Laporan Kasus Asma Bronkial
-
Upload
deffylettyzia -
Category
Documents
-
view
38 -
download
6
Transcript of Laporan Kasus Asma Bronkial
ASMA BRONKIAL
Oleh : dr Deffy Lettyzia R
Pembimbing : dr. TriwirantoTgl Presentasi : 12 Mei 2015
RSD Kalisat
LAPORAN KASUS
•Nama : Ny. Y•Umur : 32 Tahun•Alamat : Suren Ledokombo•Masuk : 25 April 2015•Rumah sakit : RSD Kalisat•No Rekam Medik : 04-60-78•Anamnesis : Autoanamnesis
RIWAYAT PENYAKITKeluhan utama: sesak napasAnamnesis terpimpin:
Dialami sejak 1 hari yang lalu disertai
batuk berdahak bewarna bening kental,
rasa tertekan di dada dan mengi. Mulai
muncul setelah kedinginan akibat
kehujanan. Pasien ada riwayat asma
sebelumnya dan mengaku sering
mengkonsumsi salbutamol apabila sesak
muncul tetapi obat pasien sudah habis.
Riwayat Penyakit (2)
Sesak napas timbul apabila terpapar
dengan suasana dingin, debu dan asap
rokok Sesak napas dirasakan mengganggu
aktivitas dan tidur. Dalam 6 bulan terakhir,
sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam
seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam
sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali
dalam sebulan. Sesak terasa berkurang
dalam posisi duduk.
Riwayat Penyakit (3)
Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan
bantal. Tidak demam, tidak ada riwayat
demam,
nyeri dada tidak ada,tidak mual ,tidak
muntah,
tidak ada jantung berdebar. Batuk lama dan
keringat malam disangkal. Saat
dianamnesis,
pasien berbicara dengan kalimat yang
terputus-
putus.
BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit (4)
Riwayat penyakit sebelumnya:•Pasien memiliki riwayat asma dari kecil dan
berobat dengan salbutamol untuk hilangkan sesaknya.
•Pasien memiliki riwayat alergi, seperti alergi udara dingin, debu, makanan laut, pucuk ubi, kacang panjang, dan makanan yang merangsang seperti cabai.
•Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Berobat OAT (-)
Riwayat Keluarga • Ibu dan anak perempuan pasien menderita
asma.
Riwayat Penyakit (5)Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi danKebiasaan•2 bulan yang lalu pasien bekerja sebagai
cleaning service di sebuah universitas swasta, akan tetapi, karena sesak napas dirasakan semakin hari semakin memberat, pasien mengundurkan diri dari pekerjaannya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga.
•Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIKStatus presensSS/GC/CMBB : 51 kg ,TB : 164 cm ,IMT : 18,96 kg/m2
Tanda Vital•Tensi : 120/80 mmhg • Nadi : 124x/menit, cepat, kuat angkat
dan reguler•Pernafasan : 28x/menit • Suhu : 37,1°C
PEMERIKSAAN FISIK (2)
Kepala:Mata: anemis(-),ikterus(-),sianosis(-)
Leher :MT(-),NT(-),DVS R-2cmH20
PEMERIKSAAN FISIK (3)Thoraks:I: Simetris kanan dan kiri, bentuk
normochest , tidak ada pelebaran sela iga, pengunaan otot- otot bantu pernapasan (+)
P: MT(-) dan NT(-), Vokal Fremitus ki=ka Batas paru-hepar : ICS VI anterior
dextra Batas paru belakang kanan : V Th X Batas paru belakang kiri : V Th XIP: Sonor kanan dan kiriA: Bronkovesikuler, rh -/-, wh +/+
PEMERIKSAAN FISIK (4)Jantung:
I : ictus cordis tidak nampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: pekak, batas jantung dalam batas normal
batas jantung kanan: Linea Sternalis Dextra
batas jantung kiri:Linea Midclavicularis Sinistra
A:Bunyi jantung I/II murni regular, Bunyi
tambahan : (-).
