Laporan Kasus Struk Iskemik
-
Upload
ananda-anidya-effendy -
Category
Documents
-
view
86 -
download
3
description
Transcript of Laporan Kasus Struk Iskemik
LAPORAN KASUSSTROKE ISKEMIK
PEMBIMBINGdr. Antun Subono Sp.S, M.ScRumah Sakit Kesdam I Bukit Barisan Putri Hijau Medan
Universitas Methodist Indonesia &
Universitas Islam Sumatera Utara
Yudhi E Ramadhan Sembiring Putri Asny Utami Pohan
Norma SyafrinaElisabeth Wednesday Purba
Aja Hamida YusraRosni Parinduri
Siti Aminah Ritonga
Pendahuluan Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi otak,
baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung
dengan cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir dengan
kematian.
Sekitar 80 - 85% stroke adalah stroke iskemik, yang dapat
disebabkan oleh trombosis dan emboli. 20% sisanya adalah
stroke hemoragik yang disebabkan oleh pendarahan
intraserebrum hipertensif, pendarahan subaraknoid akibat
pecahnya aneurisma ataupun rupturnya malformasi
arteriovena (MAV).
Definisi
Stroke adalah gangguan fungsi serebral yang terjadi baik fokal
maupun global yang terjadi mendadak dan cepat, berlangsung
lebih dari 24 jam atau meninggal disebabkan oleh gangguan
pembuluh darah (WHO, 2006).
Stroke iskemik merupakan tanda klinis disfungsi atau kerusakan
jaringan otak yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak
sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan
otak (Sjahrir, 2003).
Etiologi
Menurut Adam dan Victor (2009), penyebab kelainan
pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan stroke,
antara lain:
Trombosis aterosklerosis
Transient iskemik
Emboli
Perdarahan hipertensi
Klasifikasi
Arteroskleoris arteri besar (embolus/
thrombosis)*
Kardioemboli (resiko tinggi/ resiko sedang)*
Oklusi arteri kecil (lacunar)
Stroke dari penyebab lain yang
menentukan
Manifestasi Klinik
Kelemahan pada anggota gerak (Parese)
Kelumpuhan pada anggota gerak (Plegia)
Gangguan sensoris atau hemisensoris
Gangguan pengelihatan
Gangguan lapangan pandang
Disartria
Parese N. VII Tipe UMN
Gangguan Koordinasi
Penurunan kesadaran
Prosedur Diagnostik
Fisik Diagnostik :
Ketangkasan Otot
Tonus Otot
Refleks Tendon
Refleks Patologis
Pemeriksaan Penunjang :
CT Scan
MRI
EKG
Angingografi
Foto Thorax
Pemeriksaan Darah dan Urine
BAB IILAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PRIBADI
Nama : Ahmat Susanto
Jenis Kelamin :Laki - laki
Usia :57 Tahun
Suku Bangsa :Jawa
Agama :Islam
Alamat :Jl. Tempuling No.95
Kelurahan : Sidoreja
Status :Menikah
Pekerjaan :Supir
Tanggal Masuk :22 September 2014
ANAMNESA
Keluhan Utama : Sakit kepala berat/oyong
Telaah :Hal ini dialami pasien 3 hari sebelum masuk
Seorang laki - laki berusia 57 tahun datang ke Rumah Sakit Kesdam
I Bukit Barisan Putri Hijau pada tanggal 22 September 2014 dengan
keluhan utama sakit kepala berat, hal ini dialami os pada pagi hari
sebelum os masuk Rumah Sakit yang terjadi secara tiba - tiba pada
saat os sedang mengendarai mobil. Setelah itu os mengalami
muntah secara tiba - tiba disertai rasa sakit dan lemas pada seluruh
badannya. Nyeri kepala (+), muntah (+), kejang (-).
