LAPORAN KASUS

Ilmu Kesehatan Jiwa

Disusun Untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik SMF Psikiatri

RSD Dr. Soebandi Jember

Oleh:

Mirna Ayu Permata Sari

092011101004

Dokter Pembimbing:

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2013

1

I. IDENTITAS

Nama : Nn. N

Umur : 15 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Taman Gading A X-24 Tegalbesar, Kaliwates, Jember

Agama : Kristen katolik

Status : Belum Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Belum bekerja

Tgl pemeriksaan : 16 Mei 2013 (Poli Psikiatri)

18 Mei 2013 (Rumah Pasien)

II. ANAMNESA

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Mei

2013 di Poli Psikiatri RSD. Dr. Soebandi dan pada tanggal 18 Mei

2013 dilakukan dirumah Ibu Nn. N, Taman Gading A X-24

Tegalbesar, Kaliwates, Jember.

Keluhan Utama : Pengguna alkohol, pil dan rokok

Riwayat Penyakit Sekarang :

Autoanamnesa

16 Mei 2013 (Poli Psikiatri)

Pasien datang pertama kali ke Poli Psikiatri RSD. Dr. Soebandi

dengan diantar oleh ibu pasien. Pasien terlihat sesuai dengan

umurnya, cara berpakaian rapi dan bersih, tetapi terlihat murung.

Saat diwawancarai pasien melihat ke pemeriksa. Pasien bisa

menyebutkan nama, umur dan alamat dengan baik. Menurutnya,

alasan dibawa kesini karena pasien diketahui meminum alkohol,

memakai pil dan merokok. Awalnya pasien tidak ingin menceritakan

masalahnya tetapi setelah didesak akhirnya pasien mau bercerita

tentang apa yang dialaminya.

2

Pasien bercerita bahwa kebiasaan minum alkohol, memakai pil, dan

merokok dilakukan sejak 2 bulan yang lalu, tetapi ibu pasien baru

mengetahuinya 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku mulai

mengenal alkohol, pil dan rokok dari teman perempuannya yang

sudah putus sekolah bernama melati. Dari dialah, pasien mengaku

mulai mengenal kebiasaan tersebut. Pasien mengaku tidak mencandu

alkohol maupun pil, hanya ikut-ikutan saja. Bila diajak oleh melati

pasien tidak pernah menolak.

Pil yang biasa dikonsumsinya adalah golongan dekstrometorfan.

Pasien biasanya sekali mengkonsumsi sekitar 10-20 pil. Pasien juga

menceritakan bahwa pernah mengalami overdosis sehingga dirawat

dirumah sakit. Saat overdosis pil tersebut, yang dirasakan pasien

adalah matanya kabur, mulutnya berbusa dan kemudian pasien

mengaku tidak ingat kejadian yang terjadi setelahnya. Beruntung

nyawanya tertolong.

Pasien mengaku mengkonsumsi alkohol botolan yang dibelikan

oleh temannya, alkohol tersebut biasanya dicampur dengan sprite

ataupun fanta agar terasa lebih nikmat. Pasien mengaku tidak tentu

berapa botol alkohol yang dihabiskannya, mungkin sekitar 3-5 botol.

Rokok yang biasanya dikonsumsi adalah LA mild dan dalam

sehari, pasien bisa menghabiskan 4-6 batang rokok. Pasien

menambahkan, bisa lebih banyak batang rokok yang dihisapnya bila

sedang berkumpul dengan teman-temannya.

Tetapi sejak 2 hari yang lalu, pasien sudah tidak mengkonsumsi

alkohol, memakai pil dan merokok. Hal ini dikarenakan, pasien

dikurung keluarganya di kamar, dan tidak diijinkan untuk keluar

rumah.

Pasien mengaku melakukan hal tersebut karena ingin melupakan

sejenak masalah yang dihadapinya. Pasien mengaku masalah

tersebut membuatnya sedih dan tidak tahu harus berbuat apa.

3

Masalah pertamanya berkaitan dengan teman satu kelasnya.

