Laporan Kasus PendekDENGUE HEMORRAGIC FEVER GRADE IIIOLEH

Gesti Alfiah080 111 350MASA KKM :SUPERVISOR PEMBIMBING

dr. Jose M. Mandei, Sp. A (K)BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAMRATULANGI

MANADO

2015

LAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama

: R. M. G

Jenis Kelamin

: PerempuanLahir Tanggal/Umur: 19 Februari 2003 / 11 10/12 TahunDi

: RS. Prof. Kandou Partus

: Spontan letak belakang kepalaOleh

: DokterBBL

: 2900 gram

Kebangsaan

: IndonesiaAgama

: Kristen ProtestanSuku Bangsa

: BatakAlamat

: Aspol PolriB. Identitas Orang TuaNama Ayah

: Tn. H.GNama Ibu

: Ny. V.LUmur Ayah

: 47 tahun

Umur Ibu

: 42 tahun

Pekerjaan Ayah: PolriPekerjaan Ibu

: IRT

Pendidikan Ayah: SarjanaPendidikan Ibu: SMA

Alamat

: Aspol PolriDikirim oleh

: IRDA

Dengan Diagnose: DHF Grade IIITanggal

: 09-01-2015Jam : 12.30 WITA

Masuk ke ruangan: RPI / ERIAC. Family Tree:

Anak ke 1 dari 1 anakKeterangan :

1. 11 10/12 Tahun (Penderita)I. ANAMNESIS

Anamnesis diberikan oleh: Ibu Kandung Penderita (Alloanamnesis)II. Keluhan Utama :

Kaki dan Tangan Penderita dingin sejak 6 jam SMRS Demam sejak 4 hari SMRS.

III. Riwayat Penyakit Sekarang :

Penderita datang ke rumah sakit diantar oleh kedua orang tuanya. Penderita datang dengan keluhan Kaki dan Tangan Penderita dingin sejak 6 jam SMRS dan demam sejak 4 hari SMRS. Awalnya demam tinggi pada perabaan terus menerus tinggi selama 2 hari, demam turun dengan pemberian obat panas, demam turun sampai normal. Pada hari ke 3 demam kembali naik dan tidak turun-turun sehingga penderita dibawa ke RSUP. Prof. Kandou. Demam tidak disertai mengigil atau kejang, juga tidak disertai dengan mimisan atau perdarahan pada gusi. Penderita juga mengalami muntah sejak 4 hari SMRS, dengan frekuensi 3x dengan volume 1-2 sendok makan dan sampai gelas aqua, muntah berisi cairan dan sisa makanan dan tidak ada muntah coklat. Penderita juga mengeluh nyeri kepala dan nyeri perut sejak 4 hari SMRS.BAK biasa

BAB biasa, tidak ada BAB berwarna hitamIV. Anamnesis Ante Natal

Selama hamil Ibu Penderita Ante Natal Care teratur sebanyak 8 kali dan Suntikan tetanus sebanyak 2 kali . Selama hamil Ibu Penderita dalam keadaan sehat, tidak menderita penyakit.V. Penyakit yang sudah pernah dialami

Morbili: ( - )

Varicella : ( + )

Pertusis: ( - )

Diare

: ( + )

Cacing

: ( - )

Batuk/pilek: ( + )

Lain-lain: ( - )

VI. Kepandaian/kemajuan bayi

Pertama kali membalik

: 3 bulan

Pertama kali tengkurap

: 3 bulan

Pertama kali duduk

: 7 bulan

Pertama kali merangkak

: 8 bulan

Pertama kali berdiri

: 8 bulan

Pertama kali berjalan

: 11 bulan

Pertama kali tertawa

: 2 bulan

Pertama kali berceloteh

: 4 bulan

Pertama kali memanggil mama: 7 bulan

Pertama kali memanggil papa

: 7 bulan

VII. Anamnesis makanan terperinci dari bayi sampai sekarang

ASI

: Sejak lahir 1 hari

PASI

: 2 hari 12 bulan

Bubur susu: 4 bulan 6 bulan

Bubur saring: (-)

Bubur halus: 7 bulan 12 bulan Nasi lembek : 12 bulan 24 bulanVIII. Imunisasi

BCG

: (+)

Polio

: (+++)

DTP

: (+++)

Campak: (+)

Hepatitis: (+++)

IX. Riwayat Penyakit Keluarga

Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga

X. Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Penderita tinggal dirumah permanen beratap seng, berdinding beton, berlantai keramik, Jumlah kamar 3, dihuni oleh 3 orang, 2 orang dewasa dan 1 orang anak-anak.WC/KM di dalam rumah

Sumber air minum

: PAMSumber penerangan listrik : PLN

Penanganan sampah

: Dibakar XI. PEMERIKSAAN FISIK

Pada tanggal 09 Januari 2015Umur: 11 10/12 Tahun

BB: 40 kgTB: 146 cm

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan mental : Compos mentis

GCS

: E4M5V6

Gizi

: baik

Sianosis

: (-)

Anemia

: (-)

Ikterus : (-)

Kejang

: (-)

Type : (-)

Lamanya : (-)

Tanda VitalTensi

: 100 / 70 mmHg

Nadi

: 88 /menit

Respirasi

: 28 /menit

Suhu

: 37,0 C

Kulit

Warna

: sawo matang

Efloresensi : (-)

Pigmentasi : (-)

Jaringan parut : (-)

Lapisan lemak : cukup

Turgor

: kembali cepat Tonus

: eutoni Edema

: (-)

Lain-lain

: (-)

Kepala

Bentuk

: mesochepal

Ubun-ubun besar : menutup Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Mata :

Eksoptalmus

: -/- Tekanan bola mata

: normal pada perabaan

Konjungtiva

: anemis (-/-) , hiperemis (-)

Sklera

: ikterik (-/-)

Kornea refleks

: normal

Pupil

: bulat, isokor, 3mm-3mm Lensa

: jernih Fundus

: tidak di evaluasi

Visus

: tidak di evaluasi

Gerakan

: normal Telinga

: sekret (-)

Hidung

: sekret (-)

Mulut

Bibir

: sianosis (-) Selaput mulut

: mukosa basah

Lidah

: beslaq (-)

Gigi

: carries (-)

Gusi

: perdarahan (-)

Bau pernapasan

: foetoer (-)

Tenggorokan

Tonsil

: T1 T1 hiperemis (-) Faring

: hiperemis (-)

Laring

Trakea

: letak di tengah Kelenjar

: pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk

: (-)

Lain-lain

: (-)Thorax

Bentuk

: simetris Rachitis Rosary

: (-)

Ruang Intercostal

: normal

Precordial bulging

: (-)

Xiphosternum

: (-)

Harrisons groove

: (-)

Pernapasan paradoksal

: (-)

Retraksi

: (-)

Paru-paru

Inspeksi

: simetris, retraksi (-)

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Palpasi

: sonor kanan = kiri

Auskultasi

: Reguler, Rh -/-, Wh -/-Jantung

Detak Jantung

: 88 /menit

Iktus

: tidak tampak

Batas kiri

: linea midclavicularis sinistra

Batas kanan

: linea parasternalis dextra

Batas atas

: ICS II III

Bunyi jantung apex

: M1 > M2 Bunyi jantung aorta

: A1 > A2 Bunyi jantung pulmo

: P1 < P2 Bising

: (-)

Abdomen

Bentuk

: Datar, lemas, BU (+) Normal

Lien

: tidak teraba Hepar

: 2 2 cm bawah arcus costae Lain Lain

: turgor kulit kembali cepatGenitalia

: normal

Kelenjar

: pembesaran KGB (-)

Anggota gerak

: akral dingin, CRT 2

Tulang belulang

: deformitas (-)

Otot-otot

: eutoni

Reflex-reflex

: RF +/+, RP -/-

RESUME MASUKAn , 11 10/12 Tahun, BB= 40 kg, TB= 146 cm. MRS 09 - 01 - 2015 jam 12.30 WITA

Keluhan:

Kaki dan Tangan Penderita dingin sejak 6 jam SMRS

Demam sejak 4 hari SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang :

Kaki dan Tangan Penderita dingin sejak 6 jam SMRS dan demam sejak 4 hari SMRS. Awalnya demam tinggi pada perabaan terus menerus tinggi selama 2 hari, demam turun dengan pemberian obat panas, demam turun sampai normal. Pada hari ke 3 demam kembali naik dan tidak turun-turun sehingga penderita dibawa ke RSUP. Prof. Kandou. Demam tidak disertai mengigil atau kejang, juga tidak disertai dengan mimisan atau perdarahan pada gusi. Penderita juga mengalami muntah sejak 4 hari SMRS, dengan frekuensi 3x dengan volume 1-2 sendok makan dan sampai gelas aqua, muntah berisi cairan dan sisa makanan dan tidak ada muntah coklat. Penderita juga mengeluh nyeri kepala dan nyeri perut sejak 4 hari SMRS.

Keadaan umum: Tampak sakit

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah: 100 / 70 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Respirasi

: 28 kali/menit

Suhu

: 37,0 C

Kepala

: Conjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik (-/-), PCH (-), ubun ubun

besar menutup.Thorax

: Simetris, retraksi (-)

cor/pulmo: dalam batas normalAbdomen

: Datar, lemas, BU (+) normal

Hepar

: 2-2 cm bawah arcus costae

Lien

: tidak teraba

Lain - Lain: turgor kulit kembali cepatExtremitas

: Akral hangat, CRT 2 detikAnjuran

: Darah Lengkap, Ig G anti dengue, Ig M anti dengue Terapi

:

Oz 1-2 L/mnt IVFD RL 20 cc / KgBB / secepatnya selama 2x IVFD FFP 10 cc / KgBB / jam = 400 cc/ jam Inj. Cefotaxime 2x1 gr iv (skin test) Diuresis / jam PCV / 4 jam