LAPORAN KASUS ANESTESI

Dokter Pembimbing

Dr. Susana S.K.W, M.Sc, Sp.An

Disusun Oleh:

Rio Jaya Abadi 11.2012.084

Kurniawati Hesli Pratiwi 11.2012.195

Sherly Kulalean 11.2012.285

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN BEDAH DAN ANESTESI

RUMAH SAKIT MARDI WALUYO, LAMPUNG

30 DESEMBER 2013 – 18 JANUARI 2014

I. Identitas

Nama : Ny. Sri Budiyati

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Bantul, Metro

Tanggal masuk RS : 7 Januari 2014, pukul 13.40

II. Anamnesis

Keluhan utama :

Perdarahan saat kehamilan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien perempuan umur 31 tahun datang ke RS. Mardi Waluyo dengan keluhan

adanya darah yang keluar dari kemaluan secara tiba-tiba saat pasien sedang dalam

usia kehamilan 33 minggu. Darah yang keluar berwarna hitam dan bercampur dengan

lendir. Jumlahnya diperkirakan sebanyak 1 ½ gelas aqua. Pasien mengatakan perutnya

terasa sangat sakit dan merasa mual tetapi pasien tidak muntah. HPHT pada tanggal 7

Mei 2013. Tafsiran partus pada tanggal 14 Februari 2014

Riwayat penyakit penyerta : Tidak ada

Habit : Tidak ada yang bermakna

Riwayat operasi sebelumnya : Riwayat sectio caesarea 4,5 tahun yang lalu

III. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 Januari 2014 di IGD

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 83 kg

GCS : E4 V5 M6

Tanda tanda vital

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,5o C

Kepala :

Normocephali , benjolan tidak ada, wajah simetris, odema pada wajah tidak ada

Mata :

Kedua pupil isokor, SI -/-, CA -/-

Leher :

Tidak ada pembesaran KGB, trakea lurus ditengah

Thoraks :

- Inspeksi : Bentuk dan ukuran thoraks normal,simetris,tidak ada retraksi.’

- Palpasi : Nyeri tekan (-), pergerakan thoraks simetris saat statis dan dinamis,

sela iga tidak melebar

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi :

o Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o BJ I dan II normal reguler

Abdomen :

- Inspeksi : Perut besar

- Palpasi :

o Leopold 1 : Presentasi kepala

o Leopold 2 : Punggung kiri

o Leopold 3 : Presentasi bokong

o Leopold 4 : Belum masuk PAP

o TFU : 26 cm

- Auskultasi : DJJ 158 x/menit

Kelamin :

Keluar darah berwarna hitam disertai dengan lendir

- VT :

o Portio : Tebal dan lunak, Ø 1 cm

Ekstremitas :

- Lengan

o Otot : Normotonus , massa normal

o Sendi : Tidak kaku

o Gerakan : Aktif

o Kekuatan : +5/ +5

- Tungkai dan kaki

o Luka : Tidak ada

o Otot : Normotonus, massa normal

o Sendi : Tidak kaku

o Gerakan : Aktif

o Kekuatan : +5/ +5

o Edema : -/-

IV. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 7 Januari 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Lekosit 11.300 5.000 – 10.000/ul

Eritrosit 4.04 4,5 – 6,5 juta

HB 12.4 12.0 – 16.0 gr%

HCT 36.8 38 – 47 %

MCV 91.1 82 – 92 fl

MCH 30.7 27 – 31 pg

MCHC 33.7 32 – 37 gr%

Trombosit 163.000 150 – 450 ribu/ul

Glukosa sewaktu 64 <200 mg%

Ureum 25 10 – 50 mg%

Creatinin 0,7 1/1 mg%

Pemeriksaan EKG

Sinus takikardia 118x/menit

V. Status fisik (ASA)

Kelas II : pasien dengan sistemik ringan atau sedang

VI. Diagnosis kerja

- G2P1A0 hamil preterm presentasi bokong dengan solutio plasenta dan fetal distress

VII. Rencana tindakan bedah

1. Posisi supine dalam anestesi spinal

2. Dilakukan tindakan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya

3. Daerah operasi ditutup dengan duk steril berlubang

4. Dilakukan incisi pfannestiel diperdalam lapisan demi lapisan

5. Dilkukan incisi semilunar pada daerah segmen bawah rahim

6. Ditemukan bayi letak bokong dilakukan meluksir

7. Bayi lahir dalam keadaan meninggal

8. Daerah segmen bawah rahim di jahit lapis demi lapis

9. Atasi perdarahan sampai negative. Dilakukan reperitonealisasi, kontrol perdarahan

10. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. Luka operasi dijahit subkutikular

11. Operasi selesai

VIII. Rencana teknik anestesi

Sectio caesarea atas indikasi :

- Solutio plasenta

- Fetal distress

- Presentasi bokong

- Adanya riwayat sectio caesarea 4,5 tahun yang lalu

Teknik anastesi yang digunakan :

Anestesi regional dengan subarachnoid block lumbal 4-5 paramedian dengan jarum

ukuran 25.

- Premedikasi : -

- Induksi : Buvanest 10 mg

- Maintenance : O2 2 liter/menit

Balance cairan selama operasi :

- Estimated Blood Volume = 65ml x 83kg = 5395 ml.