ANAMNESARiwayat tekanan darah tinggi dialami pasien sejak ±6 tahun yang
lalu dan sampai dirawat inap dimana TDS tertinggi 180 mmHg,
pasien mengkonsumsi obat herbal Cina. Riwayat penyakit gula
(-), riwayat penyakit jantung(-), riwayat kolesterol tinggi (-),
riwayat merokok (+) sejak usia remaja, selama ±30 tahun ini
sebanyak 2 bungkus/hari.
RPT : Hipertensi
RPO : Obat hipertensi dan obat - obatan
herbal Cina
3. ANAMNESA TRAKTUS
Traktus sirkulatorius : Akral hangat
Traktus respiratorius : Sesak nafas (-),
batuk (-)
Traktus digestivus : BAB (+)N
Traktus urogenitalis : BAK (+)N
Penyakit terdahulu & kecelakaan Hipertensi (+)
Intoksikasi & obat-obatan : (-)
5. ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran & pertumbuhan : Dalam batas normal
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Supir
Perkawinan & anak : Sudah Menikah,
anak 1orang
B. PEMERIKSAAN JASMANI
1. PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 85 x/i
Frekuensi nafas : 20 x/i
Temperatur : 36,80C
Kulit & selaput lendir : Dalam batas normal
Kelenjar & getah bening : Dalam batas normal
Persendian : Dalam batas normal
2. KEPALA DAN LEHER
Bentuk & posisi : Bulat & Medial
Pergerakan : Normal
Kelainan panca indera : (-)
Rongga mulut & gigi: Dalam batas normal
Kelenjar parotis : Dalam batas normal
Desah : (-)
3. RONGGA DADA & ABDOMEN
Rongga dada Rongga abdomen
Inspeksi :Simetris fusiform Simetris
Palpasi :Stem Fremitus Ka=Ki Soepel
Perkusi :Sonor Timpani
Auskultasi :Vesikuler, Ronchi (-) Peristaltik(+)
Normal
4. PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
Inspeksi : Ictus normal
Palpasi : Nadi teraba regular pada semua
ekstremitas
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : murmur (-), gallop (-), bunyi jantung
normal
5. GENITALIA
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
SENSORIUM KRANIUM : Komposmentis
Bentuk :Bulat
Fontanella :Tertutup
PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Kerniq : (-)
Tanda Laseque : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah : (+)
Sakit kepala : (+)
Kejang : (-)
NERVUS KRANIALIS
NERVUS I Meatus Nasi (D) MeatusNasi (S)
Normosmia :(+) (+)
Anosmia :(-) (-)
Parosmia : (-) (-)
Hiposmia : (-) (-)
NERVUS II Okuli (D) Okuli (S)
Visus : 6/6 6/6
Lapangan pandang
Normal : (+) (+)
Menyempit : (-) (-)
Hemianopsia : (-) (-)
Scotoma : (-) (-)
Refleks ancaman : (+) (+)
Fundus okuli
Warna : TDP TDP
Batas : TDP TDP
Ekskavasio : TDP TDP
Arteri : TDP TDP
Vena : TDP TDP
NERVUS III, IV, VI Oculi (D) Okuli (S)
Gerakan bola mata : DBN DBN
Nistagmus : (-) (-)
Pupil
Lebar : ø 3mm ø 3mm
Bentuk : bulat bulat
Deviasi konjugasi : (-) (-)
Doll’s eye phenomena: TDP TDP
Strabismus : (-) (-)
NERVUS V Kanan Kiri
Motorik
Membuka & Menutup mulut : (+) (+)
Palpasi otot masseter & temporalis : (+) (+)
Kekuatan gigitan : (+) (+)
Sensori
Kulit : (+) (+)
Selaput lendir : (+) (+)
Refleks kornea
Langsung : TDP TDP
Tidak langsung : TDP TDP
Refleks masseter : TDP TDP
Refleks bersin : TDP TDP
NERVUS VII Kanan Kiri
Motorik
Mimik : Simetris Simetris
Kerut kening : Simetris Simetris
Menutup mata : Simetris Simetris
Meniup sekuatnya : Simetris Simetris
Memperlihatkan gigi : Simetris Simetris
