Laporan PBL 1 Trauma
Transcript of Laporan PBL 1 Trauma
Laporan PBL
Sistem Emergensi dan Traumatologi
MODUL 1
KESADARAN MENURUN
Oleh:
1. MUHAMMAD RIFAT C111 06 136
2. NUR AISYAH C111 08 195
3. ANNEKE HOLLY C111 09 004
4. NURUL REZKI FITRIANI AZIS C111 09 109
5. REYNALDO MAILOA C111 09 131
6. HARDIANTY MAULIDINA HARUN C111 09 151
7. YURITSA LEONARD LIONG C111 09 267
8. CAHYADI PANGEMANAN C111 09 287
9. ZULKARNAEN HASYIM C111 09 306
10. ANGELA MICHELLE C111 09 326
11. FAHMI AWALUDDIN C111 09 344
12. IRA ANASTASYA C111 09 363
13. NUR RAISYAH ULFAH C111 09 382
14. FADLIA N. C111 09 406
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2012
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahi rabbil alamin, puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena
rahmat dan hidayahNya sehingga laporan PBL modul I “ Kesadaran Menurun” sistem trauma dan
emergensi ini dapat disusun sebagimana mestinya.
Penyusunan laporan ini dimaksudkan sebagai salah satu tugas pascatutorial sistem trauma dan
emergensi dengan tujuan agar kami mencapai kompetisi minimal yang diharapkan.
Laporan ini tentu saja jauh dari kesempurnaan. Karena itu, penulis sangat mengharapkan saran
dan kritik demi penyempurnaan dan perbaikan laporan ini.
Akhirnya, kepada seluruh pihak yang turut memberikan bantuan dalam terwujudnya laporan ini,
tidak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih.
Mudah-mudahan, laporan ini dapat bermanfaat bagi kegiatan pembelajaran lebih lanjut dan
dapat membantu mahasiswa lain dalam memecahkan masalah-masalah trauma dan emergesi.
Makassar, Februari 2012
Kelompok 3
BAB I
Skenario
Perempuan 21 tahun dibawa ke Puskesmas dalam keadaan tidak sadar. Setelah diletakkan di tempat
tidur dan diperiksa, penderita tidak memberi respon dan tetap mendengkur dengan irama napas 40
kali/menit. Muka kelihatan pucat, nadi radial tidak teraba. Ditemukan jejas pada daerah pelipis kanan,
bahu kanan, dan perut kiri bawah. Dari beberapa orang yang mengantar tidak satupun yang tinggal dan
dapat memberi keterangan tentang keadaan dan apa yang terjadi pada penderita tersebut.
Kata sulit
Mendengkur (snoring) adalah suara bising yang disebabkan oleh aliran udara melalui sumbatan parsial
saluran nafas pada bagian belakang hidung dan mulut yang terjadi saat tidur. Sumbatan terjadi akibat
kegagalan otot-otot dilator saluran nafas atas melakukan stabilisasi jalan nafas pada saat tidur.
Kata Kunci
– Perempuan 21 tahun
– Tidak sadar
– Tidak merespon
– Mendengkur
– Irama napas 40x per menit
– Muka pucat
– Nadi radial tidak teraba
– Jejas pada pelipis kanan, bahu kanan,perut
kiri bawah
Pertanyaan
1. Jelaskan definisi, tingkat-tingkat kesadaran, mekanisme penurunan kesadaran dan penyebab
penurunan kesadaran!
2. Jelaskan mekanisme terjadinya pucat pada pasien dan nadi radial tidak teraba!
3. Apa yang menyebabkan pasien mendengkur dengan irama napas 40x/menit?
4. Jelaskan hubungan jejas yang terjadi pada pasien dengan manifestasi klinis!
5. Apa penanganan awal pada pasien dengan kesadaran menurun!
6. Apa diagnosis banding berdasarkan scenario?
7. Apa pemeriksaan penunjang untuk pasien dengan penurunan kesadaran?
BAB II
PEMBAHASAN
1. Kesadaran adalah
Tingkat-tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap
rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,
mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi
jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan
apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon
pupil terhadap cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam
lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah
ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.
Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem
aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan
peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). Jadi sangat penting dalam
mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu
bagian dari vital sign.
Mekanisme penurunan kesadaran
Kesadaran menurun terjadi ketika terdapat gangguan pada ARAS (ascending reticular activating
system) yang merupakan susunan penggalak kewaspadaan atau gangguan pada korteks serebri
yang merupakan pengolah kesadaran. Contoh gangguan ARAS antara lain tumor otak, abses,
perdarahan intracranial. Lesi massa ini dapat menekan batang otak yang menyebabkan herniasi
yang dapat menekan ARAS dan mengakibatkan penurunan kesadaran. Gangguan fungsi korteks
serebri dapat diakibatkan oleh gangguan metabolisme neuron di SSP atau gangguan suplai
oksigen dan glukosa ke otak sehingga sel neuron tak berfungsi optimal. Contoh penyebab
gangguan fungsi korteks serebri antara lain: Epilepsi, hipoksia , keracunan, penyakit metabolik,
hipotensi, dan alkohol.
Penyebab penurunan kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat
menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah
(seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ;
pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan,
alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena
perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.
