Laporan kasus
-
Upload
mestikarini-astari -
Category
Documents
-
view
27 -
download
1
description
Transcript of Laporan kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Harapan Baru, Babelan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Status Marital : Belum Menikah
Cekat Tangan : Kanan
Masuk RS : 29 Maret 2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kelumpuhan pada kedua tungkai
Keluhan Tambahan
Baal mulai dari pusat ke bawah
Tidak dapat menahan keluarnya BAB dan BAK
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Cibitung dengan keluhan lumpuh pada kedua tungkai sejak 4 jam SMRS. Keluhan dialami pasien sesaat setelah jatuh terpeleset dari tangga di tempatnya bekerja. Saat jatuh pasien merasakan tulang belakangnya terbentur sudut anak tangga dengan keras. Setelah terjatuh pasien tidak dapat menggerakkan kedua kakinya dan merasa baal mulai dari pinggul sampai ujung kaki. Pasien juga mengeluh BAB dan BAK keluar dengan sendirinya tanpa bisa ditahan. Pasien menyangkal riwayat kesulitan bernapas, minum obat-obatan tertentu maupun minum alkohol.
Pasien segera dibawa ke RSUD cibitung dan belum pernah berobat kemanapun sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya disangkal. Riwayat operasi kepala disangkal. Riwayat hipertensi, DM, stroke, penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, DM, stroke, alergi obat dan makanan disangkal.
Riwayat Kebiasaan / Pola Hidup
Pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur, sering tidur larut malam. Pasien merokok sejak SMA, kurang dari 5 batang sehari. Pasien tidak minum alkohol maupun mengkonsumsi obat-obatan narkotika.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,8 C
Kepala : Normosefal, wajah simetris, nyeri tekan (-), luka
(-), krepitasi (-) Mata : lesi (-), struktur okular simetris, konjungtiva
anemis (-/-), skelra ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+) Telinga : Sekret (-/-), lesi (-/-) Hidung : Tidak ditemukan kelainan, epistaksis (-) Mulut : Lidah tidak deviasi, uvula ditengah Leher : Jejas (-), KGB dan tiroid tidak teraba membesar Toraks :
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, lesi (-)
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas jantung normal
Auskultasi : Suara napas vesikular, ronki (-/-), mengi (-/-)
Suara jantung 1 dan 2 normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, lesi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba
membesar
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran
Auskultasi : Bunyi usus (+) normal
Ekstremitas : jejas (-), akral hangat, perfusi refill < 2 detik
Status Neurologis
Kesadaran : E4M6V5 = 15
Pupil :
Kanan Kiri Bentuk Bulat Bulat
Diameter 4 mm 4 mmRefleks Cahaya
Langsung
+ +
Refleks Cahaya Tak Langsung
+ +
Tanda Rangsang Meningeal : Negatif
Kanan Kiri
Kaku Kuduk - -
Brudzinski I - -
Laseque >70º >70º
Kernig >135º >135º
Brudzinski II - -
Brudzinski III - -
Brudzinski IV - -
Pemeriksaan Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I Dalam batas normal Dalam batas normal
N. II
Visus Dalam batas normal Dalam batas normal
Lapang Pandang Dalam batas normal Dalam batas normal
Warna Dalam batas normal Dalam batas normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III
M. Rektus Medius Dalam batas normal Dalam batas normal
M. Rektus Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal
M. Rektus Superior Dalam batas normal Dalam batas normal
M. Obliqus Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal
M. Levator Palpebra Dalam batas normal Dalam batas normal
N. IV Dalam batas normal Dalam batas normal
N. VI Dalam batas normal Dalam batas normal
N. V Kanan Kiri Sensorik V1V2V3
Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal
Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal
Motorik Dalam batas normal Dalam batas normalN. VII Sensorik Dalam batas normal Dalam batas normalMotorik Dalam batas normal Dalam batas normalN. VIII Vestibularis Dalam batas normal Dalam batas normalCochlearisRinneWeber Schwabach
+Tidak ada lateralisasiSama dengan pemeriksa
+Tidak ada lateralisasiSama dengan pemeriksa
Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. IX dan N. X Kanan Kiri Arkus Faring Dalam batas normal Dalam batas normalGag Refleks + +Pengecapan (1/3 posterior lidah)
Dalam batas normal Dalam batas normal
N. XI M. Sternocleidomastoideus
Dalam batas normal Dalam batas normal
M. Trapezius Dalam batas normal Dalam batas normalN. XII Dalam batas normal Dalam batas normal
Pemeriksaan Nervus Kranialis
Sistem Motorik Kanan Kiri Kekuatan Ekstremitas Atas 5555 5555Ekstremitas Bawah
0 0
Tonus Ekstremitas Atas Normal NormalEkstremitas Bawah
Hipotonus Hipotonus
Massa Otot Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah
Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis• Biseps• Triseps• Patella• Achilles
+2+2+1+1
+2+2+1+1
Refleks Patologis• Hoffmann-
Tromner• Babinski & grup
--
--
SISTEM SENSORIK Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Hipestesi mulai dari daerah inguinal kebawah.
Nyeri
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Hipoalgesia mulai dari daerah inguinal kebawah.
Suhu
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Termohipestesi mulai dari daerah inguinal kebawah.
Getar
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah - -
Propioseptif
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah - -
Kanan Kiri OTONOM • Alvi INKONTINENSIA• Uri INKONTINENSIA• Hidrosis Normal NormalGAIT - KOORDINASI• Romberg OS tidak dapat
berdiri OS tidak dapat
berdiri• Disdiadokokine
sis Normal Normal
• Tes jari-hidung Normal Normal• Tes tumit-lutut OS tidak dapat
berdiri OS tidak dapat
berdiri• Rebound
Phenomen Normal Normal
KORTIKAL LUHUR
• Kognitif Normal Normal
• Bahasa Normal Normal
• Memori Normal Normal
• Visuospasial Normal Normal
RESUME
Laki-laki 28 th mengeluh kedua tungkai tidak dapat digerakan setelah jatuh dan tulang belakangnya terbentur tangga 4 jam SMRS. Pasien juga merasa baal mulai dari pusat sampai ujung kaki. Keluhan lain berupa BAB dan BAK keluar sendiri tanpa bisa ditahan. Riwayat merokok (+) sejak SMA, sering bergadang dan makan tidak teratur.
Pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, komposmentis, TD 120/90 mmHg, nadi 86 x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, suhu 36,8 C. Pada kedua tungkai terjadi kelumpuhan, hiporefleks, hipestesi setinggi dermatom T12-L1 ke bawah, serta inkontinensia alvi dan uri.
DIAGNOSIS KERJADiagnosis Klinis
Paraplegia, Hipestesi, Inkontinensia alvi dan uri
Diagnosis Topis
Medula spinalis T12-L1 ke bawah
Diagnosis Etiologis
Trauma
Diagnosis Patologis
Spinal cord injury
Pemeriksaan Anjuran
Lab darah lengkap, elektrolit, tes fungsi hati, fungsi ginjal, GDS, profil pembekuan
X-ray torakolumbal
MRI Vertebra (torakolumbal) untuk melihat lesi secara akurat
TATALAKSANANon Medikamentosa