati, Sp.A dr.Lukman Oktadianto, Sp.A FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SUARABAYA

description

Kejang Demam Sederhana

Transcript of Lapsus Kejang Demam Sederhana

Page 1: Lapsus Kejang Demam Sederhana

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Christian Hanjokar

14710034

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.A

dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SUARABAYA

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015

Page 2: Lapsus Kejang Demam Sederhana

LAPORAN KASUS

Nama : Christian Hanjokar

NIM : 14710034

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. RA

Umur : 4 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Bulangan, Lengkong, Mumbulsari

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 25 Oktober 2015

Tanggal Pemeriksaan : 25 Oktober 2015, pukul 13.10 WIB

No RM : 09.75.89

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah

Nama Ayah : Tn. AS

Umur : 35 tahun

Alamat : Bulangan, Lengkong, Mumbulsari

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Identitas Ibu

Nama Ibu : Ny. SR

Umur : 32 tahun

Alamat : Bulangan, Lengkong, Mumbulsari

Suku : Jawa

Agama : Islam

Page 3: Lapsus Kejang Demam Sederhana

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke 1 masuk

rumah sakit di ruang kanak – kanak RSD.dr. Soebandi Jember

Riwayat Penyakit

a) Keluhan Utama : Kejang

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dikeluhkan kejang pada hari minggu (25/10/2015), pukul 11.00.

Pada saat kejang, pasien tampak diam, mata pasien mendelik ke atas, kedua

lengan langsung menekuk dan menyentak-nyentak, kedua kaki lurus juga

menyentak-nyentak. Kejang ini berlangsung selama + 5 menit. Saat kejang pasien

tidak sadar. Setelah kejang berakhir, pasien sadar namun lemas. Kejang terjadi

hanya 1 kali. Sebelum kejang pasien dikeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu.

Demam terjadi secara mendadak, terjadi sepanjang hari, dan menurut ibu pasien

panasnya tinggi. Demam turun jika diberi minum sanmol sirup, namun naik lagi +

4-5 jam kemudian. Ibu pasien mengatakan sebelum kejang timbul, pasien

mengalami panas tinggi sejak pukul 09.30, namun tidak sempat mengukurnya.

Pasien juga dikeluhkan sakit tenggorokan sejak 4 hari yang lalu, nafsu

makan pasien juga menurun semenjak sakit tenggorokan ini. 1 hari kemudian

pasien mengalami batuk. Batuk awalnya tidak berdahak, namun lama-lama batuk

menjadi berdahak, dahak berwarna kuning kehijauan. Pasien tidak dikeluhkan

pilek. Pasien juga suka jajan makanan dan minuman yang dijual di depan

sekolahnya. Ibu pasien membawa pasien ke PKM 3 hari yang lalu dan diberi

Sanmol sirup. Pasien tidak mual dan muntah, BAB (+) normal, BAK (+) normal.

Pasien juga tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga dan keluar cairan dari kedua

telinga.

Page 4: Lapsus Kejang Demam Sederhana

c) Riwayat Pemberian Obat :

- Sanmol Sirup (120mg/5ml) dari PKM, terakhir diminumkan sekitar pukul

05.00 (25-10-2015) sebanyak 1x1 sendok teh

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat kejang demam : Riwayat

kejang demam 2 tahun

yang lalu sebanyak 1 kali (bebas kejang 2

tahun)

- Riwayat epilepsi : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat kejang :

- Kakak kedua pasien pernah mengalami kejang saat demam pada usia 1

tahun

- Ibu pasien pernah mengalami kejang demam saat usia 5 tahun

Riwayat epilepsi : Disangkal

Page 5: Lapsus Kejang Demam Sederhana

Silsilah Keluarga

Kesan: ada resiko penyakit kejang demam yang diturunkan oleh ibu pasien.

Riwayat Pribadi

I. Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak ketiga dari ibu berusia 32

tahun dan pada saat hamil ibu berusia 28 tahun. Tidak terdapat riwayat

keguguran sebelumnya (G3P2A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu

pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak

usia kehamilan 2 bulan. Selama kehamilan tidak menderita penyakit

tertentu.

II. Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G3P2A0 secara spontan di bidan,

usia kehamilan 9 bulan, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis,

berat badan 3100 gram dan panjang badan lahir 49 cm. Perawatan tali

pusat dilakukan baik oleh bidan.

