Laporan Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
description
Transcript of Laporan Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
A. Pengertian
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons
terhadap stresor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit sangat
diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan
cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah satu bagian dari fisiologi
homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan
perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri
dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang
mengjasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada
dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,
minuman, dan cairan intervena (IV) dan distribusi ke seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari
air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan
cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lain. Dalam keadaan
normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr. namun bila dirata-ratakan,
kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah ingesti liquid 1500
cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya menjadi
2400 cc/hari. Air menempati posisi yang besar dalam tubuh dimana terbagi
menjadi dua :
1. Cairan Intraseluler (CIS) adalah cairan yang terdapat di dalam sel tubuh
dan menyusun sekitar 70% total cairan tubuh (TBW) CIS merupakan
tempat terjadinya aktivitas sel kimia.
2. Cairan Ekstraseluler (CES) merupakan cairan yang terdapat diluar sel
dan menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. CES meliputi cairan
intravaskuler, cairan interstitial (terdapat dalam ruang antar sel, plasma
darah dan cairan serebrospinal, limfe serta cairan rongga serosa serta
sendi), dan cairan transeluler.
Fungsi cairan tubuh :
1. Sebagai sarana transportasi dalam tubuh
2. Sebagai pelarut elektrolit dan non elektrolit
3. Sebagai bahan dalam metabolisme
4. Untuk membentuk struktur tubuh
5. Memelihara suhu tubuh
Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
1. Hipovolemik
Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,
gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik.
Mekanismenya adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan
frekuensi jantunng, kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus,
pelepasan hormone ADH dan adosteron.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan
mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu
meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut
kering. Tanda-tanda penurunan berat badan dengan akut, mata cekung,
pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya penurunan jumlah air
mata. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan halus. Hipotensi dan
oliguri.
2. Hipervolemi
Hipervolemi adalah penambahan atau kelebihan volume CES dapat
terjadi pada saat :
a. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan eksresi natrium dan air
c. Kelebihan pemberian cairan
d. Perpindahan cairan interstitial ke plasma
Gejala : sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat,
asites, edema, adanya ronchi, kulit lembap, distensi vena leher, dan irama
gallop.
B. Tanda dan Gejala
1. Kekurangan volume cairan
Batasan Karakteristik
a. Perubahan status mental
b. Penurunan tekanan darah
c. Penurunan tekanan nadi
d. Penurunan volume nadi
e. Penurunan turgor kulit
f. Penurunan turgor lidah
g. Penurunan haluaran urine
h. Penurunan pengisian vena
i. Membran mukosa kering
j. Kulit kering
k. Peningkatan hematokrit
l. Peningkatan suhu tubuh
m. Peningkatan frekuensi nadi
n. Peningkatan konsentrasi urine
o. Penurunan berat badan tiba-tiba
p. Haus
q. Kelemahan
2. Kelebihan volume cairan
Batasan karakteristik
a. Bunyi napas adventisius
b. Gangguan elektrolit
c. Anasarka
d. Ansietas
e. Azotemia
f. Perubahan tekanan darah
g. Perubahan status mental
h. Perubahan pola pernapasan
i. Penurunan hematokrit
j. Penurunan hemoglobin
k. Dispnea
l. Edema
m. Peningkatan tekanan vena sentral
n. Asupan melebihi haluaran
o. Distensi vena jugularis
p. Oliguria
q. Ortopnea
r. Efusi pleura
s. Refleks hepatojugular positif
t. Perubahan tekanan arteri pulmonal
u. Kongesti pulmonal
v. Gelisah
w. Perubahan berat jenis urine
x. Bunyi jantung S3
y. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
C. Pohon Masalah
Pathway Kekurangan Volume Cairan
Muntah
Alkalosis metabolik
Volume ECF (natrium dan air)
Ginjal mengeluarkan air berlebih
Sodium depletion (kematian natrium)
Terhambatnya pengeluaran hormone antideuretik
HCL naik
Cairan plasma dan cairan interstisium
Hipotoni ekstraseluler
Reabsorbsi tubulus ginjal
Vol ECF ( Na dan chior)
Hipertoni
Masuknya air sangat terbatas
Air keluar dari sel
Tidak makan/minum
Air keluar bersama protein plasma
Volume intravaskuler
Tekanan osmotic plasma
Protein plasma >>
Peningkatan permeabilitas
Luka bakar
Berkurangnya volume cairan tubuh
Dehidrasi
Kekurangan volume cairan
Hipotensi, BB menurun
Penurunan volume darah
Gangguan sirkulasi
Perkusi jaringan meningkat
Syok hipovolemik
Kekurangan volume cairan
Poliuria Stimulasi otot
Polidipsi
Rangsangan haus
Ginjal
Deursis osmotik
Peningkatan filtrasi jaringanPembagian darah tidak merata
Pathway Kelebihan Volume Cairan
Virus Alcohol
Penurunan tekanan osmotic koloid
Kelebihan volume cairan
Penumpukan cairan
Penurunan serum albumin Tekanan hidrostatik kapiler meningkat
Tahanan aliran ke vena meningkat
Penurunan kemampuan pembentukan albumin
Kerusakan pada liver
Asites
Pathway Ketidakseimbangan Elektrolit ( Kalium)
Muntah, Diare , pengeluaran urine berlebih/sedikit
Perubahan kadar kalium
Hipokalemia
Hiperkalemia
Luka bakar/ kerusakan jaringan otot
Banyaknya kadar kalium yang keluar.
