Laporan Kasus

RS Bhayangkara Sartika Asih

Periode 2 Juni 2014 – 13 Juni 2014

Pembimbing :

dr. Danny Ganiarto Sugandi, SpB

Disusun oleh :

Briggita Wiradi (1015056)

Lidya Krisnawati Sijabat(1015083)

Rafaela Elleny Rinaldy (1015105)

Teddy Wibowo (1015113)

Farizky Dwitia (0815169)

KSM / SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH

2014

Tumor colorectal

Status pasien

Nama Penderita : Tn Eman Sulaeman No RM : SA129861

Umur : 38 tahun Pekerjaan : Buruh

Nama & Alamat Keluarga: Ny.Ai Hasanah, KP Biru RT02/RW03 Biru Majalaya, Bandung

Agama : Islam Bangsa : Indonesia

Tgl dirawat : 03/06/2014 Via IGD

Tgl diperiksa : 04/06/2014

Tgl Keluar : -

Anamnesis (auto):

Keluhan utama: Nyeri pada perut.

OS merasakan nyeri pada seluruh perut 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan melilit, terus menerus,

dan tidak menjalar. OS juga merasakan sulit BAB sejak ± 4 minggu yang lalu. BAB berbentuk seperti

kotoran kambing, terdapat lendir, dan sempat berdarah 3 minggu yang lalu. OS merasakan nyeri kepala

seperti diikat. OS tidak merasakan penurunan berat badan dan menurunnya nafsu makan sejak 4

minggu yang lalu. OS menyangkal adanya mual, muntal, demam, serta BAK nyeri, kemerahan, dan

berpasir.

UB: Telah berobat ke RS Al-Isam ± 3 minggu yang lalu karena BAB berdarah dan dilakukan

tindakan colonoscopy. Hasil biopsi pada rektum menunjukan adenocarcinoma.

R.P.Dulu : OS mempunyai penyakit maag.

R.P.Keluarga : OS menyangkal keluarga memiliki riwayat tumor saluran pencernaan.

R.Kebiasaan : OS mempunyai kebiasaan merokok 2-3 bungkus sehari selama lebih dari 15

tahun.

R.Alergi : Os menyangkal alergi terhadap obat.

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum : sedang

Kesan sakit: sedang

Kesadaran: CM

Status gizi: TB/BB = 170cm/55kg

TTV:

T:110/70 mmHg

N: 120 x/menit

S: 37.8 oC

R: 24x/min

Konjungtiva : CA -/-, SI -/-

Leher : Trachea letak sentral, KGB tidak teraba

Thoraks : B/P simetris

Cor : BJM, murmur (-)

Pulmo : VBS ka=ki, Rh(-/-), Wh(-/-)

Abdomen : Inspeksi : Cembung

Auskultasi : BU(+)↓

Perkusi : nyeri pada seluruh regio

tympani ↓ pada RUQ dan LUQ, dull pada RLQ dan LLQ

Palpasi : keras seperti papan, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, oedem, CRT<2”

Anus : RT: Teraba masa 7cm diatas proksimal anokutan. Masa terfiksir jaringan sekitar, keras.

Mukosa sedikit berbenjol-benjol pada bagian masa. Ampula feses (+), sarung tangan

Feses (+)

Diagnosis Banding:

Ileus obstruksi ec adenocarcinoma a/r rectum + SIRS

Ileus obstruksi ec adenocarcinoma a/r rectum + susp. Peritonitis ec trauma iatrogenik + SIRS

Peritonitis ec perforasi usus ec ileus obstruksi ec adenocarcinoma a/r rectum + SIRS

Diagnosis Kerja:

Ileus obstruksi ec adenocarcinoma a/r rectum + susp. Peritonitis ec trauma iatrogenik + SIRS

Penunjang:

Hematologi rutin (3/6/2014):

Hb: 11,4 g/dL

Ht : 32%

Leukosit: 26.100/mm3

Trombosit: 387000/ mm3

Kimia klinik (2/5/2014):

Fungsi Liver:

o SGOT: 15 U/L

o SGPT: 14 U/L

Fungsi Ginjal

o Ureum : 22 mg/dL

o Kreatinin: 1.13 mg/dL

Gula Darah Sewaktu: 61 mg/dL

Foto Thorax: Dalam batas normal

Terapi:

Infus: RL 20-30 tetes/menit

Diet: Puasa

Obat:

o Ceftriaxone 1 x 1 gr IV

o Ketorolac 2 x 30 gr IV

o Ranitidine 4 x 50 mg IV

Rujuk untuk laparatomy

Rujuk untuk kemoterapi/radioterapi

Usul:

Saturasi oksigen & EKG

Differential count: shift to the left?

Kimia klinik: Na, K, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT

Pasang foley kateter untuk monitor urine output: hipovolemia?

Foto BNO tegak: free air? air-fluid level? distensi usus?

USG abdomen: cairan peritoneum? appendix? hepar? Pancreas?

Kultur dan tes resistensi cairan peritoneum

CT-scan: Metastasis ke paru / tulang / hepar?