- Kelainan struktur intrakranial (33 %)
• Kebanyakan kasus ditegakkan melalui pemeriksaan imajing otak ( computed tomography
[CT] or magnetic resonance imaging [MRI] )
- Kelainan metabolik atau keracunan (66%)
• Dikonfirmasi melalui pemeriksaan darah, tapi tidak selalu positif.
- Kelainan psikiatris (1%)
Menurut kausa:
1. Kelainan otak
- trauma : komosio, kontusio, laserasio,hematoma epidural, hematoma subdural
- gangguan sirkulasi : perdarahan intraserebral, infark otak oleh thrombosis dan emboli
- radang : ensefalitis, meningitis
- neoplasma : primer, metastatic
- epilepsi : status epilepsy
2. Kelainan sistemik
- Gangguan metabolism : hipoglikemia, diabetic ketoasidosis, uremia, gangguan hepar,
hipokalsemia, hiponatremia
- hipoksia : penyakit paru berat, kegagalan jantung berat, anemia berat
- toksik : keracunan CO, logam berat, obat, alkohol
2. Mekanisme pucat: Kekurangan suplai darah pada kulit yang menyebabkan terhambatnya laju
metabolisme untuk pembentukan panas tubuh.
Trauma perdarahan hipovolemik autoregulasi (simpatetik) vasokontriksi di semua
pembuluh darah perifer karena darah di supply diutamakan ke otak dan jantung tidak terjadi
aliran darah ke pembuluh darah perifer kulit pucat
Mekanisme nadi radial tidak teraba:
Secara normal, jantung memompakan darah ke seluruh tubuh. Apabila terjadi syok, maka
sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok tersebut, khususnya pada syok
hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan
vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan
norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor di arcus
caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga
berespon dengan mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi
kulit, otot, dan traktus gastrointestinal. Dengan berkurangnya aliran darah perifer maka nadi
radial bias saja tidak teraba.
3. Penyebab pasien mendengkur: adanya turbulensi aliran udara pada saluran nafas atas akibat
sumbatan.
Penyebab irama napas 40x per menit: kompensasi tubuh akibat kegagalan respirasi.
4. Hubungan jejas yang terjadi pada pasien dengan menifestasi klinis:
Jejas dapat disebabkan oleh beberapa penyebab, salah satunya adalah trauma. Fungsi sel normal
memerlukan keseimbangan antara kebutuhan fisiologik serta keterbatasan struktur-struktur sel
dan kemampuan metabolic. Hasilnya adalah keadaan yang terus seimbang atau homeostasis.
Keadaan fungsional sel akan berubah ketika bereaksi terhadap stress yang ringan untuk
mempertahankan keadaan yang seimbang. Perubahan inilah yang disebut dengan adaptasi sel.
Peningkatan kemampuan adaptif sel ini menimbulkan jejas sel. (Robbins, 2009).
Inflamasi adalah reaksi vascular yang menimbulkan pengiriman cairan, zat-zat yang terlarut,
dan sel-sel dari sirkulasi darah ke jaringan-jaringan interstisial di daerah cidera atau nekrosis.
(Wilson, 2005). Inflamasi ini terbagi atas 2, yaitu: inflamasi akut dan inflamasi kronik. Pada
kasus berdasarkan skenariom inflamasi yang terjadi adalah inflamasi akut. Inflamasi akut
adalah onset yang dini (dalam hitungan detik hingga menit), durasi yang pendek (dalam
hitungan menit hingga hari) dengan melibatkan proses eksudasi cairan (edema) dan emigrasi sel
polimorfonuklear (neutrofil). (Robbins, 2009). Pada inflamasi terjadi 5 proses, dimana
kesemuanya berhubungan dengan pembuluh darah, saraf, dan jaringan yang mengalami trauma.
Pada pembuluh darah terjadi perubahan berupa rubor dan kalor, dimana pembuluh darah akan
berdilatasi kemudian aliran darah akan di tingkatkan ke tempat yang mengalami inflamasi
sehingga, aliran darah tepi akan menjadi berkurang. Apabila trauma yang terjadi adalah trauma
yang berat dan menimbulkan robekan pada pembuluh darah seperti pada kepala, maka darah
yang di alirkan ke tempat trauma tersebut akan merembes keluar dari pembuluh darah sehingga
dapat menimbulkan peningkatan tekanan intracranial dan mengakibatkan terjadinya syok
dengan tanda-tanda nadi perifer dapat tidak teraba, tubuh menjadi dingin, pernapasan mejadi
cepat, kulit menjadi pucat. Kesemuanya tanda tersebut merupakan kompensasi tubuh.
