LAPORAN KASUS ICCU.docx
-
Upload
dini-fadilla -
Category
Documents
-
view
219 -
download
0
Transcript of LAPORAN KASUS ICCU.docx
-
8/13/2019 LAPORAN KASUS ICCU.docx
1/10
1
LAPORAN KASUS ICU
SYOK ANAFILAKTIK
Oleh :
Dante Yustisia (H1A 008 035)
Nurlaela Purnama Sari (H1A 008 027)
Rr. Arini Budi Mulyani (H1A 006 040)
Pembimbing :
dr. Hj. Elya Endriani, Sp. An.
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM ANESTESI DAN REAMINASI
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2012
-
8/13/2019 LAPORAN KASUS ICCU.docx
2/10
2
LAPORAN KASUS ICU
I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. Masrun M. Yasin
Jenis Kelamin / Usia : Laki-laki / 61 tahun
Alamat : Berambang, kel. Pelangan, kec. Sekotong
Status perkawinan : Kawin
Tanggal MRS : 9 April 2012
Tanggal pemeriksaan : 9 13 April 2012
II.
PRIMARY SURVEYAirway:
Tidak terpasang endotracheal tube, namun terpasang kanul nasal
Breathing:
Spontan dengan frekuensi nafas 28 x/menit
Circulation:
Tekanan darah 80mmHg per palpasi, nadi 100 x/menit dengan irama reguler dan
kuat angkat, CRT < 2 detik
Disability:
GCS pasien E4V5M6
Exposure:
Temperatur aksila 35,9 C
III. SECONDARY SURVEY ANAMNESIS
Keluhan utama: sesak napas, gatal-gatal pada lengan kanan
Riwayat penyakit sekarang: pasien merupakan rujukan dari RS Patut
Patuh Patju (P3) Gerung dengan syok anafilaktik + dyspneu et causa
oedem paru + efusi pleura + pemphigo bulosa.
Pasien mengeluhkan sesak napas dan gatal-gatal pada lengan kanan sejak
SMRS. Sesak napas dirasakan sejak 8 April, didahului dengan sakit
kepala dan demam. Sesak muncul sepanjang hari, tidak dipengaruhi oleh
aktivitas maupun istirahat. Selain itu, pasien juga mengeluhkan gatal-gatl
-
8/13/2019 LAPORAN KASUS ICCU.docx
3/10
3
pada kulit. Gatal mulai dirasakan sejak hari Sabtu (7 April). Awalnya gatl
hanya berupa benjolan kecil seperti bekas digigit nyamuk, kemudian
timbul bengkak berisi cairan pada hari Minggu (8 April) setelah minum
obat yang dibeli dari warung.
Sekitar pukul 00.30 WITA (9 April), pasien dibawa ke UGD RSUP NTB.
Pasien tampak gelisah dan terlihat tidak nyaman. Pasien mengeluhkan
gatal dan sesak disertai dengan penurunan kesadaran. Pasien kemudian
didiagnosis sebagai syok anafilaktik. Dengan kondisi pasien yang
memburuk, pasien akhirnya dirawat di ICU pada pukul 03.00 WITA.
Riwayat penyakit dahulu: riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat
sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sesak (+) sepanjang hari
yang tidak membaik dengan istirahat.Os biasa mengkonsumsi obat-obat
untuk sakit kepala dari warung. Pasien juga pernah mengalami
kecelakaan/jatuh 10 tahun yang lalu sehingga menyebabkan nyeri pada
abdomen kiri bawah dan ketika berjalan menjadi pincang.
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang pernah mengalami
keluhan serupa, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat sakit
jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit paru-paru (-).
Riwayat alergi: tidak ada.
Riwayat pribadi dan sosial: pasien memiliki riwayat merokok aktif,
tetapi frekuensinya berkurang ketika sesak. Pasien tidak memiliki riwayat
minum minuman beralkohol.