Page 6: Lapsus Kejang Demam Sederhana

III. Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan

dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan

pada tali pusat, dan bayi tidak kuning.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan

baik

Riwayat Imunisasi

a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu

Hepatitis B 2x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio 3x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG 1x, usia : 2 bulan

DPT 2x, usia : 2, 4, 6 bulan

b) Imunisasi non PPI :

HIB : tidak dilakukan

PCV : tidak dilakukan

Rotavirus : tidak dilakukan

Varisela : tidak dilakukan

MMR : tidak dilakukan

HPV : tidak dilakukan

Tifoid : tidak dilakukan

Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Makan Minum

• 0 - 6 bulan : ASI

Pasien minum ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali

• 6 - 9 bulan : minum ASI dan bubur susu

Page 7: Lapsus Kejang Demam Sederhana

Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum + 3x

sehari dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu

habis (+ 8-10 sdm)

• 9 - 13 bulan : minum ASI dan nasi tim

Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum + 3x

sehari dan nasi tim diberikan 3x/hari dan selalu

habis

• 14 bulan - sekarang : minum air putih dan nasi porsi dewasa

Pasien minum air putih setiap pasien ingin minum +

5x sehari dan nasi porsi dewasa diberikan 3x/hari

dan selalu habis

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sudah cukup

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya selalu

meningkat mulai dari lahir. Hanya menurun sekitar 5 hari terakhir saat

pasien sakit.

b) BB lahir : 3100 gram

BB sekarang : 15 kg

PB lahir : 49 cm

TB sekarang : 98 cm

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

c) Riwayat Perkembangan :

Motorik Kasar

1. Mengangkat kepala : 4 bulan - sekarang

2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan - sekarang

Page 8: Lapsus Kejang Demam Sederhana

3. Duduk tanpa dibantu : 6 bulan - sekarang

4. Berdiri tanpa dibantu : 9 bulan - sekarang

5. Berjalan berpegangan pada objek : 10 bulan

6. Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan - sekarang

7. Naik turun tangga : 12 bulan - sekarang

Motorik Halus

1. Tangan menggenggam kuat : 1 bulan - sekarang

2. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan - sekarang

3. Meraih benda di depannya : 4 bulan - sekarang

4. Menaruh benda di mulut : 5 bulan

5. Merangkak meraih benda : 6 bulan

6. Menyentuh semua benda dan memasukkan ke mulutnya : 9 bulan

7. Mencoret-coret spontan : 15 bulan - sekarang

8. Menggambar garis : 18 bulan - sekarang

Bahasa

1. Mengoceh spontan : 4 bulan - sekarang

2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan - sekarang

3. Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan

Sosial Kemandirian

1. Tersenyum spontan : 2 bulan - sekarang

2. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan - sekarang

3. Mengenali wajah anggota keluarga : 6 bulan - sekarang

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Page 9: Lapsus Kejang Demam Sederhana

I. Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai wiraswasta (bengkel motor) dan ibu sebagai ibu

rumah tangga. Penghasilan sebulan ± Rp 3.000.000 untuk menghidupi anak

dan istrinya.

II. Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 saudara kandungnya.

Ukuran rumah 15m x 7m x 5m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x

3m. Memiliki 8 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai tegel,

atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari air

PAM tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi, dapur

didalam rumah yang menggunakan kompor gas.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem

• Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (+), kesadaran tidak menurun

• Sistem jantung dan pembuluh darah : tidak berdebar-debar

• Sistem pernapasan : batuk (+), pilek (-), sesak (-)

• Sistem pencernaan : nyeri telan (+), nafsu makan dan minum

menurun, BAB (+) berwarna coklat kekuningan normal, darah (-) lendir

(-), mual (-), muntah (-)

• Sistem saluran kemih : BAK (+) normal, jernih, tidak ada darah, bau

tidak menyengat

• Sistem integumen : tidak kuning, tidak pucat, tidak ada bintik-bintik

merah, tidak mimisan, turgor kulit kembali cepat

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : cukup

2. Kesadaran :

Kualitatif : komposmentis

Page 10: Lapsus Kejang Demam Sederhana

Kuantitatif : PCS 4-5-6

3. Tanda-Tanda Vital

Frekuensi jantung : 110 x/menit, regular, kuat angkat

Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit, regular, tipe thorakal

Suhu : 38,1 0C suhu aksila

Waktu pengisian kapiler: < 2 detik

4. Status Gizi :

• Umur : 4 tahun

• BB Sekarang : 15 kg

• TB : 98 cm

• BB Ideal : 16 kg

• Status gizi : 0 < Z < 1 (Gizi Normal)

5.Kulit :Turgor kulit kembali cepat, tidak

sianosis

6.Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Page 11: Lapsus Kejang Demam Sederhana

7.Otot :Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan

8.Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

9.Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda

vital dalam batas normal, status gizi baik, tidak terdapat kelainan

kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, maupun sendi.

Pemeriksaan Khusus

a) Kepala

- Bentuk : normocephal, ubun – ubun besar menonjol (-)

- Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah dicabut

- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema

palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks

cahaya +/+, fotofobia (-), mata cowong (-)

- Telinga : sekret -/-, darah -/-

- Hidung : sekret -/-, darah -/-, PCH (-)

- Mulut

Bibir : sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)

Mukosa :pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-), pembesaran

tonsil (-) faring hiperemi (+), uvula hiperemi (+)

b) Leher

• Bentuk : simetris

• Pembesaran KGB : tidak ada

• Kaku kuduk : tidak ada

• Tiroid : tidak membesar

• Deviasi Trakea : tidak ada

Page 12: Lapsus Kejang Demam Sederhana

c) Dada

Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

• Perkusi : Redup

Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal

kanan

Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

• Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Page 13: Lapsus Kejang Demam Sederhana