5. Penanganan awal pasien dengan kesadaran menurun:
- Airway
- Breathing
- Circulation
- Disability
- Exposure/Environment
6. Diagnosis banding:
- Fraktur cervical
- Trauma abdomen
- Trauma capitis
7. Pemeriksaan penunjang untuk pasien dengan kesadaran menurun:
a. AnamnesisDalam kasus gangguan kesadaran, auto-anamnesis masih dapat dilakukan bila gangguan kesadaran masih bersifat “ringan”, pasien masih dapat menjawab pertanyaan. Hasil auto-anamesis ini dapat dimanfaatkan untuk menetapkan adanya gangguan kesadaran yang bersifat psikiatrik-termasuk sindrom otak organik atau gangguan kesadaran yang bersifat neurologik (dinyatakan secara kualitatif maupun kuantitatif ke dalam GCS). Namun
demikian arti klinis dari anamnesis perlu dicari dari dengan hetero-anamnesis, yaitu anamnesis terhadap pengantar dan atau keluarganya. Berbagai hal yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis adalah sebagai berikut :
i. Penyakit yang pernah diderita sebelum terjadinya gangguan kesadaran misalnya diabetes melitus, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, epilepsi, adiksi obat tertentu.
ii. Keluhan pasien sebelum terjadinya gangguan kesadaran, antara lain nyeri kepala yang mendadak atau sudah lama, perasaan pusing berputar, mual dan muntah, penglihatan ganda, kejang, kelumpuhan anggota gerak.
iii.Obat-obat yang diminum secara rutin oleh pasien, misalnya obat penenang, obat tidur, antikoagulansia, obat antidiabetes (dapat dalam bentuk injeksi), antihipertensi.
iv. Apakah gangguan kesadaran terjadi secara bertahap atau mendadak, apakah disertai gejala lain/ikutan?
v. Apakah ada inkontinensi urin dan/atau alvi?vi. Apakah dijumpai surat tertentu (misalnya “perpisahan”)?
b. Pemeriksaan Fisik (status internus)Pada pemeriksaan ini hendaknya diperhatikan hal-hal yang biasanya dilakukan oleh setiap dokter, dengan memperhatikan sistematika dan ketelitian, sebagai berikut :i. Nadi, meliputi frekuensi, isi, dan irama denyutii. Tekanan darah, diukur pada lengan kanan dan lengan kiri, perhatikanlah apakan
tensimeter masih berfungsi dengan baik.iii. Suhu tubuh, pada umumnya termometer dipasang di ketiak, bila perlu diperiksa secara
rektal.iv. Respirasi, meliputi frekuensi, keteraturan, kedalaman, dan bau pernapasan (aseton,
amonia, alkohol, bahan kimia tertentu, dll.)v. Kulit, meliputi turgor, warna dan permukaan kulit (dehidrasi, ikterus, sianosis, bekas
suntikan, luka karena trauma, dll).vi. Kepala, apakah ada luka dan fraktur.vii. Konjungtiva, apakah normal, pucat, atau ada perdarahan.viii. Mukosa mulut dan bibir, apakah ada perdarahan, perubahan warna.ix. Telinga, apakah keluar cairan bening, keruh, darah, termasuk bau cairan perlu
diperhatikan.x. Hidung, apakah ada darah dan atau cairan yang keluar dari hidung.xi. Orbita, apakah ada brill hematoma, trauma pada bulbus okuli, kelainan pasangan bola
mata (paresis N III, IV, VI), pupil, celah palpebra, ptosis.xii. Leher, apakah ada fraktur vertebra, bila yakin tidak ada fraktur maka diperiksa apakah
ada kaku kuduk.xiii. Dada, pemeriksaan fungsi jantung dan paru secara sistematik dan teliti.xiv. Perut, meliputi pemeriksaan hati, limpa, ada distensi atau tidak, suara peristaltik usus,
nyeri tekan di daerah tertentu.
c. Pemeriksaan neurologikDi samping pemeriksaan neurologik yang rutin, maka terdapat beberapa pemeriksaan neurologik khusus yang harus dilakukan oleh setiap pemeriksa. Pemeriksaan khusus tadi meliputi pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan GCS dan pemeriksaan untuk menetapkan letak proses patologik di batang otak.1) Pemeriksaan dengan menggunakan GCS
GLASGOW COMA SCALE
PEMERIKSAAN AKTIVITAS PASIEN NILAI
Membuka Mata
Membuka mata spontan 4
Membuka mata atas perintah 3
Membuka mata bila dirangsang nyeri 2
Tidak membuka mata bila dirangsang nyeri 1
Berbicara
Orientasi waktu, tempat, dan perorangan baik 5
Kalimat dan kata baik, tetapi isi percakapan tidak jelas 4
Kata baik, tetapi kalimat tidak jelas maknanya 3
Makna kata tidak dapat dimengerti 2
Tidak keluar kata (bedakan dengan afasia) 1
Gerakan Motorik
Gerakan mengikuti perintah 6
Dapat menunjuk lokasi (localizes) 5
Menarik lengan/tungkai, hanya gerakan reduksi 4
Gerakan fleksi 3
Responsi ekstensor 2
Tidak ada gerakan 1
2) Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses patologik di batang otaka. Observasi umum, meliputi :
1. Gerakan otomatik, misalnya menelan, menguap, membasahi bibir2. Adanya gerakan otomatik ini menunjukkan bahwa fungsi nukleus di batang otak
masih baik, hal ini berarti bahwa prognosis relatif baik.3. Adanya kejat mioklonik multifokal dan berulang kali, gejala ini biasanya
disebabkan oleh gangguan metabolisme sel hemisfer otak.4. Letak lengan dan tungkai; bila lengan dan tungkai dalam posisi fleksi maka hal ini
berarti gangguan terletak di hemisfer otak. Bila kedua lengan dan tungkai dalam
keadaan ekstensi (rigiditas deserebrasi) maka ini menunjukkan adanya gangguan di batang otak dan keadaan ini sangat serius.
b. Pengamatan pola pernapasan1. Bentuk Cheyne-Stokes atau periodic breathing
i. Pola pernapasan seperti ini disebabkan oleh proses patologik di hemisfer dan / atau batang otak bagian atas.
2. Central neurogenic breathing (pernapasan Kussmauk / Biot)i. Pola pernapasan seperti disebabkan oleh proses patologik di tegmentum (batas
antara mesensefalon dan pons)ii. Letak proses ini lebih kaudal bila dibandingkan dengan proses patologik yang
menimbulkan pola pernapasan Cheyne-Stokes3. Pernapasan apneustik : inspirasi dalam kemudian diikuti berhentinya napas pasca-
ekspirasi4. Pernapasan ataksik : pernapasan yang cepat, dangkal, dan tak teratur.
i. Pola pernapasan seperti ini biasanya tampak ketika formasio retikularis bagian dorsomedial medula oblongata terganggu
ii. Pola pernapasan seperti ini sering tampak pada tahap agonal, sehingga dianggap sebagai tanda menjelang kematian
c. Kelainan pupil1. Pemeriksaan pupil terutama pada pasien koma sama nilainya dengan pemeriksaan
tanda vital lainnya2. Bila pupil tampak sangat kecil (pin point) maka diperlukan kaca pembesar3. Sebelum diperiksa dengan teliti, maka mata jangan ditetesi midriatikum4. Yang harus diperiksa meliputi :
i. Besar/lebar pupilii. Perbandingan lebar pupil kanan dan kiriiii.Bentuk pupiliv. Refleks pupil terhadap cahaya dan konvergensiv. Reaksi konsensual pupil
d. Gerak dan / atau kedudukan bola mata1. Deviasi konjugat
i. Kedua bola mata melirik ke samping, ke arah hemisfer yang tergangguii. Ukuran dan bentuk pupil normaliii.Refleks cahaya positifiv. Bila gangguan pada area 8 lobus frontalis
2. Proses di talamusi. Kedua bola mata melirik ke hidungii. Pasien tidak dapat menggerakkan kedua bola mata ke atasiii.Pupil kecil dan refleks cahaya negatif
3. Proses di ponsi. Kedua bola mata berada di tengah
ii. Bila kepala pasien digerakkan ke samping maka tidak terlihat gerakan bola mata ke samping (dolls eye manuever yang abnormal)
iii.Pupil sangat kecil, reaksi terhadap cahaya positif (dilihat dengan kaca pembesar)
iv. Kadang tampak adanya ocular bobbing4. Proses di serebelum
i. Pasien tidak dapat melihat ke sampingii. Pupil normal (bentuk dan reaksi terhadap cahaya)
e. Refleks sefalik batang otak1. Refleks pupil (mesensefalon)
i. Refleks cahaya, refleks konsensual, dan refleks konvergensiii. Pada pasien koma hanya dapat diperiksa refleks cahaya dan konvergensiiii.Bila refleks cahaya terganggu berarti ada gangguan di mesensefalon (bagian
atas batang otak)2. Doll’s eye manuever
i. Bila kepala pasien digerakkan ke samping maka bola mata akan bergerak ke arah yang berlawanan
ii. Refleks negatif bila ada gangguan di pons4. Refleks okulo-auditorik
i. Bila telinga pasien dirangsang dengan suara yang keras maka pasien akan menutup matanya (auditory blink reflex)
5. Refleks okulovestibular (pons)i. Bila meatus akustikus eksternus dirangsang dengan air panas (44°C) maka akan terjadi
gerakan bola mata cepat ke arah telinga yang dirangsang.ii. Bila tes kalori ini negatif berarti ada gangguan di pons.
6. Refleks korneai. Bila kornea digores dengan kapas halus maka akan terjadi penutupan kelopak mata.
7. Refleks muntah (medula oblongata)i. Dinding belakang faring dirangsang dengan spatel maka akan terjadi refleks muntah.
f.Reaksi terhadap rangsang nyeri1. Tekanan di atas orbita, jaringan di bawah kuku jari tangan, atau tekanan pada sternum2. Reaksi yang dapat dilihat :
i. Gerakan abduksi, seakan-akan pasien menghalau rangsangan; ini menandakan bahwa masih terdapat fungsi hemisfer (high level function)
ii. Gerakan adduksi, seakan-akan pasien menjauhi rangsangan (withdrawal); ini berarti bahwa masih terdapat fungsi tingkat bawah.
iii.Gerakan fleksi lengan dan tungkai; ini berarti bahwa terdapat gangguan di hemisferiv. Kedua lengan dan tungkai mengambil posisi ekstensi (rigiditas deserebrasi); hal ini berarti
bahwa terdapat gangguan di batang otak.g. Fungsi traktus piramidalis
1. Traktus piramidalis merupakan saluran saraf terpanjang dan karena itu amat sering terganggu pada suatu kerusakan struktural susunan saraf pusat.
2. Bila tidak dijumpai gangguan traktus piramidalis maka kita harus mencari penyebab koma ke arah gangguan metabolik
3. Gangguan traktus piramidalis dapat diketahui dari :i. Kelumpuhan
• Dengan rangsangan nyeri, ada gerakan lengan/tungkai atau tidak• Menempatkan lengan/tungkai dalam kedudukan sulit• Menjatuhkan lengan/tungkai dan membandingkan lengan/tungkai kanan dan kiri;
ekstremitas yang lumpuh akan jatuh lebih cepat dan lebih beratii. Refleks tendon
• Pada tahap akut di sisi kontralateral lesi akan terjadi penurunan refleks• Pada tahap pasca-akut di sisi kontralateral lesi muncul peningkatan refleks
iii.Refleks patologik• Dijumpai refleks patologik di sisi kontralateral lesi, di tangan maupun kaki
iv. Tonus• Pada tahap akut di sisi kontralateral lesi dijumpai penurunan tonus• Pada tahap pasca-akut di sisi kontralateral lesi dijumpai peningkatan tonus
g. Pemeriksaan laboratorium1) Darah
a. Yang harus diperiksa adalah jumlah lekosit dan diferensiasinya, kadar hemoglobin, hematokrit, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, kadar gula darah, faal hemostatik
b. Berdasarkan temuan klinik dan laboratorik dapat dipertimbangkan pemeriksaan darah yang lebih khusus atau relevan dengan situasinya
2) Cairan serebrospinala. Bila ada indikasi yang kuat diperlukan pemeriksaan cairan serebrospinal (dengan
sendirinya juga mengingat kontraindikasi punksi lumbal)
h. Pemeriksaan dengan alat1) Oftalmoskop ; untuk pemeriksaan funduskopi, meliputi kemungkinan adanya edema papil,
edema retina, arteriosklerosis / fenomenon silang, perdarahan retina, tuberkel retina.2) Elektroensefalografi ; bila keadaan memungkinkan dan memang ada indikasi kuat untuk
pemeriksaan EEG.3) Ekhoensefalografi ; untuk mengetahui ada / tidak adanya pendorongan garis tengah karena
adanya perdarahan atau tumor.4) CT Scan atau MRI ; melihat kelainan struktur otak.5) Arteriografi ; pada kasus kemungkinan malformasi arteriovenosa maka arteriografi akan
sangat bermanfaat.
INFORMASI TAMBAHAN
Fisiologi Kesadaran
Pusat pengaturan kesadaran pada manusia secara anatomi terletak pada serabut transversal
retikularis dari batang otak sampai thalamus dan dilanjutkan dengan formasio activator reticularis, yang
menghubungkan thalamus dengan korteks cerebri. Formasio reticularis terletak di substansi grisea otak
dari daerah medulla oblongata sampai midbrain dan thalamus. Neuron formasio reticularis
menunjukkan hubungan yang menyebar. Perangsangan formasio reticularis midbrain membangkitkan
gelombang beta, individu menjadi dalam keadaan bangun dan terjaga. Lesi pada formasio reticularis
midbrain mengakibatkan orang dalam stadium koma, dengan gambaran EEG gelombang delta. Jadi
formasio reticularis midbrain merangsang ARAS (Ascending Reticular Activating System), suatu
proyeksi serabut difus yang menuju bagian area di forebrain. Nuklei reticular thalamus juga masuk
dalam ARAS, yang juga mengirimkan serabut difus ke semua area di korteks cerebri (Mardiati, 1996).
Formasio reticularis secara difus menerima dan menyebarkan rangsang, meneria imput dari
korteks cerebri, ganglia basalis, hipothalamus, sistem limbik, cerebellum, medula spinalis dan semua
sistem sensorik. Sedangkan serabut efferens formasio retikularis yaitu ke medula spinalis, cerebellum,
hipothalamus, sistem limbik dan thalamus yang lalu akan berproyeksi ke korteks cerebri dan ganglia
basalis (Price, 2006). ARAS juga mempunyai proyeksi non spesifik dengan depolarisasi global di
korteks, sebagai kebalikan dari proyeksi sensasi spesifik dari thalamus yang mempunyai efek eksitasi
korteks secara khusus untuk tempat tertentu. Eksitasi ARAS umum memfasilitasi respon kortikal
spesifik ke sinyal sensori spesifik dari thalamus. Dalam keadaan normal, sewaktu perjalanan ke
korteks, sinyal sensorik dari serabut sensori aferens menstimulasi ARAS melalui cabang-cabang
kolateral akson. Jika sistem aferens terangsang seluruhna, proyeksi ARAS memicu aktivasi kortikal
umum dan terjaga (Mardiati, 1996).
Neurotransmitter yang berperan pada ARAS yaitu neurotransmitter kolinergik, monoaminergik
dan GABA. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana korteks
ini berperan dalam kesadaran akan diri sendiri terhadap lingkungan atau input-input rangsang sensoris
(awareness). Jadi kesadaran akan bentuk tubuh, letak berbagai bagian tubuh, sikap tubuh dan kesadaran
diri sendiri merupakan funsi area asosiasi somestetik (area 5 dan 7 brodmann) pada lobus parietalis
superior meluas sampai permukaan medial hemisfer (Price, 2006; Tjokronegoro, 2004).
Jaras kesadarannya: masukan impuls dari pusat sensorik pada korteks serebri menuju ARAS →
diproyeksikan kembali ke korteks cerebri → terjadi peningkatan aktivitas korteks dan kesadaran (Price,
2006).
Tingkat Kesadaran Manusia: (Price, 2006)
Sadar → sadar penuh, orientasi baik terhadap orang, tempat dan waktu, kooperatif, dapat
mengingat angka yang diberitahukan beberapa menit sebelumnya.
Otomatisme → tingkah laku normal, dapat bicara, kesulitan mengingat, bertindak otomatis tanpa
tahu apa yang baru saja dilakukan.
Konfusi → canggung, mengalami gangguan daya ingat, kurang kooperatif, sulit dibangunkan,
bingung.
Delirium → disorientasi waktu, tempat dan orang, tidak kooperatif, agitasi, gelisah, sulit
dibangunkan dari tidurnya.
Stupor → diam, tidur, berespon terhadap rangsang suara keras dan cahaya, berespo baik terhadap
rangsang sakit.
Stupor dalam → bisu, sulit dibangunkan, masih berespon terhadap nyeri.
Koma → tidak sadar, tidak berespon, refleks masi ada.
Koma ireversibel/mati → refleks tidak ada, pupil dilatasi, tidak ada denyut jantung dan nafas.
Penurunan Kesadaran, disebabkan oleh: (Tjokronegoro, 2004)
1. Lesi masa supra (infra tentorium) ditandai dengan peningkatan TIK dan disertai kelainan fokal.
Kelainan ini dapat berupa neoplasma, hematoma, infark cerebri dengan oedema, abses, fokal
ensefalitis, venus sinus trombosis.
2. Lesi destruktif pada subtentorial (lokal efek toksik) biasanya merupakan kerusakan langsung dari
ARAS, yang dapat berupa infark batang otak, rhombensefalitis, demyelinasi batang otak,
keracuana obat sedatif.
3. Lesi difus pada korteks cerebri yang merupakan lesi bilateral umumnya karena hipoksia, iskemia,
hipoglikemia, ketoasidosis, kelainan elektrolit, meningitis, ensefalitis, ensefalomielitis,
subarachnoid hemorrhage.
Mekanisme mendengkur:
Faring adalah struktur yang sangat lentur. Pada saat inspirasi, otot-otot dilator faring berkontraksi 50
mili-detik sebelum kontraksi otot pernafasan sehingga lumen faring tidak kolaps akibat tekanan
intrafaring yang negatif oleh karena kontraksi otot dinding dada dan diafragma. Pada waktu tidur
aktivitas otot dilator faring relatif tertekan (relaksasi) sehingga ada kecenderungan lumen faring
menyempit pada saat inspirasi. Mengapa hal ini terjadi hanya pada sebagian orang, terutama
berhubungan dengan ukuran faring dan faktor-faktor yang mengurangi dimensi statik lumen sehingga
menjadi lebih sempit atau menutup pada waktu tidur. Faktor yang paling berperan adalah:
obesitas
pembesaran tonsil
posisi relatif rahang atas dan bawah.
Suara mendengkur timbul akibat turbulensi aliran udara pada saluran nafas atas akibat sumbatan.
Tempat terjadinya sumbatan biasanya di basis lidah atau palatum. Sumbatan terjadi akibat kegagalan
otot-otot dilator saluran nafas atas menstabilkan jalan nafas pada waktu tidur di mana otot-otot faring
berelaksasi, lidah dan palatum jatuh ke belakang sehingga terjadi obstruksi.
Trauma pada jaringan di saluran nafas atas pada waktu mendengkur mengakibatkan kerusakan
pada serat-serat otot dan serabut-serabut saraf perifer. Akibatnya kemampuan otot untuk menstabilkan
saluran nafas terganggu dan meningkatkan kecenderungan saluran nafas untuk mengalami obstruksi.
Obstruksi yang diperberat oleh edema karena vibrasi yang terjadi pada waktu mendengkur dapat
berperan pada progresivitas mendengkur menjadi sleep apnea pada individu tertentu.
Mekanisme pernapasan cepat:
Kelebihan karbondioksida atau ion hidrogen mempengaruhi pernapasan terutama efek perangsangan
pusat pernapasannya sendiri, yang menyebabkan peningkatan sinyal inspirasi dan ekspirasi yang kuat
ke otot-otot pernapasan. Akibat peningkatan ventilasi pelepasan karbondioksida dari darah meningkat,
ini juga mengeluarkan ion hidrogen dari darah karena pengurangan karbondioksida juga mengurangi
asam karbonat darah.
Pada keadaan dengan penurunan kesadaran misalnya pada tindakan anestesi, penderita trauma
kepal/karena suatu penyakit, maka akan terjadi relaksasi otot-otot termasuk otot lidah dan sphincter
cardia akibatnya bila posisi penderita terlentang maka pangkal lidah akan jatuh ke posterior menutup
orofaring, sehingga menimbulkan sumbatan jalan napas. Sphincter cardia yang relaks, menyebabkan isi
lambung mengalir kembali ke orofaring (regurgitasi). Hal ini merupakan ancaman terjadinya sumbatan
jalan napas oleh aspirat yang padat dan aspirasi pneumonia oleh aspirasi cair, sebab pada keadaan ini
pada umumnya reflek batuk sudah menurun atau hilang.