- Kehilangan darah saat SC =500 ml 500 / 5395 x 100% = 10%

- Defisit Cairan saat operasi :

o Maintenance: 2ml/kgBB/jam 2 x 83 = 165 ml/jam

o Stress operasi: 8/kgBB/jam (operasi besar) 8 x 83 = 665 ml/jam

- Resusitasi:

o Kristaloid: 10% x EBV = 10% x 5395ml = 540 ml (540 x 3 = 1620 ml)

o Total = (1620 + 665 + 165) = 2590 ml ± 5 kolf.

Pesanan post operasi :

- Head up 30˚ bedrest

- Boleh makan dan minum, diet TKTP

- Meloxicam supp 3 x 1

- Cek ulang DL post operasi

- Usaha 2 kolf PRC

Hasil laboratorium post operasi pukul 20.30

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Lekosit 10.000 5.000 – 10.000/ul

Eritrosit 2.79 4,5 – 6,5 juta

HB 8.4 12.0 – 16.0 gr%

HCT 25.5 38 – 47 %

MCV 91.4 82 – 92 fl

MCH 30.1 27 – 31 pg

MCHC 32.9 32 – 37 gr%

Trombosit 119.000 150 – 450 ribu/ul

Instruksi :

- Transfusi 2 kolf malam ini

- Pretransfusi lasix 10 mg

Hasil rontgen post operasi pukul 22.30

Foto thorax PA. Kesimpulan :

- Cardiomegali (inspirasi kurang) dengan oedema pulmonum

- Terpasang ET, ujung ET di proyeksi setinggi DIV TH 3-4

Instruksi :

- IVFD RL 500 cc/ 24 jam

Follow up

Tanggal 8 Januari 2014

S : Nafas terasa agak sesak, mual (-), muntah (-), BAB (-), kentut (-), perdarahan (+)

seperti mens

O : KU : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis, GCS :15

TD : 164/112 mmHG, RR : 26 x/menit, N : 105 x/menit, S : 37oC, PPV (+)

Kepala : Normocephali , benjolan tidak ada, wajah simetris, odema pada wajah

tidak ada

Mata : Kedua pupil isokor, SI -/-, CA -/-

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, trakea lurus ditengah

Thoraks :

- Inspeksi : Bentuk dan ukuran thoraks normal,simetris,tidak ada retraksi.’

- Palpasi : Nyeri tekan (-), pergerakan thoraks simetris saat statis dan dinamis,

sela iga tidak melebar

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi :

o Suara nafas rhonki basah pada basal (+), wheezing -/-

o BJ I dan II normal reguler

Abdomen :

- Inspeksi : Perut datar

- Palpasi :

o TFU : Setinggi pusat

- Auskultasi : BU (+)

Kelamin : Perdarahan per vaginam (+)

Ekstremitas :

- Lengan

o Otot : Normotonus , massa normal

o Sendi : Tidak kaku

o Gerakan : Aktif

o Kekuatan : +5/ +5

- Tungkai dan kaki

o Luka : Tidak ada

o Otot : Normotonus, massa normal

o Sendi : Tidak kaku

o Gerakan : Aktif

o Kekuatan : +5/ +5

o Edema : +/+

A : Post SC H-I

Edema pulmonal e.c CHF

P : - IVFD NaCl 0,9% / 24 jam

- cefotaxime vial 3 x 1 gram IV

- Metronidazol tab 3 x 500 mg

- furosemid ampul 3 x 1 IV

- asam tranexamat tab 3 x 500 mg

- PCT tab 3 x 500 mg

- Aspar K 1 x 100 mg

- captopril tab 2 x 25 mg

Jam 8.20

(pasien sesak. RR : 30 x/menit, N : 130 x/menit, saturasi O2 : 98 %, TD : 188/117 mmHg,

Rontgen thoraks : cardiomegali, paru-paru : rhonki +/+.)

- Furosemid 5 mg / jam

- Diltiazem 3 x 30 mg

- Captopril 3 x 25 mg

- Aspar K 1 x 100 mg

Jam 9.40

(Pasien sesak sekali, RR 45x, SPO2 : 90%, suara paru : rhonki)

- Pasang ETT no 7 dengan morfin 6mg dan roculax 40mg

Jam 14.00

(Balance cairan -600 cc)

Tanggal 9 januari 2014

O : KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis

TD : 125/79 mmHg, N : 70 x /menit, S : 36,9oC, RR : 17 x/menit

P : - cefotaxime 3 x 1 gr IV

- metronidazole 2 x 0,5 gram injeksi IV

- asam tranexamat 3 x 500 mg IV

Tanggal 10 januari 2014

O : KU : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis

TD : 118/76 mmHg, N : 90 x/menit, S : 38,6oC, RR : 12 x/menit

P : - cefotaxime vial 3 x 1 gram IV

- metronidazole ampul 2 x 0,5 gram IV

- asam mtranexamat 3 x 1 ampul IV

- PCT 4 x 500 mg

Jam 12.00

O : RR : 24 x/menit, Spo2 99 %

P : - ekstubasi

- nasal canul 10 L/menit

- stop morfin

- tramadol 3 x 100 mg

Tanggal 11 januari 2014

O : KU : baik, kesadaran : compos mentis

TD : 145/60 mmHg, N : 98 x/menit, RR : 21 x/menit, S : 36,5oC

Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-

Ekstremitas : edema -/-

A : Post SC H-4

Edema paru dengan perbaikan e.c CHF

P : Terapi dilanjutkan