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal Normal
Produksi kelenjar Ludah : (+) (+)
Hiperakusis : (-) (-)
Refleks stapedial : TDP TDP
NERVUS VIII Kanan Kiri
Auditorius
Pendengaran : (+) (+)
Test rinne : TDP TDP
Test weber : TDP TDP
Test schwabach : TDP TDP
Vestibularis
Nistagmus : (-) (-)
Reaksi kalori : TDP TDP
Vertigo : (-) (-)
Tinnitus : (-) (-)
NERVUS IX,X
Pallatum mole : Terangkat
Uvula : Medial
Disfagia : (-)
Disartria : (-)
Disfonia : (-)
Reflek muntah : (+)
Pengecapan 1/3 belakang: TDP
NERVUS XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : (-) (+)
NERVUS XII
Lidah
Tremor : (-)
Atropi : (-)
Fasikulasi : (-)
Ujung lidah sewaktu Istirahat: Medial
Ujung lidah sewaktu Dijulurkan: Medial
SISTEM MOTORIK
Tropi :(-)
Tonus otot :Normotonus
Kekuatan otot :
ESD : 22222 ESS : 55555
22222 55555
EID :22222 EIS : 55555
22222 55555
Sikap :Berbaring
GERAKAN SPONTAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mipklonus : (-)
Atetosis : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (-)
Tic : (-)
TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif : (+)
Propioseptif : (+)
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Stereognosis : (+)
Pengenalan 2 titik : (+)
Grafestesia : (+)
REFLEKS
REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan Kiri
Biceps: (--) (++)
Triceps : (--) (++)
Radioperiost : (--) (++)
APR : (--) (++)
KPR : (--) (++)
Strumple : (--) (++)
REFLEKS PATOLOGIS
Kanan Kiri
Babinsky : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Hoffman-trommer: (-) (-)
Klonus lutut : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
REFLEKS PRIMITIF : (-)
KOORDINASI
Lenggang : Sulit dinilai
Bicara : Normal
Menulis : (+)
Mimik : Simetris
Tes telunjuk-telunjuk : (+)
Tes telunjuk-hidung : (+)
Tes tumit-lutut : TDP
Tes Romberg : (+)
VEGETATIF
Vasomotorik : (+)
Sudomotorik : TDP
Pilo-erektor : TDP
Miksi : (+)N
Defekasi : (+)N
Potens & libido : TDP
VERTEBRA
BENTUK
Normal : (+)
Scoliosis : (-)
Hiperlordosis : (-)
PERGERAKAN
Leher : (+)
Pinggang : Sebelah kanan susah digerakkan
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque : (-)
Cross laseque : (-)
Test Lhermitte : (-)
Test Naffziger : (-)
GEJALA-GEJALA SEREBRAL
Ataksia : Tidak dilakukan
Pemeriksaan
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena rebound : (-)
Vertigo : (-)
Dan lain-lain : (-)
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
Dan lain-lain : (-)
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
Dan lain-lain : (-)
FUNGSI LUHUR
Kesadaran kualitatif : Komposmentis
Ingatan baru : DBN
Ingatan lama : DBN
Orientasi
Diri : DBN
Tempat : DBN
Waktu : DBN
Situasi : DBN
Intelegensia : DBN
Daya pertimbangan : DBN
Reaksi emosi : DBN
Afasia
Ekspresif : (-)
Represif : (-)
Apraksia : (-)
Agnosia
Agnosia visual : (-)
Agnosia jari-jari : (-)
Akalkulia : (-)
Disorientasi kanan-kiri : (-)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Pada kasus ini seorang pasien laki - laki
berumur 57 tahun mengalami stoke iskemik dengan
deficit neurologis hemifarese dextra setelah diberikan
penatalaksanaan kondisi pasien mengalami perbaikan
tanda - tanda vital serta meningkatnya kekuatan
motorik.