Kegagalan respirasi mencakup kegagalan oksigenasi maupun kegagalan ventilasi. Kegagalan
oksigenasi dapat disebabkan oleh:
(1) ketimpangan antara ventilasi dan perfusi.
(2) hubungan pendek darah intrapulmoner kanan-kiri.
(3) tegangan oksigen vena paru rendah karena inspirasi yang kurang, atau karena tercampur darah
yang mengandung oksigen rendah.
(4) gangguan difusi pada membran kapiler alveoler.
(5) hipoventilasi alveoler.
Kegagalan ventilasi dapat terjadi bila PaCO2 meninggi dan pH kurang dari 7,35. Kegagalan ventilasi
terjadi bila “minut ventilation” berkurang secara tidak wajar atau bila tidak dapat meningkat dalam
usaha memberikan kompensasi bagi peningkatan produksi CO2 atau pembentukan rongga tidak
berfungsi pada pertukaran gas (dead space). Kelelahan otot-otot respirasi /kelemahan otot-otot respirasi
timbul bila otot-otot inspirasi terutama diafragma tidak mampu membangkitkan tekanan yang
diperlukan untuk mempertahankan ventilasi yang sudah cukup memadai. Tanda-tanda awal kelelahan
otot-otot inspirasi seringkali mendahului penurunan yang cukup berarti pada ventilasi alveolar yang
berakibat kenaikan PaCO2. Tahap awal berupa pernapasan yang dangkal dan cepat yang diikuti oleh
aktivitas otot-otot inspirasi yang tidak terkoordinsiberupa alterans respirasi (pernapasan dada dan perut
bergantian), dan gerakan abdominal paradoxal (gerakan dinding perut ke dalam pada saat inspirasi)
dapat menunjukan asidosis respirasi yang sedang mengancam dan henti napas.
Penanganan Awal:
Jalan nafas (airway)
Lihat, dengar, raba (Look, Listen, Feel)
Buka jalan nafas, yakinkan adekuat
Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan menggunakan teknik Head
Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati pada korban trauma
Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
Suctioning bila perlu
Pernafasan (breathing)
Lihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung/mulut, apakah ada pertukaran hawa panas
yang adekuat, frekuensi nafas, kualitas nafas, keteraturan nafas atau tidak
Perdarahan (circulation)
Lihat adanya perdarahan eksterna/interna
Hentikan perdarahan eksterna dengan Rest, Ice, Compress, Elevation (istirahatkan lokasi luka,
kompres es, tekan/bebat, tinggikan)
Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill time, nadi, sianosis, pulsus
arteri distal
Susunan Saraf Pusat (disability)
cek kesadaran
Adakah cedera kepala?
Adakah cedera leher?
perhatikan cedera pada tulang belakang
Kontrol Lingkungan (Exposure/ environmental )
Buka baju penderita lihat kemungkinan cedera yang timbul tetapi cegah hipotermi/kedinginan
Fraktur Cervical
Trauma cervical adalah trauma cervical adalah trauma/injuri yang terjadi akibat benturan dibagian leher
yang menyebabkan respon penurunan neurovaskuler secara tiba-tiba dan hilangnya fungsi pernafasan,
dan ditandai dengan konkusi, kontusio, laserasi, edema. Untuk mengetahui lebih lanjut tingkat
keparahan dari trauma cervical maka perlu diadakan serangkaian pemeriksaan/tes diagnostic, yaitu:
Sp ina l X- r ay
CT-scan
Myelog raphy
dapat dilakukan pengelolaan medik sebagai berikut :
Cerv i ca l t r a c t i on
The halo system
Cerv i ca l co l l a r .
Trauma Abdomen
Adalah : kerusakan terhadap struktur yg terletak diantara diafragmadan pelvis,yg diakibatkan oleh luka
tumpul atau menusuk. Di bagi atas:
Trauma tajam/luka tembak
Trauma tumpul: Riwayat Trauma; Mekanisme Trauma
Etiologi :
T. t a j am: t r auma abdomen dengan pene t r a s i ke da l am rongga perotonium.
contoh: luka tembak.
T.Tumpul : trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam ronggaperitonium.
contoh: jatuh,pukulan,kecelakaan kendaraanbermotor,ledakan,dll
Patofisiologi:
Trauma tumpul pada abdomen disebabkan olehpengguntingan, penghancuran atau kuatnya tekanan
yang menyebabkanrupture pada usus atau struktur abdomen yang lain.
Alat bantu diagnostik:
Riw .trauma (mekanisme trauma,pada kecelakaan lalu lintas kecepatandan arah)
Pemfis(lokasi trauma,palpasi,perkusi,auskultasi,pemeriksaan rektal)
Laboratorium
”Diagnostik Peritoneal Lavage” (DPL),(bila gejala klinik meragukan)
CT-Scan
USG
Laparaskopi
Penanganan :
Abdominal paracentesis untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium,
merupakan indikasi untuk laparotomi
Pemeriksaan laparoskopi untuk mengetahui secara langsung peneyebab akut abdomen
Pemasangan NGT untuk memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen
Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi
L a p a r o t o m i
TRAUMA CAPITIS
DEFINISI
Trauma kapitis adalah suatu trauma mekanik yang secara langsung atautidak langsung mengenai kepala
dan mengakibatkan gangguan fungsineurologis.
