Laporan Tutorial Skenario 2 Urologi
-
Upload
akbar-deyaharsya -
Category
Documents
-
view
312 -
download
54
description
Transcript of Laporan Tutorial Skenario 2 Urologi
LAPORAN TUTORIAL
BLOK SISTEM UROGENITAL SKENARIO II
ADUUUUH… PINGGANGKU NYERI SEKALI
KELOMPOK II
AJENG APSARI UTAMI G 0013013
AKBAR DEYAHARSYA G 0013015
BAGUS HIDAYATULLOH G 0013055
ELIAN DEVINA G 0013085
FARIZCA NOVANTIA WAHYUNINGTYAS G 0013093
GITA PUSPANINGRUM G 0013103
HANI NATALIE G 0013107
I WAYAN RENDI AWENDIKA G 0013115
NAILA IZZATUS SA’ADAH G 0013169
SHENDY WIDHA MAHENDRA G 0013217
SITARESMI RARAS NIRMALA G 0013219
STEFANUS ERDANA PUTRA G 0013221
TUTOR : RATNA KUSUMAWATI, dr., M. Biomed.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
TAHUN 2015
BAB I
PENDAHULUAN
SKENARIO II
ADUUUUH… PINGGANGKU NYERI SEKALI
Abdul, 30 tahun, tiba-tiba merasa nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan.
Oleh istrinya, Abdul dibawa ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi. Abdul mengaku
sejak dua minggu yang lalu pernah kencing keluar batu. Dan selama satu minggu ini
ia juga mengeluhkan demam. BAK dirasakan anyang-anyangan dan berwarna keruh.
Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dokter jaga IGD, menyuntik
Abdul dengan obat analgetika.
Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 12 g/dl, leukosit
15.000/dl, kreatinin 1,0 mg/dl, dan terdapat leukosituria > 50 lpb, dan bakteriuria (++
+). Setelah diketahui fungsi ginjalnya baik, dilakukan foto IVP dan hasilnya adanya
sumbatan ringan saluran ureter yang disebabkan karena batu ureter ukuran 3 mm.
Abdul disarankan untuk minum banyak dan berolahraga serta kontrol ke poliklinik
urologi satu minggu lagi untuk mengambil hasil pemeriksaan kultur urin. Selain itu,
Abdul harus mengonsumsi obat antibiotik, anti nyeri, dan diuretik juga.
BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
A. Langkah I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam
skenario
Dalam skenario kedua ini kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai
berikut :
1. Leukosituria
Leukosituria adalah pengeluaran leukosit di dalam urine. Leukosit dapat
berasal dari bagian manapun dari saluran kemih. Leukosit hingga 4 atau 5 per
lapang pandang kuat umumnya masih dianggap normal. Terdapatnya leukosit
dalam jumlah banyak di urine disebut piuria.
2. Bakteriuria
Adanya bakteri dalam urine disebut sebagai bakteriuria. Bakteriuria
bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 10 5
colony forming units (CFU) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna tanpa
disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik. Sebaliknya
bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik.
3. Kultur Urin
Tes untuk mengidentifikasi kuman (biasanya bakteri) dalam sampel urin
yang menyebabkan Infeksi Saluran Kemih (ISK). Urin yang berada di kandung
kemih biasanya steril tidak mengandung bakteri atau mikororganisme lain
(seperti jamur).
4. Diuretik
Obat yang merangsang produksi urin.
5. Anyang-anyangan
Perasaan ingin buang air kecil sehingga menyebabkan seseorang sering
buang air kecil, tetapi hanya sedikit urin yang dikeluarkan. Pada saat air seni
terakhir keluar terasa sakit. Selama anyang-anyangan bagian bawah perut terasa
sakit.
6. Foto IVP
Intravenous pyelogram (IVP) adalah Pemeriksaan Radiologi untuk menilai
anatomi dan fungsi ginjal. Sebelum pemeriksaan, pemeriksa harus mengetahui
kadar kreatinin dan ureum pasien.
B. Langkah II : Menentukan/ mendefinisikan permasalahan
Permasalahan pada skenario “Aduuuuh… Pinggangku Nyeri Sekali” antara
lain:
1. Mengapa nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan terjadi pada pasien?
Bermacam nyeri pada bidang urologi.
2. Hubungan nyeri pinggang dan kencing batu
3. Apa hubungan usia dengan nyeri pinggang?
4. Apa dan siapa saja faktor risiko berdasarkan keluhan pasien?
5. Bagaimana mekanisme pembentukan batu kemih dan kencing batu?
6. Patofisiologi bakteriuria dan leukosituria
7. Hubungan banyak minum dengan BSK (Batu Saluran Kemih)
8. Hubungan olahraga yang banyak dengan keluhan
9. Bagaimanakah mekanisme anyang-anyangan
10. Bagaimanakah Pemeriksaan fisik yang dilakukan
11. Menjelaskan secara lengkap tentang Intravenous Pyelography
12. Bagaimanakah karakter urin yang normal
13. Mengapa dokter memberikan obat analgetik
14. Mengapa dokter memberikan diuretik, antibiotik, dan dilakukan kultur urin
Diuretik
15. Differential diagnosis, komplikasi, dan tatalaksana
C. Langkah III : Menganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan sementara
mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II)
1. Mengapa nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan terjadi pada pasien?
Bermacam nyeri pada bidang urologi.
Nyeri pada pinggang biasanya disebabkan oleh kelainan yang terdapat
pada organ urogenitalia dirasakan sebagai nyeri lokal yaitu nyeri yang
dirasakan di sekitar organ itu sendiri, atau berupa referred pain yaitu nyeri
yang dirasakan jauh dari tempat organ yang sakit. Sebagai contoh nyeri lokal
pada kelainan ginjal dapat dirasakan di daerah sudut kostovertebra; dan nyeri
akibat kolik ureter dapat dirasakan hingga ke daerah inguinal, testis, dan
bahkan sampai ke tungkai bawah. Inflamasi akut pada organ padat traktus
urogenitalia seringkali dirasakan sangat nyeri; hal ini disebabkan karena
regangan kapsul yang melingkupi organ tersebut. Oleh sebab itu pielonefritis,
prostatitis, maupun epididimitis akut dirasakan sangat nyeri. Berbeda halnya
pada inflamasi yang mengenai organ berongga seperti pada buli-buli atau
uretra, dirasakan sebagai rasa kurang nyaman (discomfort). Di bidang urologi
banyak dijumpai bermacam-macam nyeri yang dikeluhkan oleh pasien
sewaktu datang ke tempat praktek.
Macam - macam nyeri pada pasien yang datang ke bagian urologi
a. Nyeri Ginjal
Nyeri ginjal adalah nyeri yang terjadi akibat regangan kapsul ginjal.
Regangan kapsul ini dapat terjadi karena pielonefritis akut yang
menimbulkan edema, obstruksi saluran kemih yang mengakibatkan
hidronefrosis, atau tumor ginjal.
b. Nyeri Kolik
Nyeri kolik terjadi akibat spasmus otot polos ureter karena gerakan
peristaltiknya terhambat oleh batu, bekuan darah, atau oleh benda asing
lain. Nyeri ini dirasakan sangat sakit, hilang-timbul sesuai dengan gerakan
peristaltik ureter. Pertama-tama dirasakan di daerah sudut kosto-vertebra
kemudian menjalar ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal, hingga
ke daerah kemaluan. Tidak jarang nyeri kolik diikuti dengan keluhan pada
organ pencernakan seperti mual dan muntah.
c. Nyeri Vesika
Nyeri vesika dirasakan di daerah suprasimfisis. Nyeri ini terjadi akibat
overdistensi bulibuli yang mengalami retensi urine atau terdapat inflamasi
pada buli-buli (sistitis interstisialis, tuberkulosis, atau sistosomiasis).
Inflamasi buli-buli dirasakan sebagai perasaan kurang nyaman di daerah
suprapubik (suprapubic dyscomfort). Nyeri muncul manakala buli-buli
terisi penuh dan nyeri berkurang pada saat selesai miksi. Tidak jarang
pasien sistitis merasakan nyeri yang sangat hebat seperti ditusuk-tusuk
pada akhir miksi dan kadang kala disertai dengan hematuria; keadaan ini
disebut sebagai stranguria.
d. Nyeri prostat
Nyeri prostat pada umumnya disebabkan karena inflamasi yang
mengakibatkan edema kelenjar prostat dan distensi kapsul prostat. Lokasi
nyeri akibat inflamasi ini sulit untuk ditentukan tetapi pada umumnya
dapat dirasakan pada abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral,
atau nyeri rektum. Seringkali nyeri prostat diikuti dengan keluhan miksi
berupa frekuensi, disuria, bahkan retensi urine.
e. Nyeri testis/epididimis
Nyeri yang dirasakan pada daerah kantong skrotum dapat berasal dari
nyeri yang berasal dari kelainan organ di kantong skrotum (nyeri primer)
atau nyeri (refered pain) yang berasal dari kelainan organ di luar kantong
skrotum. Nyeri akut yang disebabkan oleh kelainan organ di kantong testis
dapat disebabkan oleh torsio testis atau torsio apendiks testis,
epididimitis/orkitis akut, atau trauma pada testis. Inflamasi akut pada testis
atau epididimis menyebabkan peregangan pada kapsulnya sehingga
dirasakan sebagai nyeri yang sangat. Nyeri testis seringkali dirasakan
hingga ke daerah abdomen sehingga dikacaukan dengan nyeri karena
kelainan organ abdominal. Begitu pula nyeri karena inflamasi pada ginjal
dan inguinal, seringkali dirasakan di daerah skrotum. Nyeri tumpul di
sekitar testis dapat disebabkan karena varikokel, hidrokel, maupun
maupun tumor testis.
f. Nyeri penis
Nyeri yang dirasakan pada daerah penis yang sedang tidak ereksi (flaksid)
biasanya merupakan refered pain dari inflamasi pada mukosa buli-buli
atau uretra, yang terutama dirasakan pada meatus uretra eksternum. Selain
itu parafimosis dan keradangan pada prepusium maupun glans penis
memberikan rasa nyeri yang terasa pada ujung penis. Nyeri yang terjadi
pada saat ereksi mungkin disebabkan karena penyakit Peyronie atau
priapismus. Pada penyakit Peyronie terdapat plak jaringan fibrotik yang
teraba pada tunika albuginea korpus kavernosum penis sehingga pada saat
ereksi, penis melengkung (bending) dan terasa nyeri. Priapismus adalah
ereksi penis yang terjadi terus menerus tanpa diikuti dengan ereksi glans.
Ereksi ini tanpa diikuti dengan hasrat seksual dan terasa sangat nyeri.
2. Hubungan nyeri pinggang dan kencing batu
Keluhan yang disampaikan oleh pasien batu saluran kemih tergantung
pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi.
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri
ini mungkin bisa berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi
karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat
dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan
peristaltik ini menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga
terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri
non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidonefrosis
atau infeksi pada ginjal. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan
oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Batu dengan
ukuran kecil mungkin dapat keluar spontan setelah melalui hambatan pada
perbatasan uretero-pelvik, saat ureter menyilang vasa iliaka, dan saat ureter
masuk ke dalam buli-buli.
3. Apa hubungan usia dengan nyeri pinggang?
Seperti yang sudah dibahas di nomor 1 dan 2 nyeri pinggang pasien
mengarah pada adanya batu di saluran kemihnya. Usia pasien adalah 30 tahun
yang merupakan usia rawan terjadinya batu saluran kemih. (usia 30-50 tahun)
4. Apa dan siapa saja faktor risiko berdasarkan keluhan pasien?
Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah
terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor – faktor itu adalah
faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor
ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya ( Basuki,
2011).
Faktor intrinsik itu antara lain adalah:
a. Hereditair (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya
b. Umur: sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
c. Jenis kelamin: jumlah pasien laki – laki tiga kali lebih banyak
dibandingkan dengan pasien perempuan.
( Basuki, 2011)
Beberapa faktor ekstrinsik antara lain:
a. Geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu
saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerha lain sehingga dikenal
sebagai daerha stone belt (sabuk batu), sedangkan daerh Bantu di Afrika
Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu dan saluran kemih
b. Iklim dan temperature
c. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium
pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih
d. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya
penyakit saluran kemih
e. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya
banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life
( Basuki, 2011)
5. Bagaimana mekanisme pembentukan batu kemih dan kencing batu?
Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa
keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran
kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan
uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran
kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal)
maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk
dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein.
BSK dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur.
Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya
dapat keluar bersama dengan urine ketika berkemih. Batu yang berada di
saluran kemih atas (ginjal dan ureter) menimbulkan kolik dan jika batu berada
di saluran kemih bagian bawah (kandung kemih dan uretra) dapat
menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis
maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis
(nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang
yang menjalar ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam). Hal
ini disebabkan karena adanya respon ureter terhadap batu tersebut, dimana
ureter akan berkontraksi yang dapat menimbulkan rasa nyeri kram yang hebat
Penyebab pasti pembentukan BSK belum diketahui, oleh karena
banyak faktor yang dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor
yang berpengaruh terhadap pembentukan BSK yaitu :
a. Teori Fisiko Kimiawi
Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya proses
kimia, fisika maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui
bahwa terjadinya batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan
pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi
dikenal teori pembentukan batu, yaitu:
1) Teori Supersaturasi
Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu
merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya
pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan
titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan
terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu.
Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan
suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu
tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah
kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh
jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan
ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih.
2) Teori Matrik
Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan
mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu
oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut
dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang
seperti laba-laba terdiri dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-
5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang seiring waktu
batu akan semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang
merangsang timbulnya batu.
3) Teori Tidak Adanya Inhibitor
Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor
organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat
terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall
glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-samin
glikans dan uropontin. Pada inhibitor anorganik terdapat bahan
pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena
sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang
dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium
oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada
membaran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan
tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan
mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan
pada individu lain tidak, meskipun sama-sama terjadi supersanturasi.
4) Teori Epitaksi
Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal
lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu
campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan
kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel
pada kristal asam urat yang ada.
5) Teori Kombinasi
Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran
dari beberapa teori yang ada.
6) Teori Infeksi
Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari
kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori
terbentuknya batu survit dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan
terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan
fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu survit)
misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease.
Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella,
Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Teori
pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab
pembentukan BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50-
200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri
ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana
dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang
kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian
kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama kelamaan akan
membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano
bakteria.
b. Teori Vaskuler
Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar
kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler
untuk terjadinya BSK, yaitu :
1) Hipertensi
Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal
sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai
perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada
papilla ginjal berbelok 180˚ dan aliran darah berubah dari aliran
laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbelen
tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla
(Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah
menjadi batu.
2) Kolesterol
Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi
melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya
butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal
kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang
bermanifestasi klinis (teori epitaksi). Menurut Hardjoeno (2006),
diduga dua proses yang terlibat dalam BSK yakni supersaturasi dan
nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu
terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika volume
urine dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. Pada
proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal
hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalatkemudian
merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu. Proses ini
dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang memadai akan
membantu memahami mekanisme patogenesis BSK dan merupakan
tahap awal dalam penilaian dan awal terapi pada penderita BSK.
Klasifikasi Batu Saluran Kemih
Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran
kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk
mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam
urat oksalat, dan sistin.
a. Batu Kalsium
Batu kalsium sering terjadi pada laki-laki, usia rata- rata timbulnya
penyakit adalah pada dekade ketiga. Sebagian besar orang yang
membentuk batu kalsium tunggal akhirnya membentuk batu yang lain, dan
interval antara batu yang terbentuk secara berurutan memendek atau tetap
konstan. Kecepatan rata- rata pembentukan batu setiap 2 atau 3 tahun.
Penyakit batu kalsium sering ersifat familial.
Batu Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan
BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-
kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk
campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau
campuran dari kedua unsur tersebut. Di dalam urin, kristal kalsium oksalat
monohidrat biasanya terbentuk dalam bentuk oval bikonkaf, yang
bentuknya menyerupai eritrosit dengan ukuran yang lebih besar, berbentuk
dumbell.kristal ini bersifat birefringence. Kristal kalsium oksalat dihidrat
berbentuk bipiramid dan bersifat birefringence lemah.
Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium
yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu
kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu:
1) Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/
hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.
2) Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu
batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite.
b. Batu Asam Urat
Batu ini terjadi aakibat urin menjadi supersaturasi dengan asam urat
yang tidak terdisosiasi. Separuh pasien dengan batu asam urat mengalami
gout; litiasis asam urat biasanya familial apakah terdapat gout atau tidak.
Pada kasus gout, litiasis asam urat idiopatik dan dehidrasi, pH rata-rata
biasanya di bawah 5,4 atau bisa di bawah 5,0. Karena itu, asam urat tidak
terdsosiasi mendominasi dan hanya larut dalam urin yang konsentrasinya
100mg/L. Konsentrasi di atas kadar ini menimbulkan supersaturasi, yang
menyebabkan kristal dan batu. Kurang lebih 5-10% penderita BSK dengan
komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat
dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet
tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK,
karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga
pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari
ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk
rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-
obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.
c. Batu Struvit
Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi
ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat
menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi bersuasana basa,
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini yang
memudahkan garam-garam magnesium, amonium fosfat dan karbonat
membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) atau (Mg HH4
PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10 [PO4]6CO3). Karena terdiri atas 3
kation (Ca2+ Mg2+ dan NH4+) batu jenis ini dikenal sebagai batu tripel
phosphate. Struvit tidak terbentuk dalam urin tanpa adanya infeksi, karena
konsentrasi NH4+ dalam urin rendah yang bersifat alkali, dalam
responsnya terhadap rangsang fisiologik.
Infeksi Proteus kronik dapat terjadi karena aliran urin terganggu,
pemasangan instrumen urologik atau pembedahan, dan terutama karena
terapi antibiotik kronik yang memudahkan terjadinya dominasi Proteus
dalam saluran kemih. Kuman lain yang termasuk pemecah urea
diantaranya adalah :Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan
Stafilokokus. Meskipun E. Colli banyak menimbulkan infeksi saluran
kemih tetapi kuman ini bukan termasuk pemecah urea. (Purnomo B
Basuki, 2011)
Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSK. Batu struvit lebih
sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi
karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu
struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas
bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat.
d. Batu Sistin
Sistin merupakan asam amino yang kelarutannya paling kecil.
Kelarutannya semakin kecil jika pH urin turun/asam. Bila sistin tak larut
akan mengendap dalam bentuk kristal dalam ginjal/saluran kemih
sehingga membentuk batu. Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan,
disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang
dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin,
arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi.
Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine
yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu
yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis
karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin
menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan
asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air
kemih.
6. Patofisiologi leukosituria dan bakteriuria
Leukosituria keadaan di mana terdapat leukosit dalam urin dalam jumlah
berlebihan. Hal ini menunjukkan adanya peradangan ginjal atau saluran
kemih. Apabila dalam saluran kemih terdapat adanya bakteri dan
menyebabkan infeksi akut maka respon sistem imun adalah dengan
mengirimkan sel PMN atau leukosit ke dareah yang terjadi infeksi untuk
melakukan fagosistosis terhadap bakteri dan saat setelah itu leukosit bisa mati
di saluran kemih sehingga saat berkemih leukosit akan ikut keluar bersama
urine dan saat diperiksaa dakan terdapat leukosit di dalam urine. Adapun
dalam pemeriksaan mikroskopis, dikatakan leukosituria jika terdapat >5
leukosit dalam lapang pandang besar.
Bakteriuria adalah keadaan dimana terdapat bakteri yang bukan merupakan
flora normal dalam urin dan urethra. Apabila terjadi infeksi dalam saluran
kemih khususnya di vesica urinaria maka akan terjadi kompensasi dengan
cara otot buli berkontraksi yang bermaksud untuk mengeluarkan agen infeksi
di dalam buli hal ini akan menimbulkan rasa ingin berkemih terus-menerus
dan saat berkemih urine yang keluar sangat sedikit karena buli masih terisi
sedikit urin. Gerakan otot buli yang memaksa urin yang ada akan keluar
bersama bakteri agen infeksi. Dikatakan bakteriuria jika dalam pemeriksaan
mikroskopis ditemukan bakteri ≥105 CFU/ml pada urin pertengahan (mid-
stream).
Keluhan demam yang dirasakan pasien kemungkinan adalah reaksi tubuh
pasien terhadap infeksi pada saluran kemih. Pada saat terinfeksi maka akan
sistem kekebalan tubuh akan merespon agen infeksi tersebut dengan
mengeluakan berbagai macam mediator inflamasi salah satunya dapat
menyebabkan demam sebagai bentuk pertahanan.
Dengan ditemukanya urine keruh mendukung bahwa pada pasien terjadi
infeksi saluran kemih karena apabila urin normal maka urin tersebut steril
dengan pH rata-rata 4-8. Adapun adanya variasi bisa disebabkan karena
pengaruh makanan, misalnya protein.
Kekeruhan pada urine
- Nanah = putih keruh infeksi
- Phospat = putih, diberi asam hilang
- Urat amorf = kuning coklat, dipanaskan hilang
- Phospat = makanan, bakteri, sel leukosit, butir lemak
- Keruh setelah didiamkan = fosfat amorf; bakteri dari penampang urine.
7. Hubungan banyak minum dengan BSK (Batu Saluran Kemih)
Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang
diminum dan kandungan mineral yang berada di dalam air minum tersebut.
Pembentukan batu juga dipengaruhi oleh faktor hidrasi. Pada orang dengan
dehidrasi kronik dan asupan cairan kurang memiliki risiko tinggi terkena
BSK. Dehidrasi kronik menaikkan gravitasi air kemih dan saturasi asam urat
sehingga terjadi penurunan pH air kemih Pengenceran air kemih dengan
banyak minum .menyebabkan peningkatan koefisien ion aktif setara dengan
proses kristalisasi air kemih. Banyaknya air yang diminum akan mengurangi
rata-rata umur kristal pembentuk batu saluran kemih dan mengeluarkan
komponen tersebut dalam air kemih. Diusahakan agar keseimbangan air
dalam tubuh seperti tabel di bawah ini
Kandungan mineral dalam air salah satu penyebab BSK. Air yang
mengandung sodium karbonat seperti pada soft drink penyebab terbesar
timbulnya batu saluran kemih.Air sangat penting dalam proses pembentukan
BSK. Apabila seseorang kekurangan air minum maka dapat terjadi
supersaturasi bahan pembentuk BSK. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya
BSK. Pada penderita dehidrasi kronik pH air kemih cenderung turun, berat
jenis air kemih naik, saturasi asam urat naik dan menyebabkan penempelan
kristal asam urat.
Dianjurkan minum 2500 ml air per hari atau minum 250 ml tiap 4 jam
ditambah 250 ml tiap kali makan sehingga diharapkan tubuh menghasilkan
2000 ml air kemih yang cukup untuk mengurangi terjadinya BSK. Banyak
ahli berpendapat bahwa yang dimaksud minum banyak untuk memperkecil
kambuh yaitu bila air kemih yang dihasilkan minimal 2 liter per 24 jam.