Banyaknya kadar kalium yang bebas ke dalam darah.
Ginjal tidak berfungsi secara normal.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan darah
Darah perifer lengkap, gas darah dan elektrolit
2. Pemeriksaan feses
Makrokospis dan mikrokospis, pH dan kadar gula.
Jika diduga ada intoleransi glukosa
1. Pemeriksaan kadar urenum dan kreatinin darah untuk
mengetahui faal ginjal
2. Dan pemeriksaan lain pemeriksaan elektrolit, darah
lengkap, pH, berat jenis urine dan analisis gas darah, Hct, Hb, BUN,
CVP, darah vena ( sodium, potassium, klorida, kalsium, magnesium,
pospat, osmolalitas serum), pH urine.
E. Penatalaksanaan Medis
1. Pemberian cairan intravena untuk yang kehilangan cairan akut/berat
2. Pengkajian masalah yang berat,bunyi nafas dan warna kulit
3. Imobilisasi cairan dengan memposisikan pasien pada posisi supine
4. Menghentikan infus bila pemberian natrium cairan berlebihan
5. Frekuensi pemberian airan didasarkan keparahan, kekurangan dan
respon kemodinamik pasien terhadap penggantian cairan
6. Pemberian deuretik jika pembatasan diet natrium tidak cukup untuk
mengurangi odema dengan mencegah reabsorpsi natrium dan air oleh
ginjal
F. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral,
parentral).
b. Tanda umum masalah elektrolit.
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan
dan elektrolit.
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status
cairan.
f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu
pengobatan.
2. Pengukuran klinik
a. Berat badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya
masalah keseimbangan cairan :
1) ± 2 % : ringan
2) ± 5 % : sedang
3) ± 10 % : berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang
sama
b. Keadaan umum
1) Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan
pernapasan.
2) Tingkat kesadaran.
c. Pengukuran pemasukan cairan
1) Cairan oral : NGT dan oral.
2) Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.
3) Makanan yang cenderung mengandung air.
4) Irigasi kateter atau NGT.
d. Pengukuran pengeluaran cairan
1) Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.
2) Feses : jumlah dan konsistensi.
3) Muntah.
4) Tube drainage.
5) IWL.
e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200
CC.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan
pada :
a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan
otot, tetani, dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah,
hemoglobin, dan bunyi jantung.
c. Mata: Cekung, air mata kering.
d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat
kesadaran.
e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-
muntah, dan bising usus.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat janis urine, dan
analisis gas darah.
G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang terjadi pada masalah kebutuhan eliminasi
urine adalah sebagai berikut:
1. Kekurangan volume cairan
Definisi: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler.
Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada
natrium.
