Laporan Praktek Klinis Dokter Keluarga

KASUS : DIARE AKUT PADA SEORANG WANITA BERUSIA 40 TAHUN

Kasus ini diajukan dalam rangka praktek klinis dokter sekaligus sebagai bagian dari persyaratan menyelesaikan koasistensi Kuliah Kerja Kesehatan Masyarakat (K3M) di

Fakultas Kedokteran UGM

Diajukan Kepada Yth:1. dr. Heru Prasanto, SpPD-KGH (Dosen Pembimbing Fakultas)

2. dr. Retno Purwati Rahayu (Dosen Pembimbing Lapangan)

Disusun Oleh:Prima Surya Gusprita06/194526/KU/11779

KULIAH KERJA KESEHATAN MASYARAKAT (K3M)FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA

FEBRUARI-MARET 2011

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Praktek Klinis Dokter Keluarga

KASUS: DIARE AKUT PADA SEORANG WANITA BERUSIA 40 TAHUN

Kasus ini diajukan dalam rangka praktek klinis dokter sekaligus sebagai bagian dari persyaratan menyelesaikan koasistensi Kuliah Kerja Kesehatan Masyarakat (K3M) di

Fakultas Kedokteran UGM

Disusun Oleh:Prima Surya Gusprita06/194526/KU/11779

Laporan Praktek Klinis Periode 17 Februari – 24 Maret 2011Telah diperiksa dan disetujui tanggal........................

\

Dosen Pembimbing Fakultas

dr. Heru Prasanto, SpPD-KGHNIP: 1957 1009 198 503 1001

Dosen Pembimbing Lapangan

dr. Retno Purwati RahayuNIP: 1975 0227 2003 122 003

BAGIAN IANAMNESIS

A. Hasil Anamnesis1. Identitas Pasien

Nama : Ny.SUmur : 40 tahunAlamat : RT 04/RW 03, Desa Jeruklegi Wetan, Kecamatan

Jeruklegi, Kabupaten CilacapPekerjaan : IRTPendidikan : SDAgama : IslamSuku Bangsa : JawaStatus perkawinan : KawinTanggal Pengkajian : 7 Maret 2011

2. Keluhan Utama

Pasien mengeluh diare tadi pagi.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan diare sejak pagi tadi. Frekuensi ke toilet sudah 5x dengan konsistensi feses cair dan sedikit ampas. Tidak terdapat darah atau lendir pada fesesnya. Nyeri perut dirasakan hampir di seluruh bagian perut. Tidak ada mual maupun muntah. Setiap minum maupun makan rasanya ingin buang air. Pasien juga merasa suhu tubuhnya meningkat, kepala pusing ( cekot-cekot), dan badan lemas. Nafsu makan dan minum dirasa menurun. Buang air kecil tidak ada keluhan.

Pasien mengaku tidak mengkonsumsi makanan yang aneh-aneh (makanan pedas, asam, basi, susu, dan lain-lain) sebelumnya. Pasien makan makanan yang biasa dikonsumsi sehari-hari. Riwayat bepergian disangkal. Pasien belum menerima pengobatan dan langsung berobat ke Puskesmas.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Dalam 1 tahun terakhir, pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Pasien tidak sedang menerima pengobatan karena penyakit lain. Riwayat mondok dalam 6 bulan terakhir tidak ada.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat anggota keluarga lain mengalami keadaan serupa (-).Riwayat alergi terhadap makanan disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.Riwayat hipertensi disangkal.Riwayat diabetes mellitus disangkal.

6. Riwayat Kebiasaan Individu

Pasien tidak mengkonsumsi makanan yang iritatif seperti makanan pedas atau asam, tidak mengkonsumsi makanan yang kurang matang, dan jarang makan di luar rumah.

7. Anamnesis Sistem1. General : Badan demam dan lemas (+)2. Sistem Saraf Pusat : Kepala pusing (+)3. Sistem Kardiovaskuler : Riwayat sakit jantung seperti jantung sering berdebar-

debar, nyeri dada, kebiruan pada kulit (-)4. Sistem Respirasi : Batuk dan sesak nafas (-).5. Sistem Gastrointestinal : Diare (+), nyeri pada perut di hampir seluruh lapang

perut (+), mual (-), muntah (-).6. Sistem Urogenital : Kelainan pada BAK disangkal7. Sistem Muskuloskeletal : Masalah otot, sendi dan tulang disangkal8. Sistem Integumentum : Perubahan warna kulit disangkal

8. Resume anamnesis

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan diare sejak tadi pagi. Badan terasa lemas. Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama dalam satu tahun terakhir. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang sama.

