LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
-
Upload
oryzasativas -
Category
Documents
-
view
65 -
download
0
description
Transcript of LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAHSEORANG IBU DENGAN HIPERTENSI TIDAK TERKONTROL
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat
dalam menempuh Kepaniteraan KlinikIlmu Kesehatan MasyarakatPeriode 18 Juni 1 September 2012
Disusun oleh :Benita Putri Permata030.05.050PRAKTEK KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA2013LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
A. Identitas Pasien
Nama:Ny. S
Umur: 67 tahun
Jenis Kelamin:Perempuan
Status perkawinan:Menikah
Alamat:Jalan kemang dalam Rt 06 Rw06, jakarta selatan
Agama:Islam
Suku Bangsa:Jawa
Pendidikan:Sd
Pekerjaan: Tidak bekerja (ibu rumah tangga)B. Identitas Kepala Keluarga
Nama:Ny.P
Umur:30 Tahun
Jenis Kelamin:perempuan
Status perkawinan:Menikah
Alamat:jalan kemang dalam Rt 06 Rw 06, jakarta selatan
Agama:Islam
Suku Bangsa:Betawi
Pendidikan: SMA
Pekerjaan:Guru lesC. Sumber Pembiayaan Kesehatan
Jaminan
: KJSD. Perilaku Kesehatan Keluarga
1. Bila ada anggota keluarga yang sakit, yang pertama dilakukan : dibawa langsung ke Puskesmas atau klinik dokter terdekat2. Keikut sertaan pada program kesehatan di lingkungan rumah :
Posyandu balita: ya Posyandu lansia: tidak
Perkumpulan kesehatan lainnya : tidak3. Pemanfaatan waktu luang :
Olah raga: tidak Rekreasi : tidak Melakukan hobi: tidak Aktifitas Sosial di Lingkungan pemukiman : tidak-Arisan
: tidak-Pertemuan RT: tidak
-Organisasi
: ya
-Lain: tidakII. PROFIL KELUARGA
Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga Kandung NoNamaKedudukan dalam KeluargaL/PUmur (tahun)PedidikanPekerjaanKeteranganTempat Tinggal
1.MBapakL70SDBuruhSudah meninggalKemang dalam
2.SIbu (pasien)P67SDTidak bekerjaSakitKemang dalam
3.IAnak IL38SDWirausahaSehatPasar minggu
4.NAnak IIL34SDWirausahaSehat
Purwokerto
5.SAnak IIIP30SMAGuru LesSehatKemang dalam
Diagram 1. Genogram Keluarga kandung Pasien
Keterangan :
1. Kakek dari ayah( tidak tahu (meninggal dunia)
2. Nenek dari ayah( tidak tahu (meninggal dunia)
3. Kakek dari ibu (tidak tahu (meninggal dunia)
4. Nenek dari ibu
( tidak tahu (meninggal dunia)
5. Ayah
(serangan jantung (meninggal dunia) tahun 20106. Adik ayah I
(sehat7. Ibu (pasien)
(sakit8. Adik ibu I
(sehat
9. Adik ibu II
(sehat
10. Anak pertama pasien (sehat11. Anak kedua pasien( sehat 12. Anak ketiga pasien( sehatIII. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH DILAKUKAN
Dilakukan dengan autoanamnesa dan alloanmnesa (anak pasien) pada tanggal 5 Desember 2013A. Keluhan Utama
Pusing 3 minggu sebelum masuk rawat jalan di PuskesmasB. Riwayat Penyakit Saat Datang ke Klinik Kedokteran Keluarga
Penderita datang dengan keluhan pusing sejak 3 minggu sebelum masuk rawat jalan di Puskesmas. Pusing dirasakan seperti berdenyut. Pusing dirasakan tidak sembuh meskipun diobati dengan obat penahan rasa sakit kepala yang dibeli di warung. Penderita mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat darah tinggi ataupun memeriksa tensi ke dokter. C. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit paru (-) DM (-) Penyakit jantung (-) Penyakit ginjal (-) Alergi (-) Asthma (-) Katarak (+) sudah dilakukan oprasi katarak pada mata kanan tahun 2012D. Riwayat Kebiasaan Penderita biasa tidak memakan makanan dengan gizi tidak seimbang saat sebelum sakit sampai sekarang. Penderita sering mengkonsumsi ikan asin dan ikan teriE. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien memiliki riwayat darah tinggi Tidak ada keluarga lainnya yang menderita hal yang samaHasil Pemeriksaan Fisik
Tanggal 5 Desember 2013 di rumah pasienKeluhan
: PusingKeadaan Umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan
: 43 kg
BMI
: 18.54 kg/m2Keadaan Gizi
: baikTanda Vital
: Tensi: 200/70 mmHgRR:15x / menit
Nadi: 85x / menit
Suhu:36,9oCKepala: Normocephali
Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
Telinga: Normotia, serumen -/-, sekret -/-
