LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN · Web viewRegresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari Proyeksi...
Transcript of LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN · Web viewRegresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari Proyeksi...
LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR : HALUSINASI
I. Kajian Teori
A. Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman tanpa ransang external (Cook dan Fontaine, 1987).
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan
gangguan jiwa dari seluruh pasien diantaranya mengalami halusinasi.Gangguan
jiwa lain yang sering juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan
maniak degresif dan aterium.
B. Jenis – Jenis halusinasi
Ada beberapa jenis halusinasi, Stuart dan Larara 1908 membagi halusinasi menjadi
7 jenis yaitu :
1. Halusinasi Pendengaran
Karakteristinya meliputi mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering
suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata
yang jelas berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara
2 orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh melakukan
sesuatu yang kadang-kadang dapat membahayakan.
2. Halusinasi Penglihatan
Karakteristiknya meliputi stimulus visual dalam bentuk kuatan cahaya, gambar
geometrik, gambar kartoon, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa
menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
3. Halusinasi Penghidu
Karakteristiknya meliputi membaui bau tertentu seperti bau darah, kemenyan
atau faeces yang umumnya tidak menyenangkan.
4. Halusinasi Pengcapan
Merasa mengecap, seperti rasa darah, urine, dan faeces
5. Halusinasi Derabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan berupa stimulus yang jelas, rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang.
1
6. Halusinasi Cenesthehe
Dimana klien merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah vena atau arteri,
pencernaan makanan atau pembentukan urine.
7. Halusinasi Kinestetic
Merasakan pergerakan sementara, berdiri tanpa bergerak
C. Proses terjadinya Halusinasi
Halusinasi berkembang menjadi 4 fase (Habes, dkk, 1902):
1. Fase pertama (conforting)
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang terpisah,
kesepian klien mungkin melamun atau memfokuskan pikiran pada hal yang
menyenangkan untuk menglilangkan kecemasan dan stres. Cara ini menolong
untuk sementara.
2. Fase kedua (condeming)
Pencemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan
eksternal. Klien berada pada tingkat “ Listening” pada halusinasi. Pemikian
internal menjadi menonjol. Gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa
bisikan yang tidak jelas. Klien takut apabila orang lain mendengar dan klien
tidak mampu mengontrolnya. Klien membuat jarak antara dirinya dan
halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang
lain atau tempat lain.
3. Fase Ketiga
Halusinasi menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan
tidak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa
aman yang sementara.
4. Fase Keempat (conquerting)
Klien merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri dari kontrol
halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi
mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan
orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya. Klien mungkin berada
dalam dunia yang menakutkan dalam waktu yang singkat, beberapa jam atau
selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.
2
D. Pohon masalah
II. Asuhan Keperawatan
A. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji
1. Faktor Predisposisi
Kaji faktor predisposisi yang pada munculnya biologi seperti pada halusinasi
antara lain :
a. Faktor genetis
b. Faktor neurobiologi
c. Faktor neurotransiniter
d. Teori virus
e. Psikologi
2. Faktor Presipitasi
Kaji gejala-gejala pencetus neurobiologis meliputi :
a. Kesehatan : nutrisi kurang, kurang tidur, kelelahan, infeksi, obat ssp,
hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
b. Lingkungan : lingkungan yang memasuki, masalah di rumah tangga, sosial,
tekanan kerja, kurangnya dukungan sosial, kehilangan kebebasan hidup.
c. Sikap/ prilaku merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa merasa
gagal, kehilangan rendah diri, merasa malang, perilaku agresif, perilaku
kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan
3
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan …… etiologi
Perubahan sesuai persepsi halusinasi …… masalah utama
Isolasi Sosial menarik diri …………….etiologi
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Mekanisme Koping
Kaji mekanisme koping yang sering digunakan klien, meliputi :
a. Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari
b. Proyeksi : mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu
benda.
c. Menarik Diri : sulit mempercayai orang lain dan dengan stimulus internal
d. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.
Ketahui tentang halusinasi klien meliputi :
Isi halusinasi yang dialami klien
Waktu dan frekuensi halusinasi
Situasi pencetus halusinasi
Respon klien tentang halusinasinya
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien halusinasi :
1. Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi
2. Perubahan sesnsori persepsi halusinasi berhubungan menarik diri
3. isolasi sosial menarik diri berhubungan diri rendah.
C. Rencana tindakan Keperawatan
Tgl No Tujuan Kriteria Evaluasi IntervensiTUM : klien tidak
mencederai orang lain dengan lingkungan
TUK1 : klien dapat membina hubungan saling percaya
Ekspresi wajah bersahabat ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebut nama.
Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi - Sapa klien dengan
ramah - Perkenalkan diri
dengan sopan - Jelaskan tujuan
pertemuan - Jujur dan menepati
janji TUK 2 : Klien mengenal halusinasinya
Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi, timbulnya halusinasi
- Adakah kontak yang sering dan singkat secara bertahap
- Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
4
TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya
Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya
- Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasinya
- Diskusikan dengan klien tentang manfaat cara yang digunakan klien jika bermanfaat berikan pujian
TUK 4 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat klien dapat mendemonstrasikan cara penggunaan obat yang benar
- Diskusikan dengan klien tentang dosis frekuensi dan manfaat obat
- Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
5
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “NK”
DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI TANGGAL 17 FEBRUARI 2012
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 februari 2012 pukul 09.00 wita diruang
Drupadi. Data diperoleh melalui wawancara, observasi, dan catatan medik pasien.
A. Identitas klien Penanggung jawab
Nama klien : NK NW
Umur : 32 tahun -
Jenis kelamin : perempuan laki-laki
Pendidikan : SD -
Agama : Hindu Hindu
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Guru
Suku/Bangsa : bali bali
Status Perkawinan : sudah menikah sudah menikah
Alamat : Br Nyuh Kuning, Dusun Mas Ubud, Gianyar
No Cm : 015119
Hubungan dg klien : kakak kandung
B. Alasan masuk
Klien datang diantar oleh kakaknya pada tanggal 9 januari 2012, pukul 17.00 wita.
Keluarga mengatakan pasien terlihat seperti orang bingung, misalnya berjalan dari
rumah menuju rumah orang tua tapi ps belum sampai sudah balik lagi dan mau pergi
lagi. Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang seolah-olah
menghakiminya, pikirannya sering terasa kosong, perasaannya sering “inguh” (tidak
tenang).
Therapi : Persidol 2x2 mg, txp 2x2 mg, Phenob 3x3 tab, ctm 2x1/2 tab, Dexa 2x1 tab
C. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya (pertama kali tahun 1985
dan sudah enam kali masuk RSJ Bangli)
2. Klien ditinggal menikah oleh mentan pacarnya yang bernama sarya dan sejak
saat itu klien sering mendengar suara mantan pacarnya itu. Ketika ditanya apa
yang suara-suara itu katakan, klien menjawab “ulian nyai cang sing
ngombangin” yang klien sendiri tidak tahu artinya
6
3. Klien juga mengatakan bahwa dia juga sering mendengar suara-suara yang
mengatakan bahwa semua saudaranya sekolah tinggi-tinggi dan menjadi sarjana
tetapi ia hanya tamat SD dan ia merasa menyesal
4. Hubungan klien dengan suaminya tidak akur karena suaminya selalu meminta
klien untuk menyerahkan surat-surat tanahnya tetepi kakak klien melarang klien
untuk menyerahkannya.
5. Klien juga mempunyai penyakit epilepsi sejak kecil dan mengkonsumsi obat
epilepsi secara teratur, namun tetap ada periode kejang dalam 1 tahun
D. Faktor Presipitasi
1. Klien terlihat seperti orang bingung, misalnya berjalan dari rumah menuju
rumah orang tua tapi os belum sampai sudah balik lagi dan mau pergi lagi.
2. Klien sering mendengar suara-suara yang seolah-olah menghakiminya,
pikirannya sering terasa kosong, perasaannya sering “inguh” (tidak tenang).
E. Genogram
Keterangan :
: sudah meninggal : perempuan
: sudah meninggal
: klien
: laki-laki : tinggal serumah
7
Klien adalah anak ke 7 dari 8 bersaudara. Dan merupakan anak perempuan satu-satunya.