Berbagai jenis minum berpengaruh berbeda dalam mengurangi atau
menambah risiko terbentuknya batu saluran kemih. Hal ini dapat dilihat pada
tabel di bawah ini
Alkohol banyak mengandung kalsium oksalat dan guanosin yang pada
metabolisme diubah menjadi asam urat. Peminum alkohol kronis biasanya
menderita hiperkalsiuria dan hiperurikosuria akan meningkatkan
kemungkinan terkena batu kalsium oksalat.
8. Hubungan olahraga yang banyak dengan keluhan
Dengan olahraga yang banyak dapat meningkatkan pengeluaran ion tubuh,
ketika ion tubuh menurun maka implus haus akan dihantarkan ke hipotalamus
sehingga akan minum. Minum dapat mendorong batu yang menyumbat dan
terjadi pengikisan sehingga batu bisa lepas dan penyumbatan tidak terjadi lagi.
D. Langkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan
sementara mengenai permasalahan pada langkah III
Nyeri pinggang kiri
Anyang-anyangan
Hb
Leukosit
Kultur urineFoto IVP
Kreatinin
Bakteriuria
Leukosituria
Batu ureter 3 mm
Pasien 30 tahun, laki-laki Faktor Resiko
Patogenesis
Demam Kencing batu
Kencing keruh
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis banding
Obstruksi aliran urine
Diagnosis
Tatalaksana
Infeksi umum Ureterolithiasis Infeksi Traktus Urinarius
Medikamentosa Edukasi
E. Langkah V : Merumuskan tujuan pembelajaran
Tujuan pembelajaran (learning objectives) pada skenario kedua ini adalah
1. Mekanisme anyang-anyangan
2. Pemeriksaan Fisik
3. Menjelaskan secara lengkap tentang Intravenous Pyelography
4. Bagaimanakah karakter urin yang normal
5. Mengapa dokter memberikan obat analgetik
6. Mengapa diberi diuretik, antibiotik, dan dilakukan kultur urin
7. Differential diagnosis, komplikasi dan tatalaksana
F. Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru
Masing-masing anggota kelompok kami telah mencari sumber – sumber
ilmiah dari beberapa buku referensi maupun akses internet yang sesuai dengan topik
diskusi tutorial ini secara mandiri untuk disampaikan dalam pertemuan berikutnya.
G. Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang
diperoleh
1. Mekanisme anyang-anyangan
Reaksi inflamasi pada buli menyebabkan lapisan membran membentuk
lipatan pada dinding terdalam buli yang dapat berubah sesuai derajat
ketegangan. Buli yang inflamasi menyebabkan didining buli memerah dan
edema. Jika teriisi urin akan menyebabkan urin mudah terangsang untuk
mengeluarkan bakteri. Anyang anyangen (polakisuria) dapat disebabkan oleh :
a. Infeksi.
Karena adanya bakteri, akan menimbulkan kolonisasi bakteri yang akan
masuk ke buli dan merusak lapisan glukosmusinlayer di mukosa urin,
sehingga akan menyebabkan kolonisasi dipermukaan mukosa buli.
Kolonisasi bakteri ini akan menembus epitel dan menyebabkan spasme
otot polos vesika urinaria terganggu sehingga sulit relaksai dan
menyebabkan spasme terus menerus, sehingga urin sedikit sedikit keluar
yang mengakibatkan distensi kandung kemih. Akhirnya buli tidak mampu
menampung volume urin yang berakibat pada polakisuria.
b. Batu yang menyebabkan infeksi.
Kristal bahan organik atau anorganik yang masih metastabil dalam urin
lama kelamaan akan mengadakan presipitasi sehingga memnyebabkan
nuklease bakteri agregasi dan menarik komponen lain sehingga menempel
dikandung kemih dalam bentuk retensikristal. Kemudian kristal
membesar, sehingga menyumbat dan menyebabkan retensi urin sehingga
terjadilah polakisuria.
Polakisuria merupakan keadaan dimana seseorang mengeksresikan urine
dalam jumlah sedikit dengan frekuensi yang tinggi disertai dengan rasa
nyeri. Hal ini terjadi karena kandung kemih tidak dapat menampung urine
lebih dari 500 ml (normalnya dapat menampung kira-kira 1000 ml) akibat
adanya peradangan dan inflamasi mukosa. Beberapa teori patogenesis
polakisuria :
1. Sel mast yag terdapat pada musculus detrusor vesicae, pembuluh
darah, saraf, dan sistem limfatik teraktivasi sehingga mengeluarkan
histamin iyang menyebabkan nyeri, hyperemia, dan fibrosis jaringan.
2. Kerusakan sel epitel buli-buli akibat lapisan glikosaminoglikan
abnormal yang menyebabkan kebocoran urine merembes keluar dari
sel epitel sehingga terjadi inflamasi pada musculus detrusor.
3. Aktivasi saraf sensorik menyebabkan pelepasan neuropeptidase yang
akan memicu inflamasi neurogenik.
4. Terpapar toksin/alergen urine
Polakisuria dapat terjadi pada beberapa kondisi, yaitu overreactive buli
(OAB), infeksi saluran kemih (ISK), sindroma nyeri buli (SNB).
Kondisi Frekuensi Urgensi Nyeri NokturiaMiksi Tidak
Tuntas
OAB × × ×
ISK × × × ×
SNB × × × ×
Perbedaan antara OAB, ISK, dan SNB
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Inspeksi
Diperhatikan adanya pembesaran asimetri pada daerah pinggang atau
abdomen sebelah atas. Pembesaran itu mungkin disebabkan oleh karena
hidronefrosis, abses paranefrik, tumor ginjal atau tumor organ
retroperitoneum yang lain.
b. Pemeriksaan Palpasi
Dilakukan secara bimanual, tangan kiri diletakkan di sudut kostovertebrae
untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal
dari depan di bawah arkus costae. Pada saat inspirasi ginjal teraba
bergerak ke bawah. Ginjal kanan normal orang dewasa kurus dan anak
seringkali masih teraba, sedangkan ginjal kiri sulit diraba dikarenakan
letaknya lebih tinggi dibanding dengan ginjal kanan.
c. Pemeriksaan Perkusi
Pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada
sudut kostovertebrae. Pembesaran ginjal karena hidronefrosis akan terasa
nyeri pada pemeriksaan ketok ginjal.
3. Menjelaskan secara lengkap tentang Intravenous Pyelography
IVP atau intravenous pyelography atau disebut juga dengan Intravenous
Urography merupakan tes yang menggunakan sinar-X dan pewarna kontras
untuk membantu menilai ginjal, ureter, vesica urinaria dan urethra. IVP
digunakan karena pada umumnya foto polos tidak dapat melihat traktus
urinarius dengan baik. Pada kasus obstruksi traktus urinarius oleh batu, foto
polos hanya bisa digunakan untuk batu dengan tipe opaque, misalnya kalsium.
Sedangkan untuk batu dengan radio opasitas tipe semiopaque dan non opaque
tidak terlihat dengan foto polos, tetapi terlihat dengan IVP. (Basuki, 2011)
Indikasi pemeriksaan IVP :
a. Batu saluran kemih
Batu dengan radio opasitas tipe semiopaque dan non opaque seperti MAP
(magnesium ammonium phospat) dan asam urat terlihat cukup jelas
dengan IVP.
b. Infeksi saluran kemih
Terutama diindikasikan untuk infeksi kandung kemih atau ginjal yang
rekuren (kambuh). Hal ini karena mungkin ada obstruksi atau kelainan
lain dari saluran kemih.
c. Hematuria
Hematuria dapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti infeksi,
peradangan dan tumor sehingga bisa dilihat penyebab yang sesungguhnya
dengan IVP.
d. Obstruksi atau kerusakan untuk setiap bagian dari traktus urinarius.