Pasien merasa dimusuhi dan tidak memiliki teman. Hal ini berawal

saat ada siswa laki-laki dikelasnya yang terlihat dekat dengannya

dan membuat cemburu siswa perempuan yang lain. Sejak saat itu,

siswa perempuan tersebut, menyebarkan gosip-gosip yang

membuat teman satu kelasnya tidak menyukainya. Hal ini

menyebabkan pasien merasa kesepian, dan tersudut. Pasien

mengaku lebih sering menyendiri di kelas dan memilih tempat

duduk paling pojok belakang. Pasien juga mengaku sering bolos

sekolah karena merasa tidak nyaman dengan situasi di kelasnya.

Pasien pernah mengeluhkan hal tersebut ke guru kelasnya, tetapi

tidak mendapat tanggapan yang memuaskan. Tetapi pasien

mengaku tidak ada kendala dalam penerimaan pelajaran saat di

kelas.

Masalah keduanya berkaitan dengan orang tuanya. Pasien

memiliki seorang ayah tiri. Ibunya menikah lagi dengan ayah tiri

saat pasien masih berusia 3 tahun. Menurutnya, akhir-akhir ini

ayah tirinya tersebut terlalu banyak membatasi pergaulannya

seperti tidak memperbolehkannya bergaul dengan teman geng

motor dan banyak aturan yang harus ia patuhi seperti tidak boleh

keluar rumah saat malam hari. Pasien juga merasa ayah tirinya

kurang memperhatikannya dan suka marah-marah terhadapnya.

Oleh karena itu, pasien sering keluar rumah karena merasa tidak

nyaman.

Pasien juga memiliki keinginan untuk bertemu ayah

kandungannya. Tetapi keinginan ini tidak pernah terwujud karena

ibunya tidak tahu dimana ayahnya sekarang. Ibunya sudah lama

tidak mendengar tentang ayah kandungnya tersebut. Pasien hanya

sering mendengar tentang ayah kandungnya dari ibunya.

4

Masalah ketiga berkaitan dengan kekasihnya. Pasien mengaku

sejak 2 bulan yang lalu berpisah dengan kekasihnya. Pasien tidak

menceritakan dengan detail tentang masalahnya, hanya

mengungkapkan bahwa sudah tidak ada kecocokan lagi sehingga

memutuskan untuk mengakhiri hubungan tersebut.

Home visit dilakukan tanggal 18 Mei 2013, Saat pemeriksa

datang ke rumah ibu dari Nn. N, pasien menyambut kedatangan

pemeriksa dengan baik dan terlihat lebih ceria. Pasien tampak

sesuai dengan usianya. Penampilannya rapi dan bersih. Pasien

bercerita bahwa saat ini keluarganya berencana untuk sementara

waktu, pasien berada di rumah neneknya terlebih dahulu. Pasien

menyambut baik rencana ini. Pasien sudah tidak meminum

alkohol, memakai pil dan merokok lagi. Selain itu, pasien juga

tidak bertemu dengan melati dan teman geng motornya lagi.

Keluarga pasien juga berencana memindahkan sekolah pasien

tetapi pasien tidak tahu apakah itu benar dilakukan atau tidak. Saat

ini, pasien masih tidak masuk sekolah. Pasien juga lebih banyak

menghabiskan waktu di rumah neneknya dengan menonton TV.

Sejak di rumah neneknya, pasien jarang keluar rumah.

Heteroanamnesis

Heteroanamnesis tanggal 16 Mei 2013 di Poli Psikiatri

Ibu pasien mengungkapkan bahwa baru seminggu yang lalu

mengetahui bila pasien mengkonsumsi alkohol, memakai pil dan

merokok. Saat ditanya alasannya, pasien tidak menjawab. Ibu

pasien juga merasa sejak 2 bulan yang lalu, pasien tidak pernah

terbuka lagi terhadapnya dan lebih sering menyendiri. Ibu pasien

mengungkapkan bahwa pasien lebih sering berada di kamar. Ibu

pasien sering dipanggil sekolah karena pasien sering membolos

tanpa alasan. Padahal sebelumnya pasien tidak pernah membolos

sekolah. Guru mengungkapkan kekhawatirannya kepada ibu pasien

5

tentang kondisi dari Nn. N karena selama di sekolah pasien lebih

banyak diam dan tidak aktif seperti sebelumnya. Guru pasien juga

mengungkapkan nilai pasien menurun.

Ibu pasien juga mendapat informasi dari teman pasien bahwa

pasien merasa tidak cocok dengan ayah tirinya. Saat ditanyakan

kebenaran dari informasi tersebut kepada pasien, pasien tidak

menjawab.

Home visit dilakukan tanggal 18 Mei 2013, heteroanamnesis

dilakukan pada Ibu pasien. Ibu pasien mengatakan kalau Nn. N

tidak terlihat murung lagi. Semenjak pasien lebih banyak

menghabiskan waktu di rumah neneknya, ibu penderita

mengatakan pasien tidak pernah lagi keluar malam hari. Pasien

lebih banyak menghabiskan waktunya di rumah dengan menonton

TV. Pasien juga jarang menyendiri lagi di kamar. Meskipun pasien

masih tidak menceritakan apa yang sebenarnya terjadi tetapi

menurutnya keadaan pasien lebih baik saat ini. Pasien juga tidak

mengkonsumsi alkohol, memakai pil dan merokok lagi.

Keluarga berencana memindahkan pasien ke sekolah asrama

putri agar pasien lebih dipantau. Untuk saat ini, pasien memang

tidak diperbolehkan sekolah untuk menghindarkan lingkungan

yang menurut keluarga berdampak buruk terhadap perilakunya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah berperilaku seperti ini sebelumnya.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah berobat sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang berperilaku demikian

6

Riwayat Sosial :

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Belum bekerja

Marital : Belum menikah

Keluarga : merupakan anak pertama dari 3 bersaudara

Penggunaan Waktu Luang :

sering berkumpul dengan teman geng motornya saat malam hari di

daerah kampus

Hubungan Antar Manusia :

Hubungan dengan keluarga, dan teman kelasnya kurang baik

Premorbid :

Aktif, terbuka, mudah bergaul, dan rajin beribadah

Faktor keturunan : -

Faktor organik : -

Faktor pencetus :

Hubungan yang tidak harmonis dengan teman sekelas, ayah tiri dan

kekasihnya.

III. STATUS INTERNA SINGKAT

• Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/ menit

Suhu : 36,5°C

• Pemeriksaan Fisik

Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax : Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-,

Wheezing -/-

Abdomen : Datar, bising usus normal, soepel, timpani

7

Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum :

Pasien tampak sesuai usianya, keadaan gizi cukup, kesehatan fisik

yang baik, pakaian rapi, sopan dan bersih, tidak ada cacat fisik.

Kontak : Mata (+), Verbal (+), relevan, lancar.

Kesadaran : Kualitatif : non psikotik

Kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek/Emosi : Depresi, kesepian

Proses Berpikir : Bentuk : Realistik

Arus : Koherensi

Isi : Waham (-), preokupasi (-),

pikiran bunuh diri (-),

alienasi (-)

Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-),

gangguan somatosensorik (-)

Kemauan : Menurun

Psikomotor : dalam batas normal

Intelegensia : dalam batas normal

V. DIAGNOSIS MUTIAXIAL

Aksis I :

F32.1 Episode depresi sedang

F10.1 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan yang

berlebihan dari alkohol dan pil dekstrometorfan

Aksis II : -

Aksis III : -

Aksis IV :

8

Masalah keluarga dan masalah yang berkaitan dengan lingkungan

sosial (sekolah)

Aksis V :

GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik)

VI. TERAPI

FARMAKOTERAPI

Noxetin 12,5 mg

Clobazam 5 mg

mfla pulv da in caps 1-0-1

EDUKASI/ PSIKOTERAPI

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang sakit yang

dialami pasien agar keluarga dapat memahami dan menerima

keadaan pasien.

Memberi semangat kepada pasien dan memotivasi pasien untuk

selalu berpikiran positif.

Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan

moral kepada pasien.

Membantu pasien mengatasi masalahnya agar ditemukan

penyelesaian yang baik.

VII. PROGNOSA

Ad bonam.

Kepribadian premorbid : Baik

Onset (usia muda) : Baik

Kecepatan terapi (cepat) : Baik

Faktor keturunan (tidak ada) : Baik

Faktor pencetus (diketahui) : Baik

Perhatian keluarga (baik) : Baik

9