STATUS PEDIATRI

1. DATA PRIBADI1. Nama:An. A2. Umur:1 tahun 6 bulan3. Kelamin:Perempuan4. Alamat:Bogo Kidul5. Orang Tua1. AyahNama:Tn. RUmur:35 tahunPendidikan:SMKPekerjaan:Swasta2. IbuNama:Ny. SUmur:30 tahunPendidikan:SDPekerjaan:IRT6. MRS: 5-4-2015

2. ANAMNESISHeteroanamnesa dengan ibu pasien (Ny. S) tanggal 5-4-2015 pukul 12.451. Keluhan Utama: KejangKeluhan Tambahan: Panas2. Penyakit Sekarang:Pasien masuk rumah sakit melalui IGD dengan keluhan kejang. Kejang timbul satu kali 1 jam sebelum datang ke RS selama 3 menit dan berhenti dengan sendirinya. Kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki menghentak, mata melek melirik keatas, mulut mengatup kuat. Sebelum dan selama kejang badan pasien disertai demam. Setelah kejang pasien tertidur lalu bangun dan menangis.Demam tinggi mendadak sejak 1 hari sebelum MRS, timbul saat sore menjelang malam hari, 38 derajat celcius, turun sebentar setelah mendapat obat dari bidan, lalu naik lagi. Keluhan juga disertai dengan batuk dan pilek sejak 2 hari sebelum MRS. Pilek (+), sekret putih kental, batuk (+) kering. Nafsu makan menurun.Tidak ada keluhan mual dan muntah, tidak ada keluhan diare. BAB 1-2kali/hari, konsistensi padat, tidak ada lendir, tidak ada darah. BAK lancar. Tidak ada riwayat sesak napas, tidak ada riwayat trauma kepala, tidak ada luka di tubuh dan alat gerak, tidak ada lubang di gigi.3. Penyakit Sebelumnya:Pernah kejang yang diawali demam tinggi pada usia 10 bulan. Tidak pernah kejang tanpa demam.4. Obat-obat yang sudah pernah diberikan:Obat penurun panas, sirup antibiotik, obat batuk dan pilek, dan obat antikejang dari dubur.5. Penyakit Keluarga/Saudara:Ibu pasien menyangkal ada keluarga yang pernah kejang demam saat masih anak-anak.6. Riwayat Antenatal, Natal, dan Post Natal:Kontrol kehamilan ke bidan 1 bulan sekali. Selama kehamilan tidak mengkonsumsi jamu dan tidak meminum obat yang dibeli sendiri. Hanya meminum vitamin dari bidan dan obat dari tenaga kesehatan.Pasien lahir dengan berat 2600 gram pada usia kehamilan 9 bulan ditolong oleh Bidan di RSUD. Pasien lahir spontan langsung menangis, tidak ada cacat bawaan atau kelainan7. Makanan/Gizi:Diberikan ASI eksklusif sampai sekarangMulai usia 6 bulan diberikan ASI + bubur lunakUsia 8 bulan diberi susu formula (ASI lanjut)Usia 12 bulan sampai sekarang diberikan nasi biasa + lauk pauk (menu keluarga)8. Tumbuh kembangMotorikUsia 6 bulan dapat tengkurapUsia 9 bulan mulai duduk dan merangkakUsia 10 11 bulan dapat berdiri sendiri tanpa dibantuUsia 1 tahun sampai sekarang dapat berjalanSensorikUsia 1 tahun dapat berbicara9. Imunisasi: LengkapHepatitis B:(+) 3 kaliBCG:(+) 1 kaliPolio:(+) 4 kali DPT:(+) 3 kali Campak:(+) 1 kali10. Kepribadian:Merupakan balita yang aktif.11. Sosial ekonomi:Tinggal bersama kedua orang tua. Merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

