Lapsus Andre Ny. Mei Soka
-
Upload
anton-nopiar -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
Transcript of Lapsus Andre Ny. Mei Soka
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
1/25
S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF
FK. UWKS / RSUD NGANJUK
Nama Dokter Muda : Andreas Drajat Priatama S.Ked
No. Mhs : 10700302
Dokter Penguji/Pemiming : dr. !ah"u Sasono# S$.S / dr. Nina %esiana
DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter Muda
IDENTITAS PENDERITA.
Nama $asien : N". Mei Soka No. &M : 1'.32.72.(0
)enis ke*. : Perem$uan &uangan : &. Pus$a +ndah
,mur : (- tahun g* M&S : 1 Mei 201'
A*amat : Pae g* Pemeriksaan : 1 Mei 201'Suku : )aa jam : 1(.(' !+
Agama : +s*am
Status marita* : Menikah
Pekerjaan : +&
SUBYEKTIF S!
DATA DASAR
AUTO / "ETEROANAMNESA
Ke#u$a% uta&a : idak sadarkan diri tiatia
R'(a)at *e%)ak't +ekara%, : Pasien datang ke &S,D Nganjuk dengan keadaan tidak sadar
sekitar jam 12.00 !+. See*um tidak sadarkan diri $asien
eerakti4itas se$erti iasan"a. adi $agi $asien tidak makan
a$a$un.
R'(a)at *e%)ak't da$u#u : Dari ke*uarga $asien mengaku e*um $ernah sakit se$erti ini
see*umn"a sam$ai tidak sadarkan diri. &ia"at 5 68 $asien
rajin minum oat.
R'(a)at *e%,o-ata% : See*um ke &S,D Nganjuk $asien e*um sem$at eroat.
R'(a)at '%tok+'ka+' : idak ada a*ergi oatoatan.
R'(a)at +o+'a#eko%o&' :
1
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
2/25
OBYEKTIF O!
STATUS INTERNE SINGKAT
. : 90 kg . : 1'' m ekanan darah kanan kiri : 230 / 100 mm5g
Suhu adan : 3-#9 0; Nadi : 10(
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
3/25
Sensorik :
Amnestik 6 Anomik 8 :
Ke$a*a : entuk / esar : Norma* Muka : Mask 6to$eng8 :
Asimetri : M"o$athik :
Sika$ $aksa : Cu**moon :
ortio**is : ?ain *ain :
. Pemeriksaan Khusus :
0. Ra%,+a%,a% Se#a*ut Otak
Kaku kuduk : rud>inski tanda *eher :
?aseue : kanan 68 rud>inski tungkai
kiri 68 Kontra*atera* :
Kerning : Kanan 68 rud>inski tanda $i$i :
Kiri 68 rud>inski tanda s"m$hisis
Puis :
1. Sara2 Otak
N I Ka%a% K'r'
Anosmia : SD SD
5i$osmia : SD SD
Parosmia : SD SD
5a*usinasi : SD SD
N II
Eisus : SD SD
%ojana Peng*ihatan : SD SD
Me*ihat arna : SD SD
Cundusko$i : idak di*akukan idak di*akukan
3
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
4/25
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
5/25
N 4II Ka%a% K'r'
!aktu diam :
Kerutan dahi :
inggi a*is :
Sudut mata :
?i$atan Naso*aia* :
!aktu gerak :
Mengerut dahi : SD SD
Menutu$ mata : SD SD
ersiu* : SD SD
Mem$er*ihatkan gigi : SD SD
Pengea$an 2/3 d$n *idah : SD SD
5"$erakusis : SD SD
Sekresi air mata : Norma* Norma*
N 4III
4e+t'-u#ar
Eertigo : SD SD
Niastagmus ke : SD SD
innitus aureus : SD SD
5o6$#ear
!eer : tidak di*akukan tidak di*akukan
&inne : tidak di*akukan tidak di*akukan
Shaah : tidak di*akukan tidak di*akukan
u*i kondukti$ : tidak di*akukan tidak di*akukan
u*i $erse$ti$ : tidak di*akukan tidak di*akukan
'
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
6/25
N I73 7
Ba,'a% Motor'k
Suara : iasa / $arau / tak ersuara
Mene*an : SD
Kedudukan arus $har"n< ditengah
ka%a% k'r'
Kedudukan u@u*a : Di tengah Ditengah
Pergerakan arus $har"n< / u@u*a : SD SD
Eernet rideau $henomenon : idak di*akukan idak di*akukan
Detik jantung : s1 s2 tungga* s1 s2 tungga*
ising usus : , 68 N , 68 N
agian Sensorik :
&e4*eks muntah 6 $har"n< 8 :