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

d) Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus meningkat (10 x/menit)

Perkusi : timpani

Palpasi : soepel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien

tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

e) Anggota gerak

Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak

terdapat atrofi otot

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak

terdapat atrofi otot

f) Anus dan Kelamin

Anus : + DBN

Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal

g) Pemeriksaan Neurologis

- Kesadaran :

Kualitatif : Komposmentis

Kuantitatif : PCS 4-5-6

- Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-),

Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Lasegue (-)

- Nervus Kranialis :

N. III : Isokor, Φ 3/3 mm, Refleks cahaya +/+

Page 14: Lapsus Kejang Demam Sederhana

N. VII : Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra/Simetris dextra et

sinistra

N. XII : Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra/Simetris dextra et

sinistra

- Motorik :

Kekuatan Otot : Tonus Otot :

Ref. Fisiologis : Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N, Achilles

+/+ N

Ref. Patologis : Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-, Chaddock

-/-, Openheim -/-, Schaeffer -/-, Gonda -/-, Gordon -/-

- Sensorik : DBN

- Otonom : BAK (+) N, BAB (+) N

- Kolumna Vertebra : DBN

Page 15: Lapsus Kejang Demam Sederhana

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 25-10-2015

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 11,6 11,5 - 13,5 gr/dL

Leukosit 15,7 5,5 - 15,5 x 109/L

Hematrokit 34,1 34 - 40 %

Trombosit 408 150 - 450 x 109/L

Kesan : Terjadi peningkatan leukosit

Urin

Lengkap Hasil Rujuan

Warna Kuning jernih Kuning Jernih

Page 16: Lapsus Kejang Demam Sederhana

pH 7,0 4,8-7,5

BJ 1,015 1,015-1,025

Protein Negatif Negatif

Glukosa Normal Normal

Urobilin Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Lekosit

Makros Negatif Negatif

Blood

Makros Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-2

Lekosit 0-2 0-2

Epitel

Squamous 0-2 2-5

Epitel

Renal Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Page 17: Lapsus Kejang Demam Sederhana

Bakteri Negatif Negatif

Yeast Negatif Negatif

Tricomonas Negatif Negatif

Kesan : Urin Lengkap = Dalam Batas Normal

VI. RESUME

Anamnesis

RPS :

Kejang (+) 1x, Kejang + 5 menit

Sebelum kejang pasien demam tinggi, saat kejang tidak sadar dan setelah

kejang sadar kembali namun lemas.

Demam (+), Batuk berdahak (+), Pilek (-), Sesak (-), nafas cepat (-), mengi

(-).

Muntah (-), Penurunan nafsu makan (+), nyeri telan (+)

BAB (+) normal, diare (-), BAK (+) normal.

Kelemahan tangan dan kaki (-)

RPD : Kejang demam (+), epilepsi (-), riwayat trauma (-).

RPO : Sanmol sirup

RPK :Ibu dan kakak kedua pasien memiliki riwayat kejang demam

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital : Febris (Tax 38,10 C)

Kepala/leher : UUB menonjol (-), sekret telinga (-), darah telinga

(-), pernapasan cuping hidung (-), reflek cahaya (-), bibir sianosis (-),

Faring dan uvula hiperemi, KGB membesar (-).

Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal

Page 18: Lapsus Kejang Demam Sederhana

Abdomen : bising usus normal (10 x/menit), timpani, soepel

Anggota gerak : akral hangat (+) di keempat ekstremitas, oedem (-)

Kulit : Turgor kulit normal, Ruam Merah (-)

Status Gizi : baik

Pemeriksaan Lab

Darah Lengkap : Leukositosis

UL : dalam batas normal

VII. DIAGNOSIS KERJA

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut

VIII. TATALAKSANA

Planning diagnostic: serum elektrolit, gula darah sewaktu, pemeriksaan

telinga dengan otoskopi

Planning monitoring:

- keadaan umum

- tanda-tanda vital

- kejang berulang

- respon terapi, efek samping, dan komplikasi

Planning terapi:

- Diazepam iv 4,5 mg dalam waktu 3-5 menit (bila kejang)

- P/o Amoxicilin 3 x 250 mg

- P/o Paracetamol 3-4 x 150 mg (bila panas)

Cairan dan nutrisi

- Kebutuhan cairan : 90 ml x 15 kg = 1350 ml/hari

- Kebutuhan protein : 90 kkal x 15 kg = 1350 kkal/hari

- Kebutuhan protein : 1,2 g x 15 kg = 18 g/hari

Page 19: Lapsus Kejang Demam Sederhana

IX. EDUKASI

- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, perjalanan

penyakit, perawatan, dan prognosis.

- Meyakinkan kepada orang tua pasien bahwa kejang demam umumnya

mempunyai prognosis baik

- Memberitahu beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang

- Memberitahu informasi mengenai kemungkinan kejang berulang

- Memberitahu indikasi pengobatan jangka panjang kejang demam dan efek

sampingnya

- Memberitahu informasi mengenai faktor resiko terjadinya epilepsi

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam