LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Aq. SapriJenis Kelamin/Usia : Laki-laki / 78 tahun

Alamat

: Masbagik/ LOTIMStatus Perkawinan : Menikah

Pekerjaan

: PetaniAgama

: Islam

Tanggal MRS : 29-04-2010Pemeriksaan : 29-04-2010II. KELUHAN UTAMA

Nyeri saat buang air kecilIII. ANAMNESIS

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri saat BAK sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terutama diakhir kencing. Pasien mengatakan saat BAK mula-mula aliran kencing lancar tetapi secara tiba-tiba menetes diikuti dengan rasa nyeri pada daerah perut bagian bawah. Nyeri tidak menjalar ke tempat lain. Pasien juga mengeluh kencing kadang terputus-putus, dan terkadang lancar tanpa hambatan. Kadang-kadang kencing sulit dikeluarkan sehingga pasien harus mengedan. Pasien terkadang merasa tidak puas saat BAK dan merasa masih ada sisa kencing. Pasien juga mengeluh sering terbangun pada malam hari karena merasa ingin kencing ( hingga 3 kali dalam semalam). Pasien terkadang harus menunggu lama untuk bisa kencing. Pasien juga kadang-kadang mengeluh nyeri pinggang. Urine berwarna kuning jernih (+). Riwayat keluar batu saat kencing (+) menurut pengakuan pasien sampai saat ini sudah kelur 18 buah batu yang berdiameter 1-4 mm berwarna hitam, riwayat kencing darah (-). Riwayat memakai selang kencing (-). Buang air besar dalam batas normal.Riwayat pengobatan sebelumnya: Pasien mengaku beberapa kali berobat ke poli, dan diberikan obat.IPSS: 14b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Hipertensi (+), kencing manis (-), Riwayat ISK (-), BPH (-)c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.d. Riwayat Alergi Makanan : tidak ada

Obat-obatan : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda Vital

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : TD : 130/ 80 mmHg

Nadi : 88x/mnt

RR : 18x/mnt

Suhu Axilla : 36,5oCB. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala / Leher

Kepala : normocephali, simetrisMata : Anemia -/-, ikterus -/-

THT : dalam batas normal

Leher : massa (-), pembesaran KGB (-) Thorax-Cardiovascular

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, ictus cordis teraba pada ICS IV MCL

sinistra.Perkusi : pulmo sonor pada kedua lapang paru, jantung pekak.Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, regular, mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/- AbdomenInspeksi : distensi (-), massa (-)

Auskultasi : BU (+) normal.

Palpasi : Supel (+) nyeri tekan (-) di keempat kuadran, massa (-), Hepar/lien tidak teraba, ballotement (-/-)

Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen Uro-Genital

Regio suprapubik : Tampak normal, tidak ada benjolan, Tidak teraba massa, Nyeri tekan (-)Regio flank & CVA : massa (-), nyeri tekan (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)

Regio genitalia : dalam batas normal Anal-Perianal

Tak tampak kelainan, Rectal toucher :

Tonus spinchter ani adekuat, mucosa rectum teraba licin, tidak teraba massa, ampula recti tidak kolap.

Prostat : konsistensi padat kenyal, lobus kanan dan kiri simetris, nodul (-), permukaan licin (tak berdungkul), sulkus medianus teraba, batas tepi teraba, berat 20 gr. Pada sarung tangan : feses (-), darah (-) Ekstremitas atas axilla

Akral hangat + / +, edema -/-

Pembesaran KGB axilla -/-

Ekstremitas bawahAkral hangat + / +, edema -/-

V. RESUME

a. Anamnesis Pasien laki-laki, 78 tahun

Nyeri pada saat BAK, terutama pada akhir BAK. Pancaran kencing sering tiba-tiba berubah (awalnya lancar, tiba-tiba menjadi lemah sampai menetes) Terbangun pada malam hari untuk BAK, >3x dalam semalam Merasa tidak puas sehabis BAK Kencing Batu (+)

b. Status Lokalis

Ginjal tidak teraba, tidak teraba massa pada regio suprapubik, Nyeri tekan(-), Nyeri ketok CVA (-) RT : Dalam batas NormalVI. DIAGNOSISSusp.Batu buli-buliVII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS BPH

ISKVIII. USULAN PEMERIKSAAN UNTUK

a. Diagnosis : Foto polos abdomen, USG abdomen, IVP, UL, Asam urat, Kalsium darah, kalsium urin.b. Rencana terapi : DL, BT, CT, GDS, BUN, SC, LFT, Rontgen thorax AP.IX. RENCANA TERAPI Ukuran batu kecil (5 mm): Litotripsi /VesikolitotomiX. PROGNOSIS : BaikLAPORAN KASUS

BATU BULI-BULI (VESIKOLITIASIS)

Oleh

ENNI YULIANTI

H1A 003 014DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI LAB / SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSU MATARAM

NOVEMBER 2010PAGE 4