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L'Approche Adaptée à la Personne Âgée en soins aigus hospitaliers (AAPA)
Présentation tirée de la conférence sur l'approche OPTIMAH du Dr Annik Dupras, interniste-gériatre du CHUM.
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OBJECTIFS
• Reconnaître les principaux risques liés àl’hospitalisation chez la personne âgée
• Reconnaître les manifestations cliniques du syndrome d’immobilisation et intervenir sur les causes
• Prévenir l’immobilisation chez ses patients âgés
• Intégrer les signes AINÉES dans le suivi des personnes âgées au quotidien
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Erreur�fréquente:�
Voir�comme�normal�(et�associé au�processus�normal�du�vieillissement)�ce�qui�est�en�fait�
anormal�pour�une�personne�âgée.�
Ex.�changement�subit�de�l’état�mental,�perte�de�mémoire,�hypertension,�douleur,�perte�d’autonomie�etc..
Peut-on faire mieux?
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Faits et chiffres
�Les 75 ans et plus contribuent pour 39% des journées d’hospitalisation en soins aigus
�Les personnes âgées utilisent proportionnellement plus les services d’urgence et ce nombre est en croissance
� 65 ans = 17% des visites*
� 75 ans = 45% des pts sur civières *
DMS sur civière : 22.3 hres *
* STAT Québec 2007-2008
À l'HSE, les diagnostics occasionnant une perte d'autonomie prolongée ou permanente contribuent pour 23% de tous les diagnostics chez les 75 + ans, hospitalisés ou en visite à la clinique externe.
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Faits et chiffres
�L’aîné au départ en bonne santé2est 2 fois plus victime d’événements indésirables (14%)
= double la durée de séjour (+10j)
= augmente les coûts de 7500$ par pt
2Forum Gestion des soins de santé, Adverse events in older patients admitted to acute care, automne 2009
Chaque heure passée à l’urgence augmente
le risque de 3%2
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Espérance de vie (années) en fonction de
l’âge au Québec période 2001-2003
Source: Éco-Santé Québec 2009-2010
Hommes Femmes
Naissance 76,7 82,1
65 ans 16,8 20,5
75 ans 10,2 12,9
80 ans 7,6
85 ans 5,6
90 ans 4,1
10
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Vieillissement = hétérogène
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L’hospitalisation�est�un�événement�déterminant�dans�la�trajectoire�de�santé et�de�vie�d’une�
personne�âgée
Facteurs�de�risque�bien�connus
Lien�entre�perte�d’autonomie�e�hospitalisation�bien�établi
Des�interventions�préventives�sont�
efficaces
En CHSLD (TdeB), au cours des deux dernières années, 350 nouvelles admissions. - 43% déjà décédés- durée moyenne de séjour de 4,6 mois- 65% provenaient du CH
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• Mythes et croyances : On attribue beaucoup de symptômes et complications au vieillissement normal
• Culture hospitalière ancienne
– La guérison par le repos
• Ignorance des besoins particuliers de la population âgée
• Approche découpée par organe; objectifs fonctionnels non inclus dans le traitement à l’hôpital: On donne congé à l’organe!
• Manque de travail en interdisciplinarité
Soins de courte durée non adaptés
aux personnes âgées
20
Équipe soignante
Gestionnaires
Patients et aidants naturels
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Risques associés méconnus d’un séjour hospitalier d’une personne âgée
Le quart des réactions
Indésirables médicamenteuses
aurait pu être évité!Sager 1998 Clin Ger Med 14(4) 669-79
***Pour chaque épisode de délirium prévenu, on diminue la durée de séjour de 3,3 jours***
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60% des pts alités
n’ont aucune indication
médicale!!!JAGS 2004 52(8):1263-70
À peine 27% des patients aptes à marcher prennent une marche au corridor, sur une période de 3 heures (Geriatric Nursing 2004)
Durée de la marche correspond à 1,6% du temps du patient passé sur l'unité
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Solution au déconditionnement : signes AINÉES
A : Autonomie fonctionnelle, à la marche et aux AVQ
I : Intégrité de la peau
N : Nutrition et hydratation
É : Élimination
E : État cognitif et communicationS : Sommeil
Peuvent être prescrits au dossier sur la feuille d'ordonnance nursing, à la suite de l'acronyme DAVID
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Chaque jour d’immobilité
cause une perte de 1 à 3% de la masse musculaire
A : Autonomie fonctionnelle
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Immobilisation :Conséquences
Escarres
CognitionDélirium, trouble d ’adaptation,
dépression, régression psychomotrice
CardiovasculaireHypovolémie
hypotension orthostatique
déconditionnement cardiaque
Thrombo-embolies
UrinaireRétention, incontinence
Infections et calculs
DigestifDysphagie,
anorexie, déshydratation
constipation, fécalome
Neuro-musculo-osseuxAmyotrophie
faiblesse musculaire
ostéoporose, contractures
compression nerveuse,
perte des réflexes posturaux
Respiratoirep capacité respiratoire
p toilette bronchique
atélectasie, pneumonies
MétaboliqueRésistance à l’insuline, hypercalcémie
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35
Immobilisation aiguë:
Causes
• Maladies aiguës• Troubles psychologiques : dépression, anxiété,…
• Iatrogénique: – Mobilité restreinte (soluté, sonde vésicale, botte de
marche)– contentions physiques ou chimiques– aide inadéquate ou insuffisante– médicaments (sédatifs, hypotenseurs, anti-
dopaminergiques….)– abandon ou surprotection des soignants et des
aidants naturels
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�Évaluez la mobilité Même si il est bien branché….