Persiapan sebelum tindakan IVP :
a. Ginjal harus dapat menyaring pewarna kontras. Oleh karena itu,
kontraindikasi IVP adalah gagal ginjal.
b. Pastikan bahwa pasien tidak memiliki alergi, terutama alergi terhadap
pewarna kontras seperti yodium.
c. Pasien diminta untuk tidak makan selama beberapa jam sebelum prosedur.
Hal ini dilakukan agar usus pasien kosong dari makanan, sehingga
makanan di traktus digestivus tidak menutupi urin di traktus urinarius
sehingga gambar X-ray yang lebih jelas.
d. Bila perlu, pasien meminum obat pencahar satu atau dua hari sebelum
prosedur. Tujuan dari ini adalah untuk membersihkan usus sehingga
gambar X-ray yang lebih jelas.
e. Pasien menandatangani formulir persetujuan untuk mengkonfirmasi
bahwa pasien memahami prosedur.
f. Jika pasien mengonsumsi metformin, pasien mungkin perlu untuk
menghentikan metformin untuk dua hari sebelum prosedur. Hal ini karena
kombinasi metformin dan pewarna kontras dapat mempengaruhi ginjal.
g. Pasien tidak dalam keadaan hamil karena X-ray bisa membuat
abnormalitas pada janin.
Pada foto BNO-IVP perlu diperhatikan :
1. bayangan dengan kepadatan yang tinggi akan tampak sebagai bayangan
radioopak (berwarna lebih putih). Sedangkan bayanngan dengan
kepadatan rendah akan berwarna hitam (radiolusen). Selain kepadatan,
opasitas sangat dipengaruhi berat molekul (khusus hal ini kurang
bermakna bagi jaringan tubuh manusia, hal ini berguna pada logam yang
berbeda contohnya, logam alumunium akan berwarna sedikit kehitaman
dibanding timbal untuk ketebalan yang sama).
2. Persiapan yang buruk akan menghasilkan foto yang buruk pula. Persiapan
pada hari sebelumnya seperti diit rendah gas dan rendah residu jika tidak
dijalankan dengan baik akan mengakibatkan banyaknya artefak foto
sehingga menyulitkan pembacaan. Misalnya kita melihat bayangan opak
dikira batu saluran kencing ternyata feses.
3. Perhitungkan dan gunakan alat rontgen yang baik, kilovolt dan
miliampere harus sesuai. Hal ini akan sangat berpengaruh pada kualitas
foto.
4. hindarkan benda di daerah eksposure. seperti kancing celana dan kancing
BH akan mengganggu foto, sebaiknya disingkirkan.
Foto BNO-IVP meliputi foto BNO, 5, 15, 30 dan 45 menit (full blaas)
pasca penyuntikan kontras dan pengosongan buli. Dalam setyiap foto
harus diperhatikan identitas foto dan waktu pelaksanaan foto.
Foto BNO
Foto BNO bukanlah foto polos abdomen. perbadaan mendasar antara foto
BNO dan foto polos abdomen antara lain:
1. foto BNO diawali dengan persiapan (baca artikel sebelumnya mengenai
persiapan BNO-IVP) sedangkan foto polos abdomen dapat dilakukan tanpa
persiapan. Bahkan seringkali dilakukan tanpa persiapan, contohnya pada
ileus obstruktif maka pasien difoto tanpa persiapan, bahkan sebelum
dipasang NGT.
2. oleh karena foto BNO berusaha untuk menampilkan traktus urinarius dari
ginjal hingga kandung kencing, maka luas eksposure harus mencakup itu
semua. oleh Karena saluran kencing radiolusen dan tidak tampak dalam
foto polos (setelah disuntikkan kontras akan tampak), maka digunakan
tulang sebagai skeletopi ( penanda). Dalam foto BNO harus tampak/
dibatasi bidang: batas sisi atas adalah setinggi vertebra thorax X, batas sisi
lateral adalah kedua alae ossis ilii harus tervisualisasi sempurna dan batas
bawah adalah 2 cm dibawah simfisis pubis. Sedangkan foto polos
abdomen tidak perlu seluas itu.
3. sesuaikan kilovolt dan miliamper. Foto BNO sebaiknya dapat membedakan
antara jaringan keras (tulang), jaringan lunak (otot dan kulit), serta udara.
Ketiga hal tersebut harus dapat dibedakan.
4. oleh karena foto rontgen adalah foto 2 dimensi maka pengetahuan anatomi
haruslah baik. Jaringan sisi depan akan tumpang tindih dengan jaringan sisi
belakang. Contohnya batu kandung empedu mungkin dikira sebagai batu
ginjal, oleh karena jika dilihat dengan sinar AP (dari depan ke belakang)
batu kandung empedu berada di proyeksi ginjal. Seandainya ditemukan hal
tersebut, sebaiknya dilakukan foto oblik atau lateral sehingga akan jelas di
anterior atau posterior.
Dalam pembacaan foto BNO perlu dijawab beberapa pertanyaan berikut:
1. apakah identitas foto BNO dan foto lainnya sesuai dengan identitas pasien?
2. kapankan dilakukan foto BNO dan foto lainnya, apakah berurutan?
3. bagaimanakan kilovolt dan miliamper mesin rontgen apakah sudah sesuai?
Dikatakan sesuai jika foto dapat membedakan antara jaringan keras
(tulang) jaringan lunak dan udara. Ketiga hal tersebut harus tampak sebagai
gradasi. seandainya foto terlalu keras ( kilovolt) berlebih maka foto akan
tampak lebih hitam, sehingga sistem tulang akan tampak nyata tetapi
jaringan lunak tidak tervisualisasi dengan baik. Seandainya terlalu lunak
foto akan tampak putih sehingga tidak dapat dibaca.
4. Apakah persiapan cukup ataukah kurang? Dikatakan persiapan cukup jika
udara usus dan feses sangat sedikit. Dengan persiapan yang tidak baik
maka foto akan sulit dibaca.
5. apakah sistema tulang intak? Dalam hal ini perlu diperhatikan kontinuitas
tulang, adakah old fracture, union fracture, malunion ataupun non union
fracture serta alignment tulang. Seandainya terdapat kelainan agar
dikonsulkan dengan bagian terkait (bagian orthopedi). Gambaran tulang
yang porotik harus menimbulkan kecurigaan adanya gangguan
metabolisme tulang. Hal ini akan memperjelas kecurigaan kelainan
metabolik pada pasien batu saluran kencing. Ditemukanya gibbus, bamboo
spine dan abnormalitas sacroiliac joint mungkin menerangkan adanya nyeri
pinggang yang bukan karena kelainan saluran kencing. Perhatikan pula
adakah spina bifida (gambaran prosesus spinosus yang terbelah/terbagi
menjadi 2) biasanya di daerah sakrum ataupun lumbal 4,5.
6. perhatikan bayangan musculus iliopsoas. M. ilioopsoas normal akan
tervisualisasi, membentang secara oblik dari cranio media menuju
laterokaudal. Terutama perhatikan tepin otot. Pengkaburan bayangan otot
seandainya hal hal yang disebutkan diatas telah dilakukan dengan baik
dapat dikarenakan oleh inflamasi otot, inflamasi retroperitoneal, ascites,
ataupun peritonitis.
7. perhatikan preperitoneal fat. Preperitoneal fat normal akan tampak sebagai
gambaran lebih lusen disisi lateral dinding perut. Pengkaburan atau tidak
tampaknya preperitoneal fat suggestif peritonitis.
8. perhatikan dan ukur kontur ginjal. pada foto polos kontur ginjal sering
tidak tervisualisasi.
9. Adakah bayangan radioopak yang tampak dalam foto? Seandainya ada
ukur dan perhatikan letak. Untuk mempermudah menentukan letak
gunakanlah tulang sebagai penanda (perhatikan skeletopinya).