Batasan Karakteristik:
a. Perubahan status mental
b. Penurunan tekanan darah
c. Penurunan tekanan nadi
d. Penurunan volume nadi
e. Penurunan turgor kulit
f. Penurunan turgor lidah
g. Penurunan haluaran urine
h. Penurunan pengisian vena
i. Membran mukosa kering
j. Kulit kering
k. Peningkatan hematokrit
l. Peningkatan suhu tubuh
m. Peningkatan frekuensi nadi
n. Peningkatan konsentrasi urine
o. Penurunan berat badan tiba-tiba
p. Haus
q. Kelemahan
Faktor yang berhubungan:
a. Kehilangan cairan aktif
b. Kegagalan mekanisme regulasi
2. Kelebihan volume cairan
Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan Karakteristik:
a. Bunyi napas adventisius
b. Gangguan elektrolit
c. Anasarka
d. Ansietas
e. Azotemia
f. Perubahan tekanan darah
g. Perubahan status mental
h. Perubahan pola pernapasan
i. Penurunan hematokrit
j. Penurunan hemoglobin
k. Dispnea
l. Edema
m. Peningkatan tekanan vena sentral
n. Asupan melebihi haluaran
o. Distensi vena jugularis
p. Oliguria
q. Ortopnea
r. Efusi pleura
s. Refleks hepatojugular positif
t. Perubahan tekanan arteri pulmonal
u. Kongesti pulmonal
v. Gelisah
w. Perubahan berat jenis urine
x. Bunyi jantung S3
y. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
Faktor yang berhubungan:
a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelebihan asupan natrium
3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
a. Definisi
Berisiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat
mengganggu kesehatan
b. Faktor risiko
1) Defisiensi volume cairan
2) Diare
3) Disfungsi endokrin
4) Kelebihan volume cairan
5) Gangguan mekanisme regulasi (misalnya : diabetes,
isipidus, sindrom ketidaktepatan sekresi hormon
antidiuretik)
6) Disfungsi ginjal
7) Efek samping obat
8) Muntah
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)1 Kekurangan
volume cairanNOCa. Fluid Balanceb. Hydrationc. Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :a. Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia dan BB, BJ< urine normal, HT normal
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi. Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid managementa. Timbang
popok/ pembalut jika diperlukan
b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
c. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
d. Monitor vital sign
e. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
f. Kolaborasi pemberian cairan IV
g. Monitor status nutrisi
h. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
i. Dorong masukan oral
j. Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
k. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
l. Tawarkan snack (jus buah, buah
segar)m. Kolaborasi
dengan dokter
Hipovolemia Management
a. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
b. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
c. Monitor tanda vital
d. Monitor respons pasien terhadap penambahan cairan
e. Monitor berat badan
f. Dorong pasien untuk menambah intake oral
g. Pemberian cairan IV
h. Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan
i. Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Kelebihan volume cairan
NOCc. Electrolit and acid base
balanced. Fluid balancee. Hydration
Kriteria Hasila. Terbebas dari edema,
efusi, anaskarab. Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneuc. Terbebas dari distensi
vena jugularis, reflek
NICFluid Management
a. Timbang popok/pembalut, jika diperlukan
b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
c. Pasang urine kateter, jika
hepatojugular (+)d. Memelihara tekanan
vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
f. Menjelaskan indikator kelebihan cairan
diperlukand. Monitor hasil
Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine)
e. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
f. Monitor vital sign
g. Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan
h. Kaji lokasi dan luas edema
i. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori
j. Monitor status nutrisi
k. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi
Fluid Monitoringa. Tentukan
riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
b. Tentukan kemungkinan faktor risiko dari ketidakseimbangnn cairan
c. Monitor berat badan
d. Monitor serum dan elektrolit
urinee. Monitor
tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
f. Monitor adanya distensi leher, eodem perifer, penambahan BB
g. Monitor tanda dan gejala dari odema
3 Risiko ketidakseimbangan elektrolit
NOCa. Fluid Balanceb. Hydrationc. Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :a. Mempertahankan untuk
output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik
NICFluid managementa. Timbang popok/
pembalut jika diperlukan
b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
c. Monitor status hidrasi
d. Monitor vital signe. Monitor masukkan
makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
f. Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
g. Monitor status nutrisi
h. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
i. Dorong masukkan oral
j. Dorongan keluarga untuk membantu pasien makan
k. Atur kemungkinan tranfusi
l. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
m. Pelihara IV linen. Monitor tingkat
Hb dan hematokrito. Monitor tanda
vitalp. Monitor respon
pasien terhadap penambahan cairan
q. Monitor berat badan
r. Dorong pasien untuk menambah intake oral
s. Pemberian cairan IV monitot adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan
t. Monitor adanya tanda gagal ginjal
4. REFERENSI
Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, dan Praktik. Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta:EGC
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta: EGC
Potter&Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2
Konsep Proses dan Praktik Edisi 4.Jakarta:EGC
Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta :Salemba Medika
Herdinan, Heather T. 2012.Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014 .Jakarta: EGC.
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi &
Klasifikasi. 2009-2011. Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC .