Laporan Kasus Pribadi Dedy Purnama

7/25/2019 Laporan Kasus Pribadi Dedy Purnama

1/8

Laporan Kasus Pribadi

ANASTESI UMUM PADA PASIEN

STAGHORN STONE DEXTRA

Disusun oleh:

DEDY PURNAMA

NIM: 0808121373

Pembimbing:

dr. Sutantri Edi Prabowo, Sp.An

dr. Soni, Sp.An

dr. Dino Irawan, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

2013


2/8

1

STATUS PASIEN

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 61 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah

Agama : Kristen protestan

Suku : Batak

Alamat : Bengkalis

No. RM : 81.31.21

Tanggal MRS : 28 Mei 2013

II.

ANAMNESISKeluhan utama

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan sejak 10 hari

sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 10 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri di pinggang kanan. Nyeri

dirasakan terus menerus, tidak menjalar ke pusar, perut bawah atau paha, nyeri

tidak bertambah dengan makan makanan berlemak, mual dan muntah tidak ada.

Warna BAK normal, tidak nyeri saat BAK, tidak sering BAK pada malam hari,

BAK tidak berdarah dan tidak berpasir, BAK lancar, BAK merasa puas dan BAB

tidak ada keluhan. Demam (-). Pasien berobat ke bidan, diberi obat (pasien tidak

ingat nama obatnya) namun tidak ada perbaikan. Pasien kemudian berobat ke RS

Dumai. Setelah difoto dan USG pasien didiagnosis menderita batu ginjal dan

dirujuk ke RSUD AA untuk operasi.


3/8

2

1 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah merasakan keluhan yang

sama sehingga pasien berobat ke dokter dan didiagnosa batu ginjal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat asma bronkhial disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat trauma pada bagian abdomen disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama.

Riwayat Operasi sebelumnya

Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan

Pasien bekerja sebagai pedagang dan penghasilannya cukup untuk kebutuhan

sehari-hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmenstis kooperatif

Keadaan Gizi : Baik

Berat badan : 62 kg

Tinggi badan : 168 cm

IMT : 22

Vital Sign

Tekanan darah : 130/100 mmHg

Nadi : 89 kali permenit

Suhu Tubuh : 36,7oC

Nafas : 24 kali permenit


4/8

3

Pemeriksaan Kepala dan leher :

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edem palpebra (-)

Mulut: Sianosis (-), gigi ompong (-), gigi goyang (-), gigi palsu (-), uvula (+),

palatum molle (+), faring (+), modifikasi skor malampati gradasi 1. Hidung: Deviasi septum tidak ada

Gerakan sendi temporomandibularis normal, fraktur (-)

Gerakan vertebra servikal normal

Pemeriksaan Thoraks :

Paru :

o

Inspeksi : dada tampak simetris, gerakan dada kanan = kirio Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

o Palpasi : fremitus suara kanan = kiri

o Perkusi : sonor kedua lapang paru

Jantung :

o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

o Auskultasi : bunyi jantung normal, bising (-)

o Palpasi : iktus kordis tidak teraba

o Perkusi : batas jantung kanan : linea sternalis dextra RIC V

Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Perut supel, nyeri tekan lumbal dextra (+), hepar dan lien

tidak teraba, nyeri lepas (-), rouvsing sign (-), blumberg sign

(-), psoas sign (-), dan obturator sign (-).

Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Ekstremitas :akral hangat, pitting edema (-), sianosis (-)


5/8

4

Pemeriksaan Genitourinarius

Costovertebral angle

CVA D S

Inflamasi - -Jejas - -

Nyeri takan + -

Nyeri Ketok + -

Ballotement + -

Suprapubik : Inflamasi (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

Genitalia Eksternao Penis :

Inspeksi : Jejas (-), inflamasi (-),

Palpasi : Nyeri tekan (-)

o Skrotum :

Inspeksi : Jejas (-), Inflamasi (-)

Palapasi : Nyeri tekan (-)

RT : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorium darah rutin Laboratorium kimia darah (15/6/11)

Hb : 12,9 gr/dl Glukosa : 83 mg/dl

Ht : 27.9 % BUN : 22 mg/dl

Leukosit : 6.500 /l Kreatinin : 0,66 mg/dl

Trombosit : 203.000 /l Ureum : 32,5 mg/dl

Elektrolit : Na+: 141 mmol/L AST : 24 IU/L

K+ : 4.8 mmol/L ALT : 29 IU/L

Ca++: 0.73 mmol/L Alb : 2,4 g/dl

Rontgen Thoraks :Cor dan pulmo dalam batas normal

USG abdomen :

Hepar : ukuran normal, tepi tajam, parenkim normal

Duktus biliaris, kandung empedu dan vena hepatika tidak melebar.


6/8

5

Pankreas : ukuran normal, parenkim normal, tidak ada massa, duktus

pankreatikus tidak melebar.

Ginjal kanan: ukuran membesar, parenkim menipis, tampak gambaran

nefroltiasis dekstra, kesanstaghorn calculus.