&e4*eks $a*atum mo**e : idak di*akukan idak di*akukan
N F+
Mengangkat ahu : SD SD
Mema*ingkan ke$a*a : SD SD
N F++
Kedudukan *idah aktu istirahat ke : ditengah ditengah
Kedudukan *idah aktu gerak ke : SD SD
Atro4i : tidak atro4i tidak atro4i
Casiku*asi / tremor :
Kekuatan *idah menekan ag d*m $i$i: SD SD
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
7/25
8. E7TREMITAS
A. SUPERIOR
+ns$eksi
Atro4i otot :
Pseudoh"$ertro4i :
Pa*$asi
N"eri :
Kontraktur :
Konsistensi : *unak
Perkusi
Norma* : idak ada ke*ainan
&eaksi m"otonik :
Motorik
• Kekuatan otot
6 N. : ' G norma* 6100H8# ( G d$t me*aan tahanan minima* 67'H8# 3 G d$t me*aan gra@itasi
6'0H8 # 2 G d$t menggerakkan sendi 62'H8# 1 G msh ada kontraksi otot
6 10H8 # 0 G tidak ada gerak sama seka*i 6 0H8
?engan Kanan Kiri
M. De*toid 6Aduksi *engan atas8 : SD SD
M. ie$s 6C*e
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
8/25
• onus otot :
onus Btot *engan kanan kiri
5"$otoni :
S$astik :
&igid :
&eound $henomen :
• &e4*eks 4isio*ogis : P& :
P& :
• &e4*eks $ato*ogis : 5o4man :
romner :
Sensii*itas
• ksterose$tik Kanan Kiri
− &asa n"eri su$er4iia* : SD SD
− &asa suhu 6$anas / dingin8 : SD SD
− &asa raa ringan : SD SD
• Pro$iose$tik
−&asa getar : SD SD
− &asa tekan : SD SD
− &asa n"eri tekan : SD SD
− &asa gerak dan $osisi : SD SD
• nterose$tik
− &e4erred $ain : SD SD
• &asa kominasi
− Stereognosis : SD SD
− arognosis : SD SD
− =ra$hestesia : SD SD
− Sensor" e
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
9/25
− ?oss o4 od" image : SD SD
− o $oint tati*e disrimination : SD SD
B. INFERIOR
+ns$eksi
Atro4i otot :
Pseudoh"$ertro4i :
Pa*$asi
N"eri :
Kontraktur :
Konsistensi : *unak
Perkusi
Norma* : tidak ada ke*ainan
&eaksi m"otonik :
Motorik
• Kekuatan Btot
6 N. : ' G norma* 6100H8# ( G d$t me*aan tahanan minima* 67'H8# 3 G d$t me*aan gra@itasi
6'0H8 # 2 G d$t menggerakkan sendi 62'H8# 1 G msh ada kontraksi otot
6 10H8 # 0 G tidak ada gerak sama seka*i 6 0H8
Kanan Kiri
− ungkai
− C*e
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
10/25
− =erakan jarijari : SD SD
• onus otot :
onus Btot tungkai Kanan Kiri
5"$otoni :
S$astik :
&igid :
&eound $henomen :
• &e4*eks 4isio*ogis : KP& :
AP& :
• &e4*eks $ato*ogis : ainsk" :
;haddok :
B$enheim :
=ordon :
=onda :
Shae44er :
&osso*imo :
Mende* ehtere:
Stransk" :
Sensii*itas
• ksterose$tik Kanan Kiri
− &asa n"eri su$er4iia* : SD SD
− &asa suhu 6$anas / dingin8 : SD SD
− &asa raa ringan : SD SD
• Pro$iose$tik
− &asa getar : SD SD
− &asa tekan : SD SD
− &asa n"eri tekan : SD SD
10
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
11/25
− &asa gerak dan $osisi : SD SD
• nterose$tik
− &e4erred $ain : SD SD
• &asa kominasi
− Stereognosis : SD SD
− arognosis : SD SD
− =ra$hestesia : SD SD
− Sensor" e
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
12/25
− kstensi : SD
− ?atera* de@iaton : SD
• &e4*eksre4*eks
−&e4*eks dinding adomen : SD
− &e4*eks interska$u*a : SD
− &e4*eks g*utea* : tidak di*akukan
− &e4*eks remaster : tidak di*akukan
− &e4*eks ana* : tidak di*akukan
:. KOLUMNA 4ERTEBRALIS
Ke*ainan *oka*
Sko*iosis :
Ki4ose :
Ki4osko*iosis :
=ius :
N"eri tekan / ketok *oka* :
N"eri tekan sumu :
N"eri tarik sumu :
esar Btot 6seutkan otot mana8 &es$on terhada$ $erkusi
Atro4i : norma* :
Pseudoh"$ertro4i : reaksi m"otonik :
Pa*$asi Btot
N"eri :
Kontraktur :
Konsistensi : *unak
;. GERAKAN < GERAKAN IN4OLUNTER
remor: !aktu istirahat :
!aktu gerak :
12
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
13/25
;horea 6 8
Athetose 6 8
M"ok*oni 6 8
a**ismus 6 8
orsion s$asme 6 8
Casiku*asi 6 8
M"ok"mia 6 8
=. GAIT DAN KESEIMBANGAN
Koordinasi Kanan Kiri
)ari tangan jari tangan : SD SD
)ari tangan hidung : SD SD
+u jari kaki jari tangan : SD SD
umit *utut : SD SD
Pronasi su$inasi : SD SD
a$$ing dengan jari jari tangan : SD SD
a$$ing dengan jari jari kaki : SD SD
=ait station
=ait : )a*an diatas tumit : tidak di*akukan
)a*an diatas jari kaki : tidak di*akukan
andem a*king : tidak di*akukan
)a*an *urus *a*u $utar : tidak di*akukan
)a*an mundur : tidak di*akukan
5o$$ing : tidak di*akukan
erdiri dengan satu kaki : tidak di*akukan
Seutkan maam maam =ait
5emi$*egik gait : 6 8
S$asti 6sissors8 gait : 6 8
;eree**ar gait : 6 8
13
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
14/25
aeti gait : 6 8
Ste$$age gait : 6 8
!add*ing gait : 6 8
Parkinsonian gait : 6 8
)igg*ing 6s$asti ataksik8 gait : 6 8
Station : 6 8
&omerg test : tidak di*akukan
>. FUNGSI LU"UR
A$ra
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
15/25
00. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan P.A : tidak di*akukan
Pemeriksaan &adio*ogik : tidak di*akukan
engkorak : P*ain F Coto : tidak di*akukan
;. San : tidak di*akukan
;erera* Angiogra4i : tidak di*akukan
M&+ : tidak di*akukan
;o*umna @ertera*is : P*ain F Coto : tidak di*akukan
M"e*ogra4i / ;audogra4i : tidak di*akukan
;. san : tidak di*akukan
M&+ : tidak di*akukan
Pemeriksaan ..= : tidak di*akukan
Pemeriksaan dengan hoene4a*ogra4i : tidak di*akukan
Pemeriksaan dengan Do$$*er : tidak di*akukan
Pemeriksaan *ektrodiagnostik : tidak di*akukan
.N.M.=. / .A..P / E..P / S.S..P : tidak di*akukan
*ektrik stimu*asi dari sara4 $eri4er dan otot : tidak di*akukan
1'
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
16/25
Pemeriksaan *aoratorium :
1
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
17/25
KESIMPULAN I
A%a&%e+'+ :
Pasien datang dengan tidak sadarkan diri# ke*uarga $asien mengaku aha see*umn"a menge*uh
$using dan tadi $agi tidak makan a$a$un# see*um sadarkan diri $asien erakti4itas se$erti iasa
Pe*o 68# Pusing 68# Mua* 68# Muntah 68# Kejang 68
Pe&er'k+aa% F'+'k :
Kesadaran : Koma# =;S 111
ekanan darah: 230 / 100 mm5g
Suhu adan : 3- 0;
Nadi : 10(
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
18/25
N E : *esi N F : DN
N F+ : DN
N F++ : DN
DIAGNOSA BANDING
ASSESMEN A!
DIAGNOSA
D'a,%o+a k#'%'+ Tetra*#e,'
D'a,%o+a to*'ka# Kortek+
D'a,%o+a et'o#o,'+ Stroke "ae&ora,'k Ko&a "'*o,#'ke&'a
PLANNING P!
TERAPI T7!
Tera*' U&u&
+n4. D10 20 t$m
+nj. D(0 o*us (4*ash
+nj. Piraetam 3
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
19/25
− Minum oat dengan teratur
− )angan memerikan makan ketika $asien tidak sadar
MONITORING M7!
−
Bser@asi tandatanda @ita*
− ;ek hasi* *aoratorium
− Bser@asi kekuatan otot
FAKTOR RESIKO 5i$ertensi
PROGNOSIS
Ad 4'ta& Ma#a&
Ad Fu%,+'o%a& Ma#a&?MA& PM&+KSAAN ?AN),AN
19
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
20/25
20
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
21/25
21
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
22/25
22
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
23/25
23
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
24/25
2(
-
8/20/2019 Lapsus Andre Ny. Mei Soka
25/25
2'