3. PEMERIKSAAN FISIK1. KU: Tampak sakit sedang 2. Kesadaran: Composmentis3. Vital sign: 1. RR: 28 x/mnt2. Nadi: 126 x/mnt3. Suhu: 38,2C4. Status antropometriBerat badan: 11 KgUmur 18 bulan dengan BB 11 kg termasuk katagori normal5. Kepala: Wajah: simetris, tidak ditemukan kelainan Mata: anemia (-), icterus (-), reflek cahaya (+) pupil isokhor Hidung: pernafasan cuping hidung (-) Telinga: normal, tidak ditemukan kelainan Gigi: karies (-) Mulut: bentuk normal, lidah tidak kotor6. Leher: Bentuk normal, tidak ada deviasi Pembesaran Kelenjar limfe (-) Kaku leher (-)7. Torak: Paru Inspeksi: Simetris, sikatrik (-), retraksi intercostals -/- Palpasi: Massa (-), krepitasi (-), pernafasan tertinggal -/- Perkusi: Sonor +/+ Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, Ronkhi (-), Wheezing (-)Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis tidak teraba, Thrill (-) Perkusi: Redup Auskultasi: S1 S2 ireguler, Murmur (-), Gallop (-)8. Abdomen: Inspeksi: Simetris, datar, tidak ada perubahan warna Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: nyeri tekan (-), pembesaran lien hepar (-) Perkusi: timpani, meteorismus (-)9. Ekstremitas : tidak ada kelainan, oedem (-), CRT < 2 detik10. Pemeriksaan neurologi :Reflek fisiologis Biceps (+) Triceps (+) Achilles (+) Patella (+)Reflek patologis Hoffman (-) Tromner (-) Babinski (-) Chaddock (-) Openheim (-) Gordon (-)Rangsang meningeal Kaku kuduk (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah lengkap :Hb: 8,6 gr/dl(N, L:13-18. P:12,5-16)Leukosit: 9,4 103/ml(N, L: 4,3-10,3. P:4,3-11,3)Hematokrit: 29,4 %(N, L: 45-40. P:35-45)Trombosit: 284 103/ml(N, 150-400)Hitung jenisEu : 1Seg : 63(Eu 0-4% Seg 54-62%)Ba : 0Lim : 28(Ba 0-1% Lim 25-33%)Stab: 2 Mo : 6(stab 3-5% Mo 3-5%)

5. TIMELINE

RESUME

1. SUBJECTIVE Kejang timbul satu kali 1 jam sebelum datang ke RS selama 3 menit dan berhenti dengan sendirinya. Kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki menghentak, mata melek melirik keatas, mulut mengatup kuat. Sebelum dan selama kejang badan pasien disertai demam. Setelah kejang pasien tertidur lalu bangun dan menangis. Demam tinggi mendadak sejak 1 hari sebelum MRS, timbul saat sore menjelang malam hari, turun setelah mendapat obat dari bidan, lalu naik lagi. 2 hari sebeleum MRS Pilek (+), sekret putih kental, batuk (+) kering. Nafsu makan menurun mual dan muntah (-), diare (-) BAB & BAK normal. Sesak napas (-), trauma kepala (-), luka di tubuh dan alat gerak (-), lubang di gigi (-) Pernah kejang yang diawali demam tinggi pada usia 10 bulan. Tidak pernah kejang tanpa demam Imunisasi: Lengkap

2. OBJECTIVE1. KU: Tampak sakit sedang 2. Kesadaran: Composmentis3. Vital sign: RR: 28 x/mnt Nadi: 126 x/mnt Suhu: 38,2C4. Status antropometriBerat badan: 11 KgUmur 18 bulan dengan BB 11 kg termasuk katagori normal

Pemeriksaan darah lengkap :Hb: 8,6 gr/dl(N, L:13-18. P:12,5-16)Leukosit: 9,4 103/ml(N, L: 4,3-10,3. P:4,3-11,3)Hematokrit: 29,4 %(N, L: 45-40. P:35-45)Trombosit: 284 103/ml(N, 150-400)Hitung jenisEu : 1Seg : 63(Eu 0-4% Seg 54-62%)Ba : 0Lim : 28(Ba 0-1% Lim 25-33%)Stab: 2 Mo : 6(stab 3-5% Mo 3-5%)

3. ASSESMENTDiagnosa Kerja: Kejang Demam Sederhana (KDS)Diagnosa Banding: Epilepsi Meningoencephalitis4. PLANNINGPemeriksaan penunjang X-ray kepala CT-Scan atau MRI Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS)Terapi medikamentosa1. Penanganan pada saat kejang Diazepam dosis awal 0.3-0.5 mg/kgbb IV (perlahan-lahan) atau 0,4-0.6 mg/kgbb rektal suppositoria. Bila kejang masih belum teratasi dapat diulang dengan dosis yang sama 20 menit kemudian Paracetamol 10 mg/kgbb PO atau ibuprofen 5-10mg/kgbb PO, keduanya diberikan 3-4 kali Kompres : suhu > 39C :air hangat, suhu > 38C : air biasa antibiotic diberikan sesuai dengan indikasi penyakit dasarnya Penanganan suportif lainya meliputi : bebaskan jalan nafas pemberian oksigen menjaga keseimbangan air dan elektrolit pertahankan keseimbangan tekanan darah

2. Pencegahan KejangPencegahan berkala untuk KDS dengan Diazepam 0,3 mg/kgBB/dosis PO dan antipiretik pada saat anak menderita penyakit yang disertai demam

5. PROGNOSAAd Vitam: BonamAd Xanam: BonamAd Fungsionam: Bonam10