PEMERIKSAAN FISIK UMUMKU : lemah, gelisah
GCS : E4V5M6
Keadaan gizi : cukup
Kulit : turgor kulit dalam batas normal
1. KEPALA LEHERUmum : ekspresi gelisah
Mata : anemis +/+, ikterus +/+, mata cowong -/-,
hematom subkonjungtiva -/-, pupil bulat dan isokor, refleks cahaya
pupil direk +/+, refleks cahaya pupil indirek +/+
-
8/13/2019 LAPORAN KASUS ICCU.docx
4/10
4
Wajah : kulit muka pucat (+), sianosis (-)
Telinga : deformitas (-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : sianosis bibir (-), mukosa merah muda
Leher : simetris, pembesaran KGB (-), deviasi trakhea (-
), tyroid normal, distensi Vena Jugularis (-)
2. THORAXInspeksi
Bentuk dan pergerakan simetris Retraksi sela iga (-), penggunaan otot bantu intercostal (+) Iktus tak terlihat, pulsasi jantung tak terlihat Jejas (-)Palpasi
Pergerakan napas simetris, krepitasi (-) Iktus kordis teraba di 2 cm ke lateral dari midclavicular linesinistra pada ICS 5, thrill (-)
Perkusi
Sonor di kedua lapangan paru Batas paru-hepar : ICS 5 pada midclavicular line dextra Batas atas jantung : ICS 2 Batas bawah jantung : ICS 5 Batas kanan jantung : ICS 4 di linea parasternalis Batas kiri jantung : 2 cm di laeteral midclavicular line
sinistra pada ICS 5
Auskultasi
Cor: S1S2 tunggal reguler, M (-), G () Pulmo: Suara nafas vesikuler +/+, suara tambahan rhonki+/+,
wheezing +/+
3. ABDOMENInspeksi: bentuk datar, umbilicus masuk merata, sikatrik (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal, bising aorta (-)
-
8/13/2019 LAPORAN KASUS ICCU.docx
5/10
5
Perkusi : tympani (+)
Palpasi : turgor normal, supel, perabaan massa (-),
hepar/lien/ginjal tak teraba, nyeri pada kuadran kiri bawah.
4. EKSTREMITAS ATASAkral dingin, deformitas -/+, sendi dbN, edema +/-, clubbing
finger -/-, sianosis -/-, bula (+) pada lengan kanan
5. EKSTREMITAS BAWAHAkral dingin, deformitas -/+, sendi dbn, edema +/-, clubbing finger
-/-, sianosis -/-, luka bekas garukan pada pergelangan tungkai kiri.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan laboratorium tanggal 08/04/2012 :
- Hb : 12,2- Ht : 32,3- Wbc : 5,3- Rbc : 3,67- Lym% : 15- Plt : 138- GDS : 135- Urea : 77- Kreatinin : 1,8
Ro Thorax:- Kardiomegali- Bronchitis
V. RESUMETn. Masrun, 61 tahun, masuk ICU RSUP NTB dengan keluhan sesak, gatal,
KU lemah disertai penurunan kesadaran pukul 03.00 WITA. Pasien
mempunyai riwayat sesak yang tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan istirahat.
Selain itu, lengan kanan pasien bengkak berisi cairan yang meluas ke seluruh
lengannya setelah minum obat yang dibeli dari warung.
-
8/13/2019 LAPORAN KASUS ICCU.docx
6/10
6
VI. DIAGNOSISSyok anafilaktik.
VII. TERAPIUGD:
O2 masker 5 L/menit Drip D5 + dopamine 1 mg Ceftriaxon 1 gr/hari Metil prednisolon 125 mg/8 jam
ICU:
Konsul jantung: ISDN 3 x 5 mg Konsul kulit:
- Asiklovir 400 gr, 5 x 2 tab- Na diclofenac 3 x 1 tab
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 9 April 2012o Keadaan umum : gelisaho Kesadaran : GCS E4V5M6o TD : 120/80 mmHgoN : 100 x/ menito T : 36,4 Co Respirasi : 17 x/ menito Diagnosis : Syok anafilaktiko Terapi
- Drip D5% + dopamine 200 mg 12 tpm- Ceftriaxon 1 gr/hari- Metil prednisolon 125 mg/8 jam
Tanggal 10 April 2012o Keadaan umum : gelisaho Kesadaran : GCS E4V5M6o TD : 160/80 mmHg
-
8/13/2019 LAPORAN KASUS ICCU.docx
7/10
7
o N : 90 x/ menito T : 35 Co Respirasi : 24 x/ menito Pemeriksaan laboratorium:
- Wbc 23,1- Neu 21,7- Lym 0,246- Mono 1,13- Plt 93,7- Hb 12,6- Ht 40,3- Eri 4,13- Leu 23100- Trombosit 94000- Eosinofil 19
o Diagnosis:- Syok anafilaktik- Herpes Zoster- GGK iskemik
o Terapi- ISDN 3 x 5 mg- Asiklovir 400 mg, 5 x 2 tab- Na diclofenac 3 x 1 tab- Ceftriaxon 1 gr/hari- Metil prednisolon 125 mg/8 jam
Tanggal 11 April 2012o Keadaan umum : gelisaho Kesadaran : GCS E4V5M6o TD : 140/70 mmHgoN : 92 x/ menito T : 35,3 Co Respirasi : 28 x/ menito Pemeriksaan alergi: IgE total 1,641.40
-
8/13/2019 LAPORAN KASUS ICCU.docx
8/10
8
o Diagnosis:- Syok anafilaktik- Herpes Zoster- GGK iskemik
o Terapi- D5%, O2 masker 5 Lpm- Dobutamin sp 12 mg/kgBB- ISDN 3 x 5 mg- Asiklovir 400 mg, 5 x 2 tab- Na diclofenac 3 x 1 tab- Ceftriaxon 1 gr/hari- Metil prednisolon 6,25 mg/hr- OMZ 1 vial/hr
Tanggal 12 April 2012o Keadaan umum : gelisaho Kesadaran : GCS E4V5M6o TD : 120/80 mmHgoN : 86 x/ menito T : 35 Co Respirasi : 28 x/ menito Diagnosis:
- Syok anafilaktik- Herpes Zoster- GGK iskemik
o Terapi- D5%, O2 masker 5 Lpm- Dobutamin sp 12 mg/kgBB- ISDN 3 x 5 mg- Asiklovir 400 mg, 5 x 2 tab- Na diclofenac 3 x 1 tab- Ceftriaxon 1 gr/hari- Metil prednisolon 6,25 mg/hr- OMZ 1 vial/hr
-
8/13/2019 LAPORAN KASUS ICCU.docx
9/10
9
Tanggal 13 April 2012o Keadaan umum : gelisaho Kesadaran : GCS E4V5M6o TD : 110/70 mmHgoN : 60 x/ menito T : 34,9 Co Respirasi : 36 x/ menito Pemeriksaan laboratorium:
- GDS 101- Bilirubin total 5,22- Bilirubin direk 3,80- SGOT 184- SGPT 180- Total protein 5,0- Albumin 2,7- Globulin 3,0- Urea 402- Kreatinin 5,0- Na+133- K+9,1- Cl-102
o Diagnosis:- Syok anafilaktik- Herpes Zoster- GGK iskemik
o Terapi- D5%, O2 masker 5 Lpm- Dobutamin sp 12 mg/kgBB- ISDN 3 x 5 mg- Asiklovir 400 mg, 5 x 2 tab- Na diclofenac 3 x 1 tab- Ceftriaxon 1 gr/hari- OMZ 1 vial/hr
-
8/13/2019 LAPORAN KASUS ICCU.docx
10/10
10
KU jelek, 16.00 WITA os apneuBagging + RJP + pasang monitor + asistol (+) + RJPtidak berhasil
Pasien meninggal dunia pukul 16.00 WITA