Prosedur pelaksanaan IVP:
Setelah pasien berbaring, kemudian dilakukan injeksi intravena pewarna
kontras. Pewarna kemudian beredar di dalam vena. Ketika darah disaring oleh
ginjal, pewarna kontras juga ikut tersaring bersama darah dan tidak kembali
ke dalam darah, melainkan diekskresikan bersama zat-zat sisa metabolisme
lain sebagai urin. Langkah selanjutnya yaitu pengambilan gambar dengan X-
ray setelah urin telah ‘terwarna’ oleh kontras. Pengambilan gambar dilakukan
kurang lebih 15 menit karena pada saat ini zat warna sudah masuk ke ureter
sebagai urin. Serangkaian X-ray biasanya dilakukan setiap 5-10 menit. Lalu,
Pasien diminta untuk bangun untuk mengosongkan kandung kemih sebelum
pengambilan X-ray terakhir. Prosedur ini biasanya memakan waktu sekitar
30-60 menit.
Foto 5 menit
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menilai foto 5 menit antara lain
1. apakah kontras telah mengisi kedua sistem pelvikokaliks? Normal kedua
ginjal akan tampak dan sistem pelvikokaliks telah terisi kontras. Pada
menit 1 hingga 3 pasca penyuntikan kontras, kontras telah mengisi korteks
ginjal, pada saat ini akan dapat dilihat kontur atau bayangan tepi ginjal.
Coba perhatikan antara bayangan kontur ginjal pada BNO dibanding
dengan 5 menit, jika masih sama berarti kontras belum memasuki korteks,
seandainya kontras telah berada di korteks maka bayangan ginjal akan
lebih tampak jelas.
2. apakah bentuk kaliks ginjal normal atau terdistorsi? jika terdapat gambaran
seperti “laba-laba memeluk telur” maka dicurigai terdapat kista ginjal.
3. Seandainya pada BNO terdapat bayangan radioopak, pada foto inidapat
disimpulkan letak batu tersebut, apakah di kaliks superior, medius ataupun
kaliks inferior ataupun di pyelum.
4. Seandainya terdapat satu bagian atau polus yang tidak terisi kontras tetapi
bagian lain terisi dengan baik, kita harus mencurigai adanya tumor ginjal.
5. ukurlah panjang dan lebar tiap leher kaliks.
Gambar 1. Foto IVP normal menit ke-5
Foto 15 menit
Pada foto 15 menit, sebelum melihat lebih jauh, perhatikan diatas allae
ossis ilii. Terdapat 2 aliran besar pada tehnik foto 15 menit. Aliran teori
pertama adalah melakukan pembendungan ureter yang dilakukan dengan
menekankan 2 buah separuh bola tenis di sekitar lumbal 5. Pada foto akan
tampak sebagai 2 buah bayangan radioopak. Tindakan ini dimaksudkan
agar ureter dan sistema pelvikokalis terisi kontras yang akan memudahkan
identifikasi jika terdapat stenosis atau batu kecil. Tetapi pada tindakan ini
sistem pelvikokalis akan tampak hidronefrosis, sehingga kesimpulan
hidronefrosis tidak boleh diambil pada foto ini. Aliran kedua, adalah aliran
yang tidak melakukan pembendungan ureter. Pada foto 15 menit kita akan
menilai pasase ureter, bentuk ureter dan adanya stenosis serta batu di
ureter. Jika pada BNO terdapat bayangan radioopak di sekitar proyeksi
ureter maka pada foto ini carilah bayangan tadi. Apakah bayangan opak
tadi di ureter taupun tidak.
Gambar 2. Foto IVP normal menit ke-15
Foto 30 menit
Pada foto ini perhatikanlah:
1. apakah terdapat hidronefrosis pada kedua ginjal?
2. pada ureter distal saat akan memasuki kandung kencing. Jika terdapat
gambaran “Fish hook appearance” (seperti mata kail) maka hal ini sangat
khas pada pembesaran prostat. JIka terdapat “Cobra Head appearance” kita
akan mencurigai adanya divertikel ureter.
Gambar 3. Foto IVP normal menit ke-30
Foto 45 menit /full bladder/buli penuh
Pada foto ini:
1. Apakah dinding buli reguler? adakah additional shadow (divertikel)
ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat?
2. gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis.
3. bentuk buli terkadang membantu penegakan diagnosis neurologis.
gambaran buli yang bulat dan besar sangat mungkin menderita neurogenik
bladder tipe flaksid. Gambaran buli yang kecil dengan divertikel yang
banyak (divertikulosis) dengan bentuk “christmas tree appearance”
patognomonik pada neurogenik bladder tipe spastik.
Gambar 4. Foto IVP normal menit ke-45
Foto Pengosongan Buli
Kita harus menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di buli minimal?
Seandainya terdapat sisa yang banyak kita dapat mengasumsikan apakah
terdapat sumbatan di distal buli ataupun otot kandung kencing yang lemah.
Gambar 5. Foto IVP normal setelah Post Miksi
Setelah Membaca tiap tiap tahap BNO-IVP maka harus disimpulkan:
bagaimanakah fungsi kedua ginjal?
bagaimanakah kondisi anatomik ginjal dan ureter, adakah hidronefrosis,
kingkin ureter?
bagaimanakah kondisi buli? adakah tumor buli?
bagaimanakah fungsi pengosongan buli?
adakah vesikoureteral refluks.
Efek samping IVP :
a. Ketika pewarna kontras disuntikkan, pasien mungkin mengalami
kemerahan atau perasaan hangat, dan rasa logam di mulut. Namun,
keadaan ini segera hilang.
b. Reaksi alergi terhadap pewarna terjadi pada sejumlah kecil kasus.
Mungkin timbul gejala ringan seperti ruam kulit gatal dan bengkak ringan
pada bibir. Gejala yang lebih parah jarang terjadi. Misalnya, kesulitan
bernapas dan kolaps karena tekanan darah rendah.
c. Gagal ginjal akut merupakan komplikasi yang jarang.
Beberapa hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan dari skenario adalah
sbb:
1. Kadar Hb 12g/dl (mendekati normal)
2. Leukosit 15.000/dl (meningkat sedikit)
3. Kreatinin 1,0mg/dl (normal)
4. Leukosituria >50lpb (abnormal)
5. Bakteriuria (+++) (abnormal)
6. Fungsi ginjal normal
7. Foto IVP: terdapat sumbatan ringan saluran ureter karena batu
ureter 3 mm (normalnya tidak ada)
4. Bagaimanakah karakter urin yang normal
Komposisi, pH, volume dari urine bervariasi tergantung pada: kebutuhan
tubuh, pengeluaran racun dan pengeluaran asam tubuh yang tergantung pada
jenis makanan dan volume air minum
Karakteristik urin normal :
a. Jernih. Berwarna sedikit kuning yang disebabkan oleh urobilinogen
b. Berbau pesing
c. Bersifat asam pH<7
d. pH normal urine: 4,50-8,00
e. Volume urine normal:900-2100 cc/hari
5. Mengapa dokter memberikan obat analgetik
BAK dirasakan anyang-anyangan dan berwarna keruh. Pada keluhan anyang-
anyangan ditemukan dysuria karena pasien merasa sakit saat berkemih dan
polakisuria karena pasien merasa tidak puas setiap berkemih, sehingga harus
sering ke kamar mandi merupakan tanda khas dari infeksi saluran kemih
bagian bawah karena terjadi iritasi pada mukosa vesica urinaria. Dokter jaga
IGD menyuntik Abdul dengan obat analgetika. Analgetika diberikan kepada
pasien karena mengalami nyeri kolik yang disebabkan karena adanya
obstruksi pada saluran kemih.