9. Pembahasan anmnesis

Dari hasil anamnesis, diketahui tujuan pasien datang ke puskesmas adalah diare sejak pagi yang sudah mencapai 5x. Pada diare akut, curigai gastroenteritis. Faktor resiko diare akut perlu ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan penyebab dan intervensi pelaksanaannya. Faktor resiko tersebut antara lain riwayat bepergian pada daerah endemik diare, perubahan makan, dan riwayat kontak dengan penderita diare. Pada pasien ini, tidak ditemukan faktor resiko yang dapat menyebabkan diare.

BAGIAN IIPEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Fisika) Kesan Umum : baik, kesadaran Compos Mentis

b) Tanda UtamaTD : 130/90 mmHg Nadi : 94 x/menit, isi dan tegangan cukupRR : 24x/menit Suhu : subfebris

Status GiziKlinis : Edema : tidak tampakKurus (+)Antropometris : BB : 63 kg TB: 157 cm (1,57 m)IMT = 25,6Kesimpulan status gizi : BB berlebih

Kulit : edema tidak ada, rash/petekie tidak ada, varises (-) Kelenjar Limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe regional Otot : tidak terdapat hipertrofi Tulang : tidak ada kelainan Sendi : bengkak (-), keterbatasan gerak(-), krepitasi (-), deformitas (-).

c) Pemeriksaan Khususa. Leher : JVP tidak meningkat, limfonodi leher tidak teraba

Thoraks : inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak tampak retraksi dinding dada / suprasternal

: palpasi : IC pada SIC V LMCS: perkusi : konfigurasi jantung normal, paru sonor: auskultasi : S1-2 tunggal, bising (-), vesikuler normal

Abdomen : auskultasi : peristaltik (+) meningkat: inspeksi : supel, turgor normal: palpasi : NT (+): perkusi : hipertimpani

b. Hati/ Limpa : tidak terabac. Ginjal : tidak terabad. Urogenital : tidak ada kelainan

e. Ekstremitas : oedem

−Ι−−Ι− , akral hangat (+)

f. Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)g. Hidung : tidak ada kelainanh. Telinga : tidak ada kelainani. Mulut : tidak ada kelainanj. Pharynx : tidak ada kelainank. Gigi : tidak ada kelainan

B. Pembahasan Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien baik dengan status gizi berat bada

berlebih (overweight). Batas normal status gizi yang baik adalah IMT=18,5-24,9 tapi pada pasien ini IMT = 25,8 dan pasien juga berbadan agak gemuk. Dari vital sign, tekanan darah pasien di atas normal (130/90 mmHg) dan termasuk dalam hipertensi derajat I (tekanan darah diastolik 90 mmHg). Nadi dalam batas normal, respirasi sedikit meningkat, dan suhu tubuh juga meningkat. Tanda-tanda derajat diare juga perlu dicari antara lain tanda dehidrasi (mata cekung, turgor kulit menurun, haus, dan lain-lain).

Pada keempat ekstremitas didapatkan akral hangat, nadi kuat dan perfusi jaringan baik yang menunjukkan tidak adanya komplikasi pada pembuluh darah perifer. Pada mata dapat dilihat kecekungannya untuk menilai derajat dehidrasi seseorang. Pada pasien ini, tidak terdapat mata cekung. Pada pemeriksaan abdomen terdapat peningkatan peristaltik bunyi usus yang disertai nyeri perut hampir di seluruh lapang perut. Tidak terdapat bising arteri renal, tidak teraba adanya hepatosplenomegali. Dari akhir pemeriksaan fisik diketahui bahwa tidak

terdapat tanda-tanda penyebab diare dan komplikasi dari diare juga tidak ditemukan. Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan hanya kelainan pada tekanan darah dan status gizi yang berlebih.

BAGIAN IIIPEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Pemeriksaan PenunjangTidak dilakukan pemeriksaan penunjang di Puskesmas.

B. Pembahasan Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan elektrolit dapat dilakukan untuk mengetahui status elektrolit penderita

sehingga dapat mengetahui ada tidaknya dehidrasi karena dari pemeriksaan fisik pasien masih tampak baik. Pemeriksaan feses juga dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab diare, apakah virus atau bakteri.

BAGIAN IVDIAGNOSIS

A. Diagnosis

DD : diare akibat virus, diare akibat bakteri, kolera

Diagnosis : gastroenteritis akut

B. Pembahasan Diagnosis

Definisi Diare adalah buang air dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah

padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya (volume >200 ml) dengan frekuensi > 3 kali sehari.