V. DIAGNOSIS : Staghorn stone dekstra

VI. TINDAKAN :pyelolitotomi + DJ stent

VII. ANESTESI + STATUS ASA :

Jenis Anastesi dan status fisik pasien

Anestesi umum dengan intubasi endotrakeal+ ASA I

Persiapan operasi

Pasien telah puasa selama 8 jam sebelum operasi

Pasien tidak menggunakan perhiasan ataupun gigi palsu

Akses intravena (kateter IV no. 18G) dipasang dan infus mengalir dengan

lancar

Persiapan alat dan obat anestesi umum

Alat-alat:

Stetoskop

Laringoskop

ETT kinking no 6,5, 7, 7,5

Orofaringeal airway (guedel)

Hypafix

Mandrin

Connector

Suction

Mesin anestesi

Langkah-langkah:

Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask balon, monitor,

tensimeter, saturasi O2, serta cek tabung O2, N2O, sevoflurane dan

isoflurane apakah cukup isinya.

Obat-obatan:

Propofol 100 mg Fentanyl 100 mcg

Notrixum 30 mg

Sevoflurane 1,5 Vol%

N2O dan O2 3 L/i

Ketorolac 60 mg

Prostigmin 0,5 mg

Sulfas Atropin 0,25 mg

Midazolam 5 mg


7/8

6

Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (sesuai ukuran blade untuk orang

dewasa dan lampu menyala terang), ETT ukuran 6,5 ; 7 ; 7,5, orofaringeal

tube ukuran 8, hypafix 2 lembar ukuran 20cmx0,5cm dan 2 lembar ukuran

3cmx3cm dan kanul suction.

Ambil spuit 3cc, 5cc, dan 10 cc.

Mempersiapkan obat-obatan: Fentanyl 100 mcg, Propofol 100 mg,

Notrixum 30 mg, Ketorolac 60 mg, Prostigmin 0,5 mg, dan Sulfas Atropin

0,25 mg.

Pasien diperintahkan tidur di meja operasi

Pasang tensimeter dan saturasi O2pada jari pasien.

Pasien disarankan untuk tenang dan rileks

Premedikasi:

Preoksigenasi dengan oksigen 6-8 l/menit selamat 2-3 menit.

Akses IV: masukkan fentanyl 100 mcg

Induksi anestesi

Akses IV: propofol 100 mg, setelah itu lihat refleks bulu mata pasien, jika

(-) pasang cuff dan mulai ambu (O28 liter/I, sevofluran 1,5 vol % dan N2O

3 L/i). Masukkan notrixum 30 mg sambil tetap memompa ( 3-4 menit).

Intubasi: lepas face mask balon, pegang laringoskop dengan tangan kiri,

masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat

meminta tolong pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan

chin lift), tangan kanan lakukan head tilt, laringoskop dimasukkan hingga

terlihat uvula, epiglotis, dan tampak plika vokalis (bewarna putih),

masukkan ETT kinking no 6,5 hingga batas garis hitam pada ETT. Tarik

laringoskop.

Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi melalui connector,

pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trakea dan cek dengan

stetoskop suara nafas kanan = kiri, lalu kembangkan balon ETT dengan 15

ml udara, fiksasi ETT dengan hypafix (ETT tetap dipegang sebelum

difiksasi), ambu O23 L/menit, sevoflurane 1,5 vol% dan N2O 3L/menit.

Pasang mayo dan pindahkan ke IPPV dengan VT 450-600 ml/menit (7-10

cc/kg BB) dan frekuensi napas 12x/menit.


8/8

7

Tutup kedua mata pasien dengan hypafix yang telah disediakan.

Maintenance

Inhalasi: O23L/menit, sevoflurane 1,5 vol% dan N2O 3 L/menit

Ekstubasi

Pastikan pasien telah nafas spontan, set mesin anestesi dari IPPV ke

manual/ spontan respiratory.

Matikan anestesi inhalasi (sevoflurane dan N2O), naikkan volume O2

menjadi 8 L.

Lakukan assist respiratory sampai nafas spontan yang adekuat.

Hisap slime yang ada dengan suction.

Kempiskan balon ETT, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya

pasien akan mulai batuk-batuk). Lepaskan plester, kemudian cabut ETT.

Segera pasangkan face mask dan pastikan airwaynya lancar dengan triple

manuverhingga pasien benar-benar bangun dan sudah dapat dipindahkan

ke RR (letakkan botol infus untuk mengganjal bahu pasien).

Recovery

- Masukkan Ketorolac 30 mg IV dan Ketorolac 30 mg drip dalam RL 500 ml 20

tpm.

Instruksi post op di RR

Awasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi

Oksigenasi dengan O23L/menit

Instruksi post op di ruangan perawatan

Awasi vital sign, kesadaran dan diuresis (1-2 cc/ kgBB)

Oksigenasi dengan O23L/menit hingga 2 jam post op

Puasa hingga bising usus (+)

Analgetik post op

Cairan rumatan (Ringer Laktat) 20 tetes/menit

Terapi lain sesuai kebutuhan pasien

Laporan Kasus Pribadi Dedy Purnama

Documents

Transcript of Laporan Kasus Pribadi Dedy Purnama