Pasien harus minum obat antibiotik yang bertujuan untuk menekan proses
biokimia yang terjadi bakteri, ditujukan pada pasien yang mengalami infeksi
bakteri. Pasien juga diberikan obat antinyeri untuk meringankan gejala nyeri
kolik karena terjadinya obstruksi pada ureter yang disebabkan oleh batu
ureter, dan diuretik diberikan untuk meningkatkan volume dan kecepatan
pembentukan urin yang diproduksi karena terdapat beberapa batu yang dapat
larut di air dan pada batu yang berukuran <5 mm dapat diekskresikan bersama
urine. Pasien diminta untuk mengambil hasil pemeriksaan kultur urin. Kultur
urin diindaksikan pada suspek infeksi saluran kemih untuk mengetahui kuman
penyebab serta menghitung jumlah koloni yang terbentuk untuk menegakkan
diagnosis infeksi saluran kemih
6. Mengapa diberi diuretik, antibiotik, dan dilakukan kultur urin
Diuretik
Diuretik merupakan obat-obatan yang dapat meningkatkan laju aliran urin.
Golongan obat ini menghambat penyerapan ion natrium pada ginjal. Oleh
karena itu, terdapat perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan air ikut
tertarik, sehingga produksi urin semakin bertambah.
Produksi urin yang bertambah menaikkan laju aliran urin sehingga dapat
mendorong batu keluar dari sistem urinaria melalui uretra
Kultur Urine
Kultur urine dilakukan apabila ada indikasi infeksi saluran kemih (ISK).
Kultur ini berfungsi untuk mengetahui jumlah bakteri, jenis bakteri, dan
sensitifitas bakteri terhadap antibiotik. Sampel urin yang dipakai pada laki-
laki biasanya sampel urine porsi tengah (mid stream urine), pada perempuan
pengambilan sampel urin menggunakan kateter, sedangkan pada bayi dapat
dilakukan aspirasi suprapubik.
Mid stream urin dilakukan dengan cara membuang urin awal pada saat pasien
berkemih dengan tujuan membersihkan saluran kemih dari benda dan
mikroorganisme asing kemudian pasien diminta untuk menahan kemih untuk
memberikan waktu bagi pemeriksa menaruh alat tampung urin. Setelah itu,
pasien berkemih lagi pada alat tampung urin sebagai sampel. Pasien menahan
kencing sebelum urin habis, pemeriksa mengambil alat tampung urin.
Sampel urin dibagi menjadi 3 berdasarkan waktunya:
1. Urine sewaktu
Sampel urine yang diambil pada saat itu juga. Biasanya cukup baik
digunakan untuk pemeriksaan rutin.
2. Urine pagi
Sampel urine yang diambil saat bangun tidur pagi hari sebelum makan
dan minum apapun. Disaat ini, urine lebih pekat dan baik digunakan
untuk penilaian sedimentasi dan tes kehamilan.
3. Urine 24 jam
Sampel urine yang diambil selama 24 jam terus menerus untuk dilakukan
analisa kuantitatif seperti pemeriksaan ureum, kreatinin, dan natrium.
Sampel urine 24 jam ini biasa diberi pengawet toluena selama
pengambilannya.
Antibiotik
Antibiotik diberikan untuk mengatasi Infeksi Saluran Kemih yang dialami
penderita. Antibiotik yang diberikan dipilih sesuai dengan jenis bakteri yang
menginfeksi penderita, yang dapat diketahui dari hasil kultur urin.
7. Differential diagnosis, komplikasi dan tatalaksana
Dari skenario didapatkan beberapa gejala klinis sebagai berikut:
1. Nyeri punggung kiri yang tidak tertahankan
2. Selama dua minggu terakhir pernah kencing keluar batu
3. Selama satu minggu terakhir mengeluhkan demam
4. Buang air kecil dirasakan anyang-anyangan dan berwarna keruh
Beberapa hasil pemeriksaan penunjang didapatkan:
1. Kadar Hb 12g/dl (mendekati normal)
2. Leukosit 15.000/dl (meningkat sedikit)
3. Kreatinin 1,0mg/dl (normal)
4. Leukosituria >50lpb (abnormal)
5. Bakteriuria (+++) (abnormal)
6. Fungsi ginjal normal
7. Foto IVP: terdapat sumbatan ringan saluran ureter karena batu
ureter 3 mm (normalnya tidak ada)
Dari data di atas maka terdapat beberapa diagnosis banding sebagai berikut:
1. Obstruksi aliran urine
Obstruksi dapat terjadi di dalam ginjal, pada ureter, pada vesica
urinaria ataupun pada urethra. Untuk kasus di atas terjadi obstruksi
pada ureter yang kemungkinan disebabkan oleh fibrosis
retroperitoneal, pelvis lipomatosis, aneurisma aorta, riwayat terapi
radiasi, limfokel, trauma, urinoma.
Obstruksi pada ureter menyebabkan sakit yang tidak
tertahankan pada daerah arcus costae kebawah. Hal ini disebut nyeri
kolik yang berarti nyeri yang sangat menyerang pada organ dengan
struktur berongga.
2. Infeksi umum
Kejadian infeksi yang terpisah mungkin juga terjadi pada kasus
tersebut sehingga ada pula kemungkinan sakit pada traktus urinarius
namun kejadian infeksi pada daerah/ organ lainnya.
3. Ureterolithiasis
Atau yang disebut batu ureter merupakan tersumbatnya traktus
urinarius (ureter) bisa karena urin yang terlalu asam atau urine yang
terlalu basa sehingga terjadi hipersaturasi kristal-kristal yang semakin
lama semakin mengendap dan menjadi besar sehingga volumenya
cukup untuk menyumbat ureter.
4. Infeksi traktus urinarius
Infeksi yang terjadi di sini adalah kejadian yang sangat banyak.
Bisa terjadi pada ginjal (pielonephritis), kandung kemih (cystitis),
urethra (urethritis), atau kelenjar prostat (prostatitis). Infeksi
disebabkan oleh Escherichia coli, golongan Proteus sp., Klebsiella sp.,
Enterobacter sp., Pseudomonas sp. maupun Staphylococcus
saprophyticus.
Infeksi pada ureter merupakan hal yang sangat jarang terjadi.
Pada kasus diatas terdapat dua alur yang mungkin terjadi yaitu infeksi
menyebabkan ureterolithiasis atau obstruksi aliran urine menyebabkan
infeksi. Namun, bila dilihat dari gejala yang muncul dan patofisiologi
yang mendasarinya pada kasus diatas maka kami menyimpulkan
bahwa infeksi menyebabkan obstruksi.
Dari hasil lab tidak ada kelainan pada ginjal sehingga harus dijauhkan
dari kasus gagal ginjal akut, gagal ginjal kronis, dan glomerulonefritis.
Komplikasi
Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.
Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian,
kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder
yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan
transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah.
Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang
signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma
organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli
paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter,
hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi
stent.
Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak
hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi
dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan
lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan
sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca
operasi.
Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat
menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau
tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena.
Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi,
termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi
melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya
infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat
setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi.
Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta
perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi
yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup
dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini.
Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah,
demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih
sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan
PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau
perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL. Komplikasi akut meliputi
transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis,
kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%).
Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom
perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-
50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya
pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi
akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko
kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.
Tatalaksana Batu Saluran Kemih
a. Mengatasi gejala:
Batu saluran kemih dapat menimbulkan keadaan emergency bila batu turun ke dalam sistem kolektivus dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolik ginjal atau infeksi di dalam saluran kemih. Selain itu juga terdapat kombinasi nyeri pinggang dan febris.