Hidung: Bentuk normal, sekret -/-, septum deviasi -Tenggorok:T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (-), detritus -/-, kripta -/-Mulut:Bibir kering (-), sianosis (-)
Dada:
Cor I: Iktus kordis tak tampak
Pa: Iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Pe: Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo I : Asimetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kiri lebih lemah dari yang kanan Pe: Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketuk (-) Au: Ka: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Ki: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Abdomen I: Datar
Pa:Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Pe:Timpani
Au:Bising usus (+) normal Ekstremitas
Superior
Inferior
Oedema
- / -- / -
Akral dingin
- / -- / -
F. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
-G. Rencana Penatalaksanaan
Pengobatan yang telah diberikan :
Terapi medikamentosa :
Captopril 12,5 mg = 2 kali sehari Vitamin B complex = 2 kali sehari
Terapi edukasi :
Minum obat yang diberikan dengan teratur, kontrol tekanan darah secara teratur
Istirahat yang cukup
Makan makanan yang seimbang gizinya Mengurangi konsumsi garam, dan makanan yang asin seperti ikan asin ataupun ikan teriH. Hasil Penatalaksanaan Medis
Keluhan yang dirasakan sudah berkurang setelah minum obat secara rutin dan teratur. Saat kunjungan rumah (12 Desember 2013) keadaan kesehatan penderita sudah merasa lebih baik, pusing sudah mulai berkurang, dan pada pemeriksaan fisik tensi pasien 160/70 mmhg.Faktor Pendukung:
Penderita minum obat secara rutin dan teratur Penderita memiliki kemauan untuk selalu memeriksa tekanan darahnya Penderita memiliki keinginan untuk sembuh
Penderita beristirahat cukup dan makan seimbang gizi Penderita diet rendah garamFaktor Penghambat
: Pasien hanya tinggal bersama anak ke III, jika pasien ingin ke puskesmas pasien harus meminta anaknya mengantar ke puskesmas. Pasien tidak memiliki alat transportasiIndikator Keberhasilan: Tensi darah normal, pasien teratur untuk kontrol tekanan darah dan pasien teratur mengkonsumsi obatIV. IDENTIFIKASI FUNGSI FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Biologis
Dari hasil wawancara diperoleh informasi, bahwa penderita tidak pernah memeriksakan tekanan darah sebelumnya. Pasien jarang memeriksakan kesehatanya ke puskesmas ataupun ke dokter terdekat. Pada tahun 2013 ini, 3 minggu sebelum ke Puskesmas pasien mengeluhkan pusing. Pada tahun 2012 pasien sudah melakukan operasi katarak pada mata kananya. Dari riwayat penyakit keluarga ayah pasien memiliki penyakit yang sama dengan pasien.B. Fungsi Psikologis
Penderita tinggal di rumah dengan anggota keluarga yang berjumlah 2 orang (anak ke III, 1 cucu). Suami penderita sudah meninggal pada tahun 2010 karena serangan jantung. Penderita terbiasa tidur pukul 21.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Hubungan penderita dengan keluarga baik. Penderita termasuk orang yang mudah bergaul. Keadaan sakit yang sekarang ini membuat penderita merasa sedih karena menjadi sulit melakukan kegiatan sehari-hari, penderita juga menjadi jarang mengikuti pengajian di sekitar rumahnya. namun hal tersebut juga menjadi motivasi penderita agar sembuh dari penyakitnya.C. Fungsi Ekonomi
Penderita dalam hal ini sebagai ibu rumah tangga bukan merupakan tulang punggung keluarga. Penderita tidak memiliki pekerjaan baik sebelum sakit maupun saat sakit. Anak ke III pasien yang tinggal bersama pasien bekerja sebagai guru les, anak ke III pasien sudah bercerai dengan suaminya pada tahun 2010. anak ke III sudah memiliki 1 orang anak, penghasilan anak ke III sebagai guru les perbulan Rp 500.00,00.D. Fungsi Pendidikan
Pendidikan penderita ialah tamat SD, begitu juga suami pasien. Anak pertama pasien bekerja sebagai wirausaha di pasar minggu, anak kedua pasien bekerja sebagai wirausaha di purwokerto, sedangkan anak ketiga pasien bekerja sebagai guru les.E. Fungsi Religius
Penjelasan :