The Traumatic Coma Data Bank
mendefinisikan berdasarkan skor Skala Koma Glasgow (cited in Mansjoer, dkk, 2000: 4):
Cidera kepala ringan/minor (kelompok resiko rendah) - Skor skala koma Glasglow 15 (sadar
penuh,atentif,dan orientatif)
tidak kehilangan kesadaran(misalnya konkusi)
tidak intoksikasi alkohol atau obat terlarang
- Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
- Pasien dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit kepala
- Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat.
Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi atau stupor)
K o n k u s i
Amnesia pasca trauma
M u n t a h
Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle,matarabun,hemotimpanum,otorhea atau
rinorhea cairan serebrospinal).
Cidera kepala berat (kelompok resiko berat) :
Skor skala koma glasglow 3-8 (koma) - penurunan kesadaran secara progresif
Tanda neurologis fokal
Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresikranium.
Jenis-jenis cidera kepala (Suddarth, dkk, 2000, l2210-2213)
Cidera kulit kepala. Cidera pada bagian ini banyak mengandung pembuluhdarah, kulit kepala berdarah
bila cidera dalam. Luka kulit kepala maupuntempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat
menyebabkan abrasi,kontusio, laserasi atau avulsi.
Jenis-jenis cidera kepala (Suddarth, dkk, 2000, l2210-2213)
Cidera kulit kepala
Fraktur tengkorak atau rusaknya kontinuitas tulang
Klasifikasi Fraktur Tengkorak
Terbuka → Dura Rusak
Tertutup → Dura Rusak
Cidera Otak
- Komosio → tidak sadarkan diri dalam waktu selama beberapa detik sampai beberapa
menit.(Cedera Kepala Minor dan biasanya tanpa sekuele yang berarti)
- Kontusio(Memar) → Kemungkina Adanya Daerah Haemoragi
- Haemoragi intrakranial → seringkali lambat sampai hematoma tersebut cukup besar untuk
menyebabkan distorsi dan herniasi otaks erta peningkatan TIK.
Hematoma epidural (hamatoma ekstradural atau haemoragi) arteri meningeal tengah
putus /rusak (laserasi), dimana arteri ini b e r a d a d i d u r a d a n t e n g k o r a k d a e r a h
i n f e r i o r m e n u j u b a g i a n t i p i s t u l a n g t e m p o r a l → Peningkatan TIK
Hematoma sub dural
» Hematoma diantara dura dan dasar, suatu ruang yang pada keadaannormal diisi oleh cairan
» Hematoma sub dural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik.
Tergantung ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada.
Haemoragi intraserebral dan hematoma. Haemoragi ini biasanya terjadi pada cidera kepala
dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil (cidera peluru atau luka tembak; cidera
kumpil).
Mekanisme Cedera Kepala
- Akselerasi, ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam. Contoh : akibat
pukulan lemparan.
- Deselerasi.Contoh : kepala membentur aspal.
- Deformitas.Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan integritas bagan tubuh
yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.
Tanda dan gejala cedera kepala dapat dikelompokkan dalam 3 kategori utama ( Hoffman, dkk,
1996):
- Tanda dan gejala fisik/somatik: nyeri kepala, dizziness, nausea, vomitus
- Tanda dan gejala kognitif: gangguan memori, gangguan perhatian dan berpikir kompleks
- Tanda dan gejala emosional/kepribadian: kecemasan, iritabilitas
Pemeriksaan Dianostik:
- CT – Scan
- M R I
- Angiografi Serebral
- E E G
- S i n a r X
- BAER (Brain Eauditory Evoked)
- PET (Pesikon Emission Tomografi)
- Pungsi Lumbal CSS
- Kimia/elektrolit darah
- GDA (Gas Da rah Ar t e r i )
- Pemeriksaan toksitologi
- Kadar antikonvulsan darah
Penatalaksanaan Medik
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder.
Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotesis atau hipoksia atau oleh karena
kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada
penderita cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut :
- Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi.
- Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma.
- Berikan oksigenasi.
- Awasi tekanan darah
- Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik.
- A ta s i shock
- Awasi kemungkinan munculnya kejang.
Penatalaksanaan lainnya:
- Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosissesuai dengan berat
ringannya trauma.
- Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat).Untuk mengurangi vasodilatasi.
- Pemberian analgetika
- Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atauglukosa 40 % atau gliserol
10 %.
- Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin)
- Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidakdapat diberikan apa-
apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel(18 jam pertama dan terjadinya
kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikanamakanan lunak.
- Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan.Dextrosa 5% untuk 8 jam
pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dandextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah,makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp).Pemberian
protein tergantungnilai urea N.
Syarat-Syarat Melakukan Transport
Seorang penderita gawat darurat dapat ditransportasikan bila penderitatersebut siap (memenuhi
syarat) untuk ditransportasikan, yaitu:Gangguan pernafasan dan kardiovaskular telah ditangani.
Penyebab sumbatan jalan nafas telah diketahui dan ditangani
- RKP dan obat-obatan bila perlu
- Perdarahan telah dihentikan
- Luka telah dibalut
- Fraktur telah dibidai
Hal-hal yang perlu dimonitor selama transportasi(perjalanan)
- Kesadaran
- Pernafasan
- Tekanan darah dan denyut nadi
- Daerah perlukaan
22