�Transmettez l’information à votre équipe:�autonomie/mobilité de base
�sécurité actuelle dans les déplacements
Prévention
Donnez des devoirs au patient et aux proches aidants dès l’admission !
Exercices, Mobilité, autonomie, chaussures, aides techniques...
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Être�opportuniste!
Profitez de toutes les occasions de soins pour faire bouger !
– Connaître état de base
– Fournir aide technique habituelle
– Maintenir mobilité dès le premier jour
– Repas au fauteuil
– Stimuler à maintenir les acquis aux AVQ et favoriser la continence
Prévention
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� Vérifiez quotidiennement que le patient est mobiliséet encouragé par le personnel soignant dans le maintien de son autonomie
� Démédicalisez le plus rapidement possible: ex: peser au lieu des dosages sur sonde
� Collaborez aux solutions créatives des contentions
iatrogéniques: rallonger le fil d’O2, sac à la cuisse, soluté de
nuit, changez le pt d’environnement, alternatives aux contentions…
� Surveillance systématique de l’hypotension orthostatique et des effets secondaires sédatifs
� S’assurer que l’amélioration clinique se traduit par une amélioration fonctionnelle
Prévention
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� Réévaluez l’état clinique si le pt n’évolue pas tel qu’attendu dans son autonomie
ACTIONS
¾ Douleur¾ HTO¾ Vigilance, effets secondaires de Rx¾ Nouvelle complication: bilan¾ …
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Prévention du syndrome d’immobilisation:Interventions systématiques
Positionnement au lit:prévenir contractures et plaie de pression
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Prévention du syndrome d’immobilisation:Interventions systématiques
Positionnement au fauteuil
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« L’activité, ça marche !!!»
Gradation de l’activité: ex: Hygiène
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49
« L’activité, ça marche !!!»
Aides techniques
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Intégrité cutanée
• Fragilisation�cutanée�:
– Atrophie�cutanée
– Ļtissu�adipeux�et�glandes�sébacées
– Fragilisation�des�vaisseaux�sanguins
– Perte�d’élasticité
• Perception�de�douleur�peut�être�moins�précise
• Malnutrition�fréquente
• Anémie�et�problèmes�cardiovasculaires
Conséquences�:
Ͳ Résiste�moins�aux�infections
Ͳ Risque�de�contusion�et�de�plaie�de�pression�plus�élevé
Ͳ sensibilité à la�sécheresse
Ͳ Pli�cutané non�fiable�pour�déceler�déshydratation�(sauf�sternum�et�front)
I :
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Prévention et traitement
•Maintenir�mobilité
•Adapter�les�surfaces�thérapeutiques�et�le�positionnement�assis�et�au�lit
• Assurer�des�apports�nutritionnels�correspondants�aux�besoins
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Nutrition/Hydratation
• Diminution�du�goût�et�de�la�sensation�de�soif
• Diminution�de�la�capacitédes�reins�à retenir�l’eau
• Problèmes�buccodentaires�fréquents
• Besoins�protéiques,�de�certaines�vitamines�et�minéraux�augmentés
Conséquences�:
Ͳ Appétit�et�apports�diminués
Ͳ Tendance�à la�déshydratation
Ͳ Malnutrition�fréquenteͲ Perte�de�masse�et�force�musculaire�accélérée
N :
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La malnutrition à l’hôpital
� Décelée et reconnue par les équipes traitantes que dans 50% des cas
� Outils de dépistages et d’évaluation de l’état nutritionnel validés existent et sont applicables
� Des interventions de traitement nutritionnel précoces9 diminuent la mortalité9 diminuent la durée de séjour 9 peuvent diminuer le coût lié à l’hospitalisation.
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� S’assurer�que�les�pts�boivent�le�maximum�permis
� Régime�alimentaire�enrichi�(diète�OPTIMAH)� Adaptation�des�textures�et�Fractionner�les�repas�PRN
Prévention
� Revoir�bienfaits�des�restrictions�traditionnelles�vs�conséquences�chez�cette�clientèle
¾Que�ferontͲils�vraiment�à domicile?
� Donnez�des�devoirs�au�patient�et�aux�proches�aidants
![Page 29: L'Approche Adaptée à la Personne Âgée en soins aigus …©sentati… · L'Approche Adaptée à la Personne Âgée en soins aigus hospitaliers (AAPA) Présentation tirée de la](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062414/5f01f9057e708231d401f207/html5/thumbnails/29.jpg)
� Dépistage�de�dénutrition�à l’arrivée�
� Surveillance�des�apports�alimentaires�et�hydriques
� Suivi�des�paramètres�de�l’état�nutritionnel
� Favoriser�les�conditions�optimales�d’apports�caloriques�et�hydriques:��¾ limiter�les�périodes�de�jeûne�imposé,�
¾ collations,�ajustement�selon�les�goûts,
¾ hygiène�buccal,�
¾ aide�à l’alimentation�PRN,�repas�assis�au�fauteuil
¾ Porter�attention�à l’inappétence�sec�à RX
Prévention
Surveillance�du�poids�durant�le�séjour
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Traitement
� Évaluation�des�causes�et�interventions�nutritionnelles�précoces�si�apports�insuffisants�ou�indices�de�dénutrition:�
¾Revision�des�Médicaments
¾Traitement�Candida�buccal¾Évaluation�humeur�et�des�percpetions�du�pts¾Ajout�de�suppléments,�intervention�par�nutritionniste
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Élimination
• Le vieillissement entraîne :
– Diminution de la capacité de travail du muscle de la vessie
– Diminution de la capacité vésicale– Augmentation de production
d’urine la nuit– Tendance à la constipation
• Délirium et démence altèrent la capacité d’exprimer les besoins
• La majorité des incontinences à l’hôpital sont de cause fonctionnelle
Conséquences� :Ͳ Delirium�secondaire�ྠfécalome�¾rétention�urinaire,�surtout�si�alité
Ͳ Restriction�de�mobilité et�déconditionnement�secondaire�imposés�par�sonde,�en�plus�des�autres�complications�(infections,�trauma,…)
Le�vieillissement�normal�n’entraîne�pas�d’incontinence�urinaire�ni�fécale
É :
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Prévention
� Assurer�hydratation�maximale�permise
� Apports�riches�en�fibres
� Favoriser�continence!�
� Favoriser�miction�en�position�assise�et�non�couchée
� Surveillance�de�l’élimination
� Routine�d’élimination
� Répartir�les�diurétiques�le�jour�au�lieu�du�soir
� Privilégier�si�possible�cathétérisme�plutôt�que�sonde�lorsque�rétention�de�cause�temporaire
� Prévention�constipation�systématique�si�opiacés�introduits
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État cognitif et communication
VISION
� Sensibilité à l’éblouissement
� S’adapte�plus�lentement�au�changement�de�luminosité
� Ļ Perception�des�contrastes�et�des�couleurs�(bleuͲvert);��Ļappréciation�de�la�profondeur
� Pathologies�oculaires�fréquentes�:�Ļ acuité visuelle�et�champ�de�vision�
AUDITION
� Difficulté à ignorer�les�bruits�ambiants
� Diminution�de�la�capacité àrepérer�d’où vient�un�bruit
• Ĺ bouchon�cérumen
Surdité et�diminution�de�l’acuité visuelle�altèrent�la�capacité de�communiquer�et�de�s’orienter.�Peut�déformer�la�perception�de�la�réalité.�Insécurité
accrue.
E :
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État cognitif et communication
COGNITION
• Ļ récupération�en�mémoire�et�de�l’attention�partagée
• Ļ capacité de�concentration�et�efficacitéen�situation�de�stress
• Prévalence�de�démence�augmente�avec�l’âge
• Delirium=�urgence�médicale ,�souvent�le�seul�symptôme�d’une�maladie�grave�sousͲjacenteDésorientation��et�
troubles�de�mémoire:��jamais�normal!
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Médicaments et Delirium
• Barbituriques
• Narcotiques:– Mépéridine
• Anticholinergiques:– Atropine/Scopolamine– Antihistaminiques (diphenhydramine, hydroxizine)– Antiémétiques (gravol,…)– Antiparkinsoniens (benztropine, procyclidine)– Antispasmodiques/antidiarrhée (Lomotil, oxybutinine)– Mydriatiques– Antidépresseurs tricycliques– Neuroleptiques (clozapine, thioridazine , chlorpromazine,
fluphénazine, prochlorpérazine, haloperidol)– Relaxants musculaires (cylclobenzaprine, méthocarbamol)
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Médicaments fréquents qui ont
des effets anticholinergiques
Tune et Al., Am J Psych 1992 149;10:1393-1394
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Autres médicaments ou produits qui ont des effets anticholinergiques
Antibiotiques: ampicilline, piperacillinecéphaloclindamycinevancomycinegentamycine, tobramycine
Narcotiques: codéine en particulier
Cardiovasculaires:
Disopramide, procaïnamide, quinidinehydralazinetriamtérène, chlorthalidone
Amantadine
Acide Valproïque
Corticostéroïdes hydrocortisone, dexaméthasone, corticostérone, prednisolone
Benzodiazépines
diazepam, clordiazépoxide, oxazepam, flurazepam, alprazolam
En vente libre:Préparations contre le rhume, somnifères, stimulants, anti-nauséeux, Produits naturels:Jimson WeedHenbane, Deadly nigntshade Jerusalem Cherry
Concept de la charge anticholinergique
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ACTIONS
� Connaître�l’état�cognitif�de�base
� Compenser�les�atteintes�sensorielles¾ Amplificateur�personnel�de�son�disponible
� Orienter�quotidiennement�ou�plus�(par�tous�les�intervenants)
� Adapter�notre�approche�:� lors�des�soins�d’aide�aux�AVQ,�des�examens…
� lors�des�interventions�d’évaluation,�d’enseignement�et�de�soutien
Surveiller�les�changements�cognitifs�!�(dépistage�du�délirium)
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Pharmacovigilance
• Tenir�compte�des�particularités�liées�au�vieillissement�dans�:
¾ Choix�de�médicament�(charge�anticholinergique)¾ Dosages�appropriés�
• Prévenir�réactions�sevrage�de�benzo�et�ROH• Éviter�l’introduction�de�benzodiazépines
¾ Questionnaire�précis�sur�consommation�habituelle
• Limiter�l’usage�de�psychotropes• Éviter�la�spirale�de�prescription
¾ Changement�de�Rx�o effets�secondaire�o Rx�contre�l’effet�secondaire
• Surveillance�des�effets�secondaires¾ Maintenir�un�seuil�de�suspicion�bas
!
START�LOW… GO�SLOW…AND�SOMETIMES�SAY�NO!
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Sommeil
• Vieillissement�=�sommeil�plus�léger,�réveils�fréquents
• Les�symptômes�du�délirium�se�manifestent�souvent�la�nuit�(inversion�cycle�veille/�sommeil,�hallucinations,�agitation…)
Conséquences�:Ͳ Sensibilité accrue�aux�stimulations�environnantes
Ͳ Consommation�à tort�plus�élevée�de�benzodiazépines�avec�risques�associés
S :
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ACTIONS
• Lors�de�l’évaluation,�distinguer�:– un�problème�de�sommeil�entraînant�une�conséquence�fonctionnelle�vs�modifications�normales�du�sommeil�ou�altérations�attendues�selon�les�circonstances
• Évaluer�les�causes�d’insomnie�(rechercher�symptômes�de�délirium,�douleurs,�essoufflement)
• Assurer�un�environnement�propice�au�sommeil�pour�prévenir�délirium�et�consommation�de�psychotropes
• Limiter�l’usage�de�somnifères:�
¾pilule�faussement�miracle
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Aide mémoire suivi médical personne âgées hospitalisée
• Observations soins infirmiers
• SV
• SV AINEES et interventions AINEES
• Subjectif
• Objectif
• Labo et examens
• Impressions diagnostics
• Revision de la liste de RX actifs
• Liste de problèmes, plan d’intervention et de traitements interprofessionnels incluant les aspects AINEES
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• Ļ temps passé au lit
• Ļ perte d’autonomie au congé (NNT=4)
• Ļ de 15-60%delirium et de sa durée (NNT=15)
• Ļ usage de sédatifs-hypnotiques
• Ļ usage des contentions physiques te chimiques jusqu’à90%
• Ļ surveillance en continu de 100%
• Ļ Chutes de 25%
• Ļ hébergement
Ļ durée de séjour
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A I N É E S
Un�aideͲmémoire…
… POUR�CIBLER,�DANS�L’ÉVALUATION�ET�NOS�INTERVENTIONS,SIX�ASPECTS�DE�LA�SANTÉ DES�PERSONNES�ÂGÉES�OÙ UNE�DÉTÉRIORATION
EST�INDICATIVE�OU�PRÉDICTIVE�DE�COMPLICATIONS
Signes�AINÉES