Klasifikasi.Diare dapat diklasifikan berdasarkan:1. Lama waktu diare:

- Diare akut : diare yang berlangsung < 14 hari- Diare persisten : diare yang berlangsung antara 14-28 hari- Diare kronik : diare yang berlangsung > 28 hari

2. Mekanisme patofisiologi- Diare osmotik : osmolaritas intraluminal pada usus halus yang

meningkat. Biasanya disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik, malabsorpsi umum, dan defek dalam absorpsi mukosa usus.

- Diare sekretori : sekresi cairan dan elektrolit meninggi. Penyebabnya antara lain karena enteroktoksin pada infeksi V. Cholerae atau E.coli.

3. Sifat infeksi : infektif dan non-infektif4. Derajat diare : ringan, sedang, berat

5. Penyebab organik : organik atau fungsional

Etiologi Enteral :

b. Bakteri : Shigella sp, E.coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, dll.c. Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk like virus, dll.d. Parasit-protozoa : E. histolytica, G. lambia, B.colie. Cacing : A. Lumbricoides, cacing tambang, T.trichuria, dll.f. Fungus : Kandida/moniliasis

Parenteral :a. Traveller’s diarrhea : E.coli, G. Lambia, Shigella, E. histolytica, dll.b. Makanan:

- Intoksikasi makanan : makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin (C. Perfiringens, S.aureus, dll).

- Alergi : susu sapi, makanan tertentu- Malabsorbsi/maldigesti

Faktor resiko gastroenteritis akut a. Travelling

Penderita yang awalnya sehat, bila melakukan perjalanan ke suatu daerah yang penduduknya banyak mengalami diare dapat mengalami penyakit yang sama.

b. Perubahan makanan dan obatPengaruh perubahan makanan juga memegang peranan yang penting. Makan yang pedas, asam, soda, dan obat dapat menyebabkan diare pada orang tertentu tergantung dari daya tahan tubuh orang tersebut.

c. Riwayat kontakOrang yang memiliki riwayat kontak dengan penderita diare memiliki kesempatan lebih tinggi untuk menderita diare. Tidak hanya dari anggota keluarga, tetapi bisa juga tetangga dan lingkungan sekitar.

d. UsiaDiare akut (gastroenteritis akut) biasanya lebih banyak terjadi pada anak-anak dibanding dengan orang dewasa. Hal ini berkaitan dengan daya tahan tubuh terhadap paparan penyebab.

e. Faktor pekerjaan dan sosioekonomiDiare biasanya banyak terjadi pada anak dengan orang tua yang status ekonomi kurang. Hal ini biasanya berkaitan dengan kebersihan lingkungan rumah dan pengolahan makanan yang diberikan pada anak.

Patofisiologi.Pada rotavirus, terjadinya diare karena rotavirus merusak vili brush border sehingga

terjadi malabsorbsi yang menyebabkan terjadinya gangguan transpor glukosa dan natrium. Virus ini memproduksi enterotoxin yang menyebabkan diare sekretori. Pada diare akibat G.lambia terjadi penutupan epitel usus oleh tropozoit sehingga epitel memendek. Akibatnya penyerapan nutrisi menjadi terganggu. Bisa juga terjadi kompetisi penyerapan nutrisi dengan parasit karena rusaknya epitel mengubah faktor absorbsi imunitas (transient lactat deficiency) sehingga sekresi mukus bertambah dan motilitas usus meningkat.

Beberapa patofisiologi diare lainnya:a. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterositb. Motilitas dan waktu transit usus abnormalc. Inflamasi dinding usus

d. Infeksi dinding ususe. Gangguan permeabilitas usus

Gejala–gejala klinisKebanyakan pasien dengan gastroenteritis akut datang dengan berbagai gejala

tergantung penyebab penyakit dasarnya dan biasanya berlangsung <15 hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan dengan malabsorpsi, dan dehidrasi sering didapatkan.

Diare karena kelainan kolon sering berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah, dan ada sensasi ingin ke belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering, bisa air, malabsorpsi, atau berdarah tergantung patogen yang spesifik.

Pasien yang memakan toksin atau pasien yang mengalami infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam.

BAGIAN VTERAPI DAN MANAJEMEN

A. Terapi Tetracyclin 500 mg 3x1 (10 tablet)Paracetamol (500mg) 3 x 1 (10 tablet)Scopma 3 x 1 (10 tablet)Oralit 3x1 (6 sachet)Diaform 2 tab setelah makan (10 tablet)

B. Pembahasan TerapiTerapi untuk diare meliputi terapi non farmakologis dan terapi farmakologis. 1. Rehidrasi : bila pasien keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan yang

adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup, dan keripik asin. Penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intraena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonik mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan. Terapi rehidrasi oral murah, efektif, dan lebih praktis daripada cairan intravena.