Tindakan emergency ditujukan kepada pasien kolik ginjal. Pasien dianjurkan untuk tirah baring dan dicari penyebab lain. Berikan spasme analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin (intravena, intramuscular, atau suposituria)
b. Pengambilan batu
Batu akan keluar spontan atau harus diambil dapat ditentukan berdasarkan ukuran, bentuk, dan posisi batu. Apabila melebihi 6 mm, disertai dilatasi hebat pelvis, infeksi atau sumbatan sistem kolektivus, dan bila keluhan pasien terhadap nyeri dan kerapan nyeri, batu tidak diharapkan keluar spontan. Apabila batu dapat keluar spontan, besar kemungkinan akan terjadi serangan kolik ulang sehingga diberikan terapi untuk pencegahan kolik dan dijaga agar pembuangan tinja tetap baik, diberikan anti edema, dan diberikan dieresis, serta aktivitas fisik. Bila batu tidak memungkinkan untuk keluar spontan, maka dilakukan tindakan pengambilan batu dan pencegahan batu kambuh. Pengambilan batu dapat dilakukan menggunakan gelombang kejutan litotrips ekstrakorporeal, perkutaneous nefrolitomi, dan pembedahan.
c. Pemberian obat
Pemberian obat ditujukan untuk mencegah presipitasi batu baru kalsium oksalat, disesuaikan kelainan metabolic yang ada.
i) Hiperkalsiuria idiopatik: batasi pemasukan garam dan diberikan
diuretic tiazid seperti hidroklorotiazid perhari 25-50mg.
ii) Pemberian fosfat netral (ortofosfat) yang mengurangi ekskresi
kalsium dan meningkatkan ekskresi inhibitor kristalisasi (seperti
pirofosfat)
iii) Hiperorikosuria: diberikan alopurinol 100-300 mg/hari
iv) Hipositraturia: diberikan kalium sitrat
v) Hiperoksaluria enteric, diusahakan pengurangan absorbs oksalat
intestinal, diberikan banyak masukan cairan, kalium sitrat, dan
kalsium karbonat.
vi) Batu kalsium fosfat: diberikan kalium sitrat
d. Pencegahan
i) Menurunkan konsentrasi reaktan
ii)Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu
iii) Pengaturan diet: meningkatkan intake cairan, hindari intake soft
drinks, kurangi intake protein, membatasi masukan natrium, masukan
kalsium
BAB III
KESIMPULAN
Berdasarkan informasi yang telah kami kumpulkan melalui tinjauan pustaka
dan kegiatan seven jumps maka kami dapat menarik kesimpulan yaitu sebagai
berikut:
Keluhan yang diderita pasien berupa nyeri pinggang kiri biasanya disebabkan
oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenitalia dirasakan sebagai nyeri lokal
yaitu nyeri yang dirasakan di sekitar organ itu sendiri. Selain itu, kencing keluar batu
mengindikasikan pasien memiliki sumbatan batu pada saluran kemih yang dapat
disebabkan oleh lima macam penyebab. Teori tersebut adalah teori supersaturasi,
teori nukleasi, teori tidak adanya inhibitor, teori epitaksi, dan teori kombinasi.
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya batu adalah umur, jenis kelamin,
herediter, menahan berkemih dan diet tinggi protein. Sumbatan batu yang terlalu lama
pada saluran kemih menyebabkan urin tertahan oleh batu sehingga urin menjadi stasis
atau menggenang. Hal ini merupakan media yang baik untuk perkembangbiakan
mikroorganisme sehingga dapat menyebabkan komplikasi, salah satunya adalah
infeksi saluran kemih.
Selama 1 minggu pasien mengalami demam, anyang-anyangan, dan urin
berwarna keruh. Demam disebabkan karena pertahanan tubuh terhadap
mikroorganisme yang menginfeksi saluran kemih. Anyang-anyangan dan urin
berwarna keruh merupakan pertanda adanya mikroorganisme. Obat analgetik yang
disuntikkan ditujukan untuk meredakan nyeri lokal secara cepat akibat batu ureter
(Ureterolithiasis). Ureterolithiasis adalah batu yang terletak di ureter.
Hasil pemeriksaan penunjang Hb 12 gr/dl (N : 14-18 gr/dl), leukosit 15.000
gr/dl (N : 5.000-10.000 gr/dl), kreatinin 1,0 gr/dl (N : 0,5-1,5 gr/dl), leukosituria >50
lpb (N : 2-4 lpb), dan bakteriuria (+++). Pada foto IVP, ditemukan batu ureter ukuran
3 mm. Pada ukuran batu yang kecil (< 5 mm), umumnya dapat keluar spontan
sehingga dokter menyarankan untuk minum banyak dan olahraga supaya bisa
mengeluarkan batu tersebut dan memperbaiki pola hidup yang salah. Obat antibiotik,
anti nyeri, dan anti diuretik digunakan untuk mencegah perkembangan
mikroorganisme dan membantu mengeluarkan batu ureter secara cepat. Kultur urin
berfungsi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi secara tepat.
BAB IV
SARAN
Secara umum diskusi tutorial skenario 2 Blok Sistem Urogenital telah berjalan
dengan baik dan lancar. Namun, masih ada beberapa hal yang perlu diperbaiki supaya
dalam melakukan diskusi tutorial selanjutnya kami dapat melaksanakan diskusi
tutorial yang ideal. Berdasarkan diskusi kelompok kami pada skenario ini, kami
kurang berpartisipasi aktif pada saat diskusi berlangsung. Adanya beberapa anggota
yang pasif dalam diskusi ini membuat tujuan pembelajaran tercapai tetapi tidak
merata. Oleh karena itu, diharapkan agar masing-masing anggota telah
mempersiapkan materi ataupun bahan-bahan yang akan didiskusikan dengan baik.
Selain itu, setiap anggota sebaiknya juga telah mempelajari permasalahan yang ada di
skenario sebelum melakukan diskusi tutorial.
Saran untuk tutorial berikutnya adalah agar kami dapat menggunakan waktu
secara efisien supaya waktu yang dialokasikan untuk diskusi dapat dimanfaatkan
dengan sebaik-baiknya. Dianjurkan juga untuk memahami materi diskusi dengan
baik, supaya diskusi berjalan lancar dan tujuan pembelajaran dapat tercapai.
Adanya tutor yang memahami skenario dengan sangat baik pada skenario
kedua ini, yaitu dr. Ratna Kusumawati, M.Biomed., telah membantu kelompok kami
dalam menjalankan diskusi tutorial dengan lancar. Kami dapat merinci semua bagian
dalam skenario kedua ini, sehingga tidak ada hal yang terlewat untuk kami pelajari.
Semoga untuk diskusi tutorial selanjutnya, kelompok kami dapat menjalankan diskusi
dengan lebih baik lagi dan semua tujuan pembelajaran (learning objectives) dapat
tercapai dengan hasil yang memuaskan.
DAFTAR PUSTAKA
Brooker, Christine. 2001. Buku Saku Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC, hal : 485-
487
Effendi I., Markum H.M.S. 2006. Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal. Dalam: A.W. Sudoyo, dkk (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, p: 506.
Gandasoebrata,R.2004.Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta : Dian Rakyat
Glenn, James F. 1991.Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher
http://emedicine.medscape.com/art.../438890-overview-diakses 30 Maret 2015
http://www.patient.co.uk/.../urinary-tract-stones... 30 Maret 2015
Harrison. 1995. prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam volume 1 edisi 13. Jakarta:EGC
Hoad-Robson, Rachel. 2013. Intravenous Urography (Pyelography). Egton Medical Information Systems Limited. medical.cdn.patient.co.uk/pdf/4737.pdf(Diakses 1 April 2015)
Jawetz E et al (eds) : Medical MIcrobiology, 19th ed , Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut/San Mateo Californiam 2011.
Jawetz. E , Melnick & Adelberg : Mikrobiologi Kedokteran, edisi 20 EGC Jakarta 1996
Joklik W.K et.al (eds) : Zinserr Microbiology, 19th ed, Appleton Century-Crofts, New York, 1998
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. 2005. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders. H. 892.
Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995 Buku Ajar bedah. Jakarta : EGC
Price SA,Wilson LM. 2005.Patofisiologi Konsep klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2.Jakarta : EGCPurnomo, Basuki P. 2012. Dasar-dasar Urologi. Jakarta: Sagung Seto
Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Wim de Jong, R. Sjamsuhidajat. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi. Jakarta : EGC