Klien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak perempuan. Tidak ada anggota
keluarga yang memiliki gangguan jiwa
F. Data fokus
1. Konsep diri
a. Harga diri
Klien mengatakan dirinya malu pada dirinya sendiri dan menyesal karena hanya
dirinya sendiri dari semua saudara-saudaranya yang tidak memiliki pendidikan tinggi
yaitu hanya tamat SD
Masalah keperawatan : Perubahan konsep diri Harga Diri Rendah
2. Hubungan Sosial
a. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain. Klien terlihat tidak mau
bergaul dengan teman-temannya dalam satu ruangan. Klien juga mengatakan hanya
sedikit mengenal temantemannya dalam satu ruangan.
Masalah keperawatan : gangguan hubungan sosial menarik diri
3. Status mental
a. Pembicaraan
Klien menjawab semua pertanyaan perawat dengan cepat dan suara keras.
Terkadang jawaban klien tidak nyambung
b. Aktifitas motorik
Saat berkomunikasi klien tampak menggaruk-garuk kepala dan tangannya, klien
sering melamun sendiri. Klien juga menjalani rehab dengan kegiatan membuat canang.
c. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kooperatif, kontak mata ada, terkadang jawaban tidak
nyambung tapi klien terlihat semangat dalam bercerita
d. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang seolah-olah menghakiminya
Masalah keperawatan :perubahan persepsi sensori halusinasi dengar
8
II. Diagnosa Keperawatan
A. Rumusan masalah
1. Perubahan konsep diri Harga diri Rendah
2. Gangguan hubungan sosial Menarik diri
3. Perubahan persepsi sensori halusinasi dengar
4. Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
B. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan …… etiologi
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar ……masalah utama
Ganguan hubungan sosial : menarik diri …….etiologi
D. Diagnosa keperawatan
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan
2. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar
3. Ganguan hubungan sosial menarik diri
4. Harga diri rendah
9
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
III. Perencanaan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN “NK”
DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2012
HARI/
TANGGAL DX TUJUAN KRITERIA
EVALUASI
INTERVENSI RASIONALISASI
Jum’at,
17
februari
2012
TUM: Klien
tidak
mencederai
diri sendiri,
orang lain,
linkungan
TUK:
1. Setela
h diberikan
askep
selama
1x15 menit
diharapkan
klien
mampu
membina
hubungan
saling
prcaya
dengan
perawat
1. Ekspresi
wajah klien
bersahabat,
kontak
mata ada,
mau
berjabat
tangan,
mau
membalas
salam dan
amau
menyebutk
an nama
klien mau
duduk
berdamping
an dengan
perawat
Bina hubungan
saling percaya
dengan
menggunakan
komunikasi terapi
untuk :
1. Sapa klien
dengan ramah
baik verbal
maupun non
verbal
2.Perkenalkan diri
dengan sopan
3.Tanyakan nama
lengkap klien
dan nama
panggilan yang
di sukai klien
4. Jelaskan tujuan
Dengan
hubungan
saling percaya
klien dapat
mengungkapka
n perasaan /
masalahnya.
10
2.
Setelah
diberikan
askep
selama
2x15 menit
diharapkan
klien
mampu
mengenal
halusinasin
ya
mau
mengutarak
an masalah
yang
dihadapi
1. Klien dapat
menyebutkan
waktu, isi
frekuensi
timbulnya
halusinasinya
2. Klien dapat
mengungkapk
an perasaan
terhadap
halusinasinya
1. Klien
pertemuan
5. Jujur dan
menepati janji
6.Tunjukkan sikap
empati dan
menerima klien
apa adanya
1. Diskusikan
dengan klien
mengenai :
kapan timbul
halusinasi, apa
isinya dan
frekuensi
terjadinya
halusinasi
2. Diskusikan
dengan klien
apa yang yang
dirasakan jika
terjadi
halusinasi
3. Beri
kesempatan
kepada klien
untuk
mengungkapk
an
perasaannya
1. identifikasikan
Dengan
mengetahui
kapan
terjadinya
halusinasi akan
memudahkan
untuk
melakukan
intervensi
11
3.
Setelah
diberikan
askep
selama
3x15 menit
diharapkan
klien
mampu
mengontrol
halusinasin
ya
mengungkapka
n ia mampu
mengontrol
perasaan
terhadap
halusinasinya
2. Klien dapat
menyebutkan
tindakan yang
biasanya
dilakukan
untuk
mengendalikan
halusinasinya
bersama klien
cara tindakan
yang tepat
yang
digunakan jika
terjadi
halusinasi
2. Diskusikan
cara yang tepat
dalam
mengontrol
halusinasi
seperti
menghardik
halusinasinya,
berinteraksi
dengan orang
lain dengan
cara
beraktifitas
serta
menggunakan
obat
3. observasi
tingkah laku
klien terkait
dengan
halusinasinya
Dengan
mengetahui cara
klien dalam
mengatasi
halusinasinya
dan membantu
klien
mengontrol
halusinasinya
V. Tindakan Keperawatan
12
TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN “NK”
DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2012
Jam/
Hari/
tanggal
Dx Tindakan
Keperawatan
Evaluasi
Respon
Paraf
Jum’at,
17-02-12
09.00
wita
Perubah
an
Persepsi
Sensori :
Halusina
si
Dengar
“Selamat siang bu, dados
tiang mekenalan sareng
ibu?? Wastan tiang ari.
Wastan ibu sira?? Tiang
dados manggil ibu napi??”
“yening dados tiang
uning,umur ibuk kuda?
“ Yening, tiang dados
uning, ibu masuk mriki
karena napi?sira sane
ngateh ibu meriki ?”
S : “wastan tiang
nyoman kerti,
tiang saking Br
Nyuh Kuning,
Dusun Mas Ubud,
Gianyar “
O : klien mau
berjabat tangan
dan menyebutka
nama sekaligus
asalnya, kontak
mata baik
S : “umur tiang 38
tahun
O : Klien
menjawab dengan
spontan(dalam les
umur pasien 32
tahun)
S : “Tiang ningeh
suara-suara
tunangan tiang
pak, tiang atehin
mriki ajak belin
13
“ Trus mangkin napi sane
rasayang kari ibu ningeh
munyi-munyi to?
“Pidan ibu biasane ningeh
munyi-munyi to?
“Engken perasaan ibu
ningeh munyi-munyi
punika?napi sane lakuin ibu
tiange”
O : Klien nampak
bersemangat
menceritakannya
S : Klien
mengatakan
mendengar suara
“ulian nyai cang
sing ngombangin”,
”konyangan
nyama-nyamane
suba dadi sarjana,
tiang dogen tamat
SD”.
O : -
S :“Biasane yen
bengong tiang
ningeh pun,ten pun
tiang ngidang
sirep, tapi mangkin
pun biasa tiang
tidur”
O : Klien mampu
mengungkapkan
isi, waktu, dan
frekuensi
halusinasi”
S : Klien
mengatakan “ tiang
inguh,takut yen
ningeh munyi-
14
yening ningeh munyi-munyi
to?
“Nggih, yening ibu bin
ningeh munyi-munyi to,
sebaiknya ibu berdoa
manten, apang pikiran ibu
tenang”
“Punapi perasaan ibu
mangkin”
“Nggih sampun 20 menit
mangkin bu, puniki manten
nggih.
munyi to”
O : Klien tidak
dapat
mengungkapkan
tindakan yang
tepat digunakan
jika terjadi
halusinasi
S : “Inggih pak”
O :-
S : Sampun je
becikan Pak“
O : -
S : “Nggih”
O : Klien
meninggalkan
perawat
V. Evaluasi
15
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN “NK”
DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2012
Hari/tangal Dx Evaluasi Paraf
Jum’at, 17-02-12
10. 30 wita
2 S : “Adan bapak adi suryawan
nggih, saking tabanan. Prasaan
tiang mangkin biasa gen tapi
kadang-kadang biin tiang
ningeh munyi nika”
O : Klien tidak mampu
menyebutkan kembali cara yang
tepat untuk mengontrol
halusinasi
A : Tujuan tercapai sebagian (TUK
1 dan 2)
P : lanjutkan rencana perawatan
pada TUK 3
16