Laporan KasusIdentitas:

Nama

: Tn. Indra Gunawan

Umur

: 38 tahun

No. Rekam Medis : 2091434

Ruang rawat : Melati B

Diagnosis : Tumor Paru

Rencana tindakan : Thorakotomi Lobektomi

Tindakan Anestesi : Anestesi umum epidural thorakal, Insersi CVC, ABP

RPS

Pasien datang ke poli bedah thoraks pada tanggal 13 2014, dengan diagnosis tumor paru dd/ fungus ball. Saat itu juga direncanan untuk operasi.persiapan saat itu berupa SIO, Darah 1000 prc dan 500 ffp, serta post operasi rawat ICU.

Pemeriksaan fisik

Compos mentis, TD 120/80, HR 88, T afebris, Spo2 96-98 (room air)

Mata : tidak ikterik dan anemis

THT : Mallapati 2

Jantung : BJ I-II regular, mur2 dan gallop tidak ada

Paru : Vesikuler menurun pada paru kanan, tidak terdapat rhonki maupun wheezingAbdomen : datar/lemas,hepar dan limpa tidak teraba,bising usus (+)

Ekstremitas : hangat dan tidak edema.

Hasil laboratorium 15 juni 2014

DPL Hb: 13.4 Leukosit 7.430, Ht 38,trombosit 342.000Fibrinogen 327 (265)

BT 3/ CT 6

PT/APTT 13.9 (15.7)/33.3 (33.8)

D-dimer 108AGD: pH 7.4/ PO2 93.2/PCO2 40.9/HCO3 25.3/BE 0.6/sat O2 97.2

Elektrolit: Na 143/K 3.3/Cl 100Ureum 22

SGOT/SGPT 17/34

Albumin 3.9

17 juni 2014Pukul 9.00

Pasien dikirim kekamar operasi, dilakukan pemasangan monitor dan diposisikan untuk dilakukan pemasangan epidural thorakal. Tekanan darah saat masuk 140/80, HR 90x/menit, saturasi 97% dengan nasal kanul oksigen 2 l/m .diberikan fentanyl 50 mcg dan midazolam 1 mg

Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik

Pukul 9.30

Dilakukan pemberian anestesi lokal, lidocain pada regio antara thorakal VII dan VIII Dengan approach paramedian dilakukan penusukan ( 1,5 cm dari sela thorakal VII) jarum epidural dengan teknik hanging drop. Jarum masuk 1-3 cm, namun membentur tulang. Dilakukan reposisi dan tindakan diulang pada tempat yang berbeda, kurang lebih 0,5 cm dibawah tempat penusukan yang pertama.

Approach paramedian dengan teknik hanging drop, dimasukkan jarum perlahan dengan kemiringan 20 30 derajat, dimasukkan perlahan, ketika jarum epidural sudah masuk 5 cm, Nampak cairan tertarik kedalam jarum epidural. Saat itu ragu terlalu dalam, namun ketika kateter epidural dimasukkan Nampak lancer hingga kedalaman 20 cm. diputuskan untuk fiksasi kateter pada 10 cm.

Pukul 9.50

Tekanan darah 130/80, HR 84x, SPo2 99%, pasien tidak Nampak sesak. Diberikan test dose berupa epinephrine 1:200.000 dan lidocain 2% TV 3 cc. Setelah 10 menit hemodinamik stabil dan diputuskan untuk memulai anestesi umum.

Pukul 10:00 Ko-induksi dengan midazolam 1 mg, dan pemberian fentanyl 150 mcg. Lalu induksi dimulai dengan pemberian propofol titrasi dan untuk intubasi difasilitasi dengan atracurium 30 mg. post induksi tekanan darah 107/70, HR 72x/m, SpO2 100%. Dilakukan pemasangan cvc pada jugular dekstra. Serta dilakukan pemasangan arterial line. Pasien diposisikan miring menghadap kekiri. Pukul 10:40 Dilakukan insisi posterolateral dekstra lapis demi lapis, rongga thoraks dibuka pada ICS

V.

Pukul 11:00

Saat dilakukan eksplorasi Nampak kateter epidural pada rongga pleura. Saat itu langsunglapor konsulen dan mencabut kateter. Serta mengganti analgetik dengan fentanyl 100 mcg/jam. Operasi dilanjutkan.Pukul 14:00 Operasi selesai pasien dibawa ke ICU

18 juni 2014

Follow Up

S: -

O: DPO, 124/78, HR 112x/m, Spo2 98-100% MOV SIMV-VC 400/10/4/30%

Paru: vesikuler, tidak terdapat rhonki atau wheezing, wsd + 50 ml,undulasi (+)

Jantung: BJ I-II normal, regular, tidak ada mur2 atau gallop.

Rontgen thorax post op: infiltrate (-), tidak tmpak tanda2 pneumothoraks

A: Post op thorakotomi lobektomi

P:

RL : D5 2:2 / 24 jam

Ceftriakson 1x2 gr

Ketorolac 3x1 amp

Fentanyl 100 mcg/jam

As. Traneksamat 3x500 mg

Omz 2x40 mg

Metronidazole 3x500 mg

Inhalasi ventolin/6jAM