laporan kasus crf chf dm grade 2 dm tipe 2 anemia
description
Transcript of laporan kasus crf chf dm grade 2 dm tipe 2 anemia
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa : M.Isa Fuad Affan TandaTangan:
NIM : 030.08.166
Dokter Pembimbing : Dr. Sunarto, Sp.PD
Dr. Mila Sp.PD
Dr.Said Sp.PD
Tanggal Presentasi : 9 Januari 2013
Gelombang Periode : 18 November 2012 – 19 Januari 2013
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.W
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Desa karang jati murjuk agung Rt 3 Rw5
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
RM : 637106
MRS : 16 desember 2012
ANAMNESIS
Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 17 Desember 2012
KELUHAN UTAMA : Sesak sejak 1 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD rsud tegal dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu,sesak terus
menerus,sesak muncul tiba-tiba,sesak muncul saat pasien sedang istirahat,sesak mengganggu
kegiatan sehari-hari,sesak dirasa semakin berat,tidak berbunyi saat menghembuskan atau
menarik nafas,sesak semakin parah saat tidur berbaring,pasien tidak dapat tidur nyenyak karena
sesak,pasien merasa lebih nyaman tidur dengan bantal yang ditinggikan,pasien tidak pernah
mengalami keluhan seperti ini sebelumnya,riwayat trauma di dada (-)
Nyeri kepala (-),mata buram (-),leher terasa tertarik (-),batuk(-),nyeri dada(-),berdebar-
debar(-),bengkak di kaki(-),demam(-),nyeri perut(-),diare(-),konstipasi
(-),mual(-),muntah(-),muntah darah (-),riwayat maag(-),nyeri ulu hati (-),
BAB : tanpa keluhan,tidak berdarah tidak cair,warna tidak ada kelainan
BAK : kesan jarang,tidak menetes,tidak sakit,warna tidak ada kelainan,frekuensi jarang
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :
Riwayat Hipertensi (+)10 tahun. pasien sudah berobat,obat tidak diminum teratur,diminum saat
ada keluhan
Riwayat Diabetes Melitus (+) sejak 15 tahun yang lalu,pasien sudah berobat,namun pasien tidak
minum obat dengan teratur
Riwayat penyakit TB (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit Ginjal (-)
Riwayat cuci darah sebelumnya (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat Bab hitam (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat tranfusi darah (-)
Riwayat dirawat dirumah sakit sebelumnya (-)
Riwayat keganasan (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes melitus (+) ibu pasien menderita penyakit ini.
Riwayat Asma (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit TB (-)
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien merokok (-)
Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)
Riwayat penggunaan narkotika (-)
Riwayat konsumsi jamu (-)
PEMERIKSAAN FISIS :
Dilakukan pada tanggal 17 Desember 2012
Pemeriksaan Umum
1.Keadaan Umum : pasien tampak kurus,tampak sesak,tidak tampak sianotik,tampak
pucat,tampak lemas,tidak ikterik,tidak ada udem
2.Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 96×/menit, isi dan tegangan cukup,reguler,equal
Pernafasan : 28×/menit,torakoabdominal,kussmaul(-)
Suhu : 36,3oC per aksiler
Berat Badan : 40kg
Tinggi Badan : 155 cm
Index Massa Tubuh : 16,7 kg/m2
Kesan : underweight
Kepala : mesosephal, rambut hitam (+)sedikit beruban,lurus(+)tidak mudah
dicabut(-),distribusi merata(+), alopesia (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat(+/+),skelra ikterik(-/-)Lensa jernih (+/+),reflek
cahaya langsung (+/+),reflek cahaya tidak langsung (+/+)pupil isokor
(+/+)dengan diamete 2mm,alis mata simetris(+/+),rontok (-/-),pertumbuhan bulu
mata normal, entropion (-/-),ektropion (-/-), sekret (-/-)ptosis(-/-)
Telinga : Bentuk daun telinga normal,nyeri tarik helix (-/-)nyeri tekan tragus(-/-)liang
telinga lapang (+/+)serumen (-/-)nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : Bentuk normal,deviasi septum(-),sekret (-/-),nafas cuping hidung (-),bekuan darah
(-/-),mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-)
Mulut : Bibir kering(-)pucat(-)trismus(-)sianotik (-)caries gigi (-)Gusi perdarahan(-)Lidah
kotor (-),hiperemis(-) Tonsil ukuran T1/T1 kripta melebar (-/-)hiperemis
(-/-)faring hiperemis (-/-)
Leher deformitas (-),trakea deviasi(-)tanda inflamasi (-),pembesaran limfonodi (-),nyeri
tekan (-),JVP 5+3cmH2O,pembesaran tiroid (-)
Thorax
Bentuk : normochest, tidak tampak pelebaran sela iga
Pembuluh darah : tidak melebar,spider navi (-),
Mammae : retraksi puting tidak ada
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Kanan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil normal
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil normal
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi basah (+)
Suara dasar vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi basah (+)
Kanan Suara dasar vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi basah (+)
Suara dasar vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi basah (+)
Penampang paru anterior penampang paru posterior
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari lateral midclavikula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : sela iga III-V parasternalis kanan
Batas kiri : sela iga V 1cm sebelah lateral linea
midklavikula kiri
Batas atas : sela iga III linea para sternalis kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, gallop tidak ada,mur-mur
tidak ada
Kesan : Tampak pergeseran Jantung ke lateral inferior?
Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas,dilatasi vena (-),smilling
umbilikus(-),protuberant(-),jaringan parut(-),massa(-),spider navi(-)
Auskultasi : Peristaltik (+) 20x/menit
Palpasi
Dinding perut : supel datar nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba (-)
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotemen -/-
Nyeri ketuk CostoVertebraeAngle -/-
Kesan : tidak ada pembesaran hepar,lien,ginjal
Extremitas Superior KANAN KIRI
Tonus normotonus normotonus
Massa eutrofi eutrofi
Sendi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan baik baik
Kekuatan baik baik
Oedem tidak ada tidak ada
Palmar eritema (-) (-)
Extremitas Inferior KANAN KIRI
Tonus normotonus normotonus
Massa eutrofi eutrofi
Sendi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan baik baik
Kekuatan baik baik
Oedem + +
Refleks
Laboratorium
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negative Negative
Hasil keluar pada tanggal 17 desember 2012
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
LEUKOSIT 8.2 10^3/ul 4.8-10.8
ERITROSIT 2.7 10^6/ul 4.2-5.4
HEMOGLOBIN 7.5 g/dl 12.0-16.0
HEMATOKRIT 24.4 % 37-47
MCV 75.1 U 79-96
MCH 23.4 Pcg 27-31
MCHC 30.9 g/dl 33.0-37.0
TROMBOSIT 389 10^3/ul 150-400
DIFF COUNT
Netrofil 69.1 % 50-70
Limfosit 34.9 % 25-40
Monosit 2.7 % 2-8
Eosinofil 2 % 2-4
Basofil 1.0 % 0-1
Laju endap darah
LED 1 jam 48 Mm/jam 0-20
LED 2 jam 103 Mm/jam 0-35
Kimia Darah
Glukosa sewaktu 218 Mg/dl 70-160
SGOT 28.0 U/L <34
SGPT 15.0 U/L <32
Ureum 126 mg/dl 10-50 mg/dl
Creatinin 5.79 mg/dl 0.6-1.2 mg/dl
HbsAg Positif negatif
Elektrolit
Kalium 5.3 Mmol/L
Natrium 147.2 Mmol/L
Clorida 117.0 Mmol/L
VIII. DAFTAR ABNORMALITAS
1 sesak nafas
2 PND
3 DOE
4 Orthopnoe
5 Pernafasan meningkat 28x
6 Oliguria
7 Tekanan darah meningkat 160/90
8 Gula darah 218 mg/dl
9 Underweight ,bmi 16,7
10 Konjungtiva pucat
11 Nafas cuping hidung
12 Oedem tungkai
13 Anemia mikrositik hipokrom
14 Hbsag (+)
15 Hemoglobin menurun 7,5
16 Eritrosit menurun 2,7. 10^6/ul
17 Hematokrit menurun 24,4%
18 Ureum meningkat 126 mg/dl
19 Creatinin meningkat 5,79mg/dl
IX. DAFTAR MASALAH
AKTIF :
CRF
CHF
Hipertensi grade II
DM tipe II
Anemia mikrositik hipokrom
Hepatitis b carrier
PASIF :
-
Rencana Pemecahan Masalah
1. Chronic Kidney Disease stage 5
Ass Etiologi : Nefropati Hipertensi,Nefropati diabetikum, gangguan elektrolit Glomerulonefritis,uremia,CHF.