PEMERIKSAAN FISIK (5)
Abdomen:I: Datar,ikut gerak napasP: MT(-),NT(-)P: TimpaniA: Bunyi peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas:Edema -/-
DIAGNOSA SEMENTARA
-Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan, terkontrol sebagian
PENATALAKSANAAN AWAL
• O2 2 L / m via nasal canul
•IVFD NaCl 0.9% 20 tetes permenit
•Ambroksal 3x 30mg
•Nebulizer combivent setiap 60 menit
dengan penilaian ulang setelah 1-2 jam.
•Dexamethason tab 3 x 1
PENATALAKSANAAN LANJUT:
•-Edukasi pasien
•-Salbutamol 3 x 2mg
•-Dexamethason tab 3 x 1
RENCANA PEMERIKSAAN
-Foto thoraks
PEMERIKSAAN LABORATORIUM25/4/2015 28/4/2015
WBC 9,6x10³/µm 9.5x103/ µm
RBC 5.53x106/µm 5.55x106/µm
HGB 13.7g/dl 13.8g/dl
HCT 42.6% 42.7%
PLT 324X10³/µL 324x10³/µL
NEUT 9.80X10³/µL 9.3x10³/µL
LYMPH 21,20X 10³/µL 21.9x10³/µL
EOS 3.43x103/mm3 2,95x103/mm3
BASOPHIL 0.71x103/mm3 0.24 x103/mm3
MON 4.38x103/mm3 2.4x103/mm3
Elektrolit NaKCl
137 3,6101
138 (135-148)3.6 (3.5- 4.5)101 (98-107)
SGOT 21 22
SGPT 39 37
UREUM 18 18
KREATININE 0,5 0.6
RADIOLOGI•Foto thorak (25 /4/2015)•-corakan bronchovaskuler pada kedua
paru dalam batas normal•-tidak tampak proses spesifik pada kedua
paru•-cor dalam batas normal, kedua sinis dan
diafragma baik•-tulang-tulang intak•Kesan : Normal
RESUME•Seorang perempuan berusia 32 tahun masuk rumah
sakit dengan keluhan Dyspneu. Dialami sejak 1 hari
yang lalu disertai batuk berdahak bewarna bening
kental, rasa tertekan di dada dan mengi.
•Mulai muncul setelah kedinginan akibat kehujanan.
•Pasien ada riwayat asma sebelumnya dan mengaku
sering mengkonsumsi salbutamol apabila sesak
muncul tetapi obat pasien sudah habis
RESUME (2)•Sesak napas timbul apabila terpapar dengan suasana
dingin, debu dan asap rokok Sesak napas dirasakan
mengganggu aktivitas dan tidur.
•Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan lebih 1
kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam
sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam
sebulan.
RESUME (3)•Sesak terasa berkurang dalam posisi duduk. Pasien
masih bisa tidur tanpa meninggikan bantal. •Tidak demam, tidak ada riwayat demam, nyeri dada
tidak ada,tidak mual ,tidak muntah, tidak ada jantung berdebar.
•Batuk lama dan keringat malam disangkal.• Saat dianamnesis, pasien berbicara dengan kalimat
yang terputus-putus.
BAB dan BAK normal.
RESUME (4)
•Hasil dari pemeriksaan fisis pasien sakit sedang, gizi
cukup, composmentis dan tanda vital ,Tensi 120/80
mmhg , nadi 124x/menit cepat, kuat angkat dan
reguler(takikardi), pernafasan 28x/menit (takipneu) ,
suhu 37,1°C.
•Pada pemeriksaan thorak adanya bunyi paru
bronchial, ekspirasi memanjang dan mengi pada
kedua lapangan paru.
•Hasil lab pada tanggal 25/4/15 adanya peningkatan
pada eosinophil 3.43x103/mm3 (nilai normal
13x103/mm3). Tes darah rutin control dilakukan 3 hari
selepas itu mendapati ada penurunan eosinofil
menjadi 2.95x103/mm3 .
•Hasil pemeriksaan penunjang yaitu foto thorak
kesan normal (25/4/2015).
RESUME (5)
TERIMA KASIH