2. Diet : pasien tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah hebat. Pasien dianjurkan untuk minum minuman sari buah, teh, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik, dan sup.

3. Obat anti diare: untuk mengurangi gejala.a. Yang paling sering :

Derivat opioid : loperamid, difenoksilat-atropin, dan tinktur opium. Loperamide paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki efek samping paling kecil.

Bismuth subsalisilat : merupakan obat lain yang dapat digunakan tetapi kontraindikasi pada pasien HIV karena dapat menimbulkan ensefalopati bismuth.

Obat antimotilitas : harus hati-hati karena dapat memperlama penyembuhan penyakit pada kasus kolera.

b. Obat yang mengeraskan tinja Atapulgit 4x2 tab/hari Smectite 3x1 saset

c. Obat anti sekretorik atau anti enkephalinase : hidrase 3x1 tab/hari4. Obat antimikroba

Obat kuinolon (ciprofloxacin 500 mg 2x1 selama 5-7 hari). Cotrimoksazole 2x1 tab selama 5 hari. Erytromycin 250-500 mg 4x1 tab selama 5 hari. Metronidazole 250 mg 3x1 tab selama 7 hari (bila dicurigai G.lambia).

Pada pasien ini dipilih Scopma Plus ® kaplet ( Hyoscine butylbromide, Acetaminophen). Obat ini bekerja sebagai antispasmodik otot polos traktus gastrointestinal, traktus biliaris, traktus urinarius, dan organ genital wanita. Dan acetaminophen bekerja sebagai analgesik.

Paracetamol merupakan derivat para amino fenol. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik, telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik. Paracetamol diresepkan untuk mengurangi panas pada badan pasien yang kadang-kadang suhunya meningkat. Paracetamol diminum bila perlu terutama bila badan terasa panas dan obat ini juga bisa mengurangi sakit kepala.

Oralit diberikan pada pasien ini sebagai fungsi rehidrasi yaitu untuk mengembalikan volume cairan tubuh yang hilang akibat diare.

Diaform merupakan obat anti diare yang berisi kaolin 550 mg dan pektin 100 mg. Obat ini diberikan atas indikasi simptomatik diare non-spesifik. Pada pasien ini, penyebab diare masih belum diketahui sehingga pasien diberikan obat ini.

BAGIAN VIKONSELING INDIVIDU DAN KELUARGA

A. Konseling dan Edukasi1) pendidikan kesehatan tentang penyakit diare (pengertian, penyebab, cara

mengatasi/ mengurangi gejala, penggunaan obat, cara kerja obat, efek samping obat)

2) menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan yang terjamin kebersihannya3) menghindari makanan yang bersifat iritatif terhadap saluran cerna4) memasak makanan dengan sempurna sampai matang5) menjaga kebersihan lingkungan6) buang air pada tempatnya, buang sampah pada tempatnya7) menganjurkan untuk tetap banyak minum dan makan agar tidak terjadi dehidrasi

saat diare8) menganjurkan klien periksa ke sarana kesehatan secara teratur dan minum obat

sesuai petunjuk.

B. Pembahasan Konseling Dan Edukasi

Konseling yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman mengenai penyakitnya sehingga pasien lebih mengenal penyakitnya dan memahami keadaan yang terjadi pada tubuhnya. Apabila pasien mengetahui komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi pada hipertensi tak terkontrol, maka kesadaran pasien untuk menjalani pengobatan diare akan meningkat. Pasien diharapkan untuk tetap mengkonsumi makanan dan minuman melalui oral untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Bila mengalami gejala yang parah, pemberian obat diberikan untuk 2 hari dan pasien diberi pengertian untuk kontrol setelah itu.

Selain dengan terapi farmakologis, penderita diare diharapkan juga mengubah gaya hidup yang juga dapat membantu menurunkan angka terjadinya diare. Perubahan tersebut

antara lain menjaga lingkungan untuk dijaga kebersihannya, memasak makanan hingga matang sehingga bakteri, virus, parasit yang terdapat dalam makanan bisa mati.

DAFTAR PUSTAKA

Pedoman pengobatan dasar di Puskesmas

Longmore, Murray et al. 2010. Oxford Handbook of Clinical Medicine. United State : Oxford University Press

Svraka, Sanela et al. 2007. Etiological Role of Viruses in Outbreaks of Acute Gastroenteritis in Netherland. American Society for Microbiology

Simadibrata, Marcellus et Daldiyono. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi 5: Diare Akut. Jakarta: InternaPublishing