IPDx:
Pemeriksaan urin rutin
X - Foto thorax PA
Pemeriksaan USG abdomen
Elektrolit lengkap
EKG
IPTx:
Infus RL 1 kolf/hari
O2 2 – 4L/menit kanul
Inj. Ceftriaxon 2x1g
Hemodialisa 2x/minggu
Furosemida 3x2 ampul
Bed res
Restriksi garam
Diet Uriemia
Pasang keteter
IPMx:
Monitor keadaan umum : kesadaran
tanda vital : TD,Nadi,pernafasan tiap 12 jam
Monitor lab darah,ureum kreatinin
Monitor albumin,globulin
Monitor Elektrolit
Monitor balance cairan
IPEx:
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik
penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
Mengedukasikan kepada pasien agar rutin untuk melakukan cek darah dan kimia
darah, ureum creatinin, elektrolit.
Diet rendah protein (0,6-0,8g/kgBB/hari) dan batasi asupan cairan.
Melakukan pola hidup sehat.
Memotivasi untuk rutin melakukan hemodialisa.
2. Hipertensi grade II
Ass: CHF,HHD,PJK
IPDx:
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan rontgen thorax
Pemeriksaan profil lipid
Pemeriksaan ekhocardiografi
IPTX:
Furosemid 3x2 ampul
Captopril 3x25mg
Aspilet 1x80
Ranitidin 2x1 amp
Restriksi cairan
IPMx:
Monitoring keadaan umun
tanda-tanda vital, tekanan darah diperiksa tiap 12 jam
IPEx:
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit hipertensi dan
komplikasi yang mungkin dapat terjadi.
Menyarankan untuk melakukan diet rendah natrium.
Melakukan pola hidup sehat.
3 Diabetes melitus type 2
Ass Etiologi : nefropati diabetikum,retinopati diabetikum,
IPDx:
Pemeriksaan urin rutin
Funduskopi
IPTx:
Insulin rapid,Humulin R 3x2unit
IPMx:
Monitor GDS tiap pagi,sebelum pemberian insulin
IPEx:
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai rencana pengobatan
dan kemungkinan komplikasi apabila pengobatan tidak rutin dilakukan
Mengedukasi pasien untuk kontrok rutin dan berobat ke dokter mata apabila
dirasakan mulai ada gejala
Mengedukasi pasien untuk melakukan gaya hidup sehat
4 Anemia mikrositik hipokrom
Ass Etiologi : CKD,anemia hemolitik,anemia aplastik,DM tipe 2 kronis,gangguan asupan gizi
IPDx:
Pemeriksaan sumsum tulang
IPTx:
Tranfusi PRC 4 kolf
premedikasi lasik 1gr iv/500cc darah
premedikasi ca glukonas 10cc iv/1000cc darah
IPMx:
Monitor keadaan umum
Monitor tanda vital : pernafasan,tekanan darah,nadi
Monitor darah rutin setelah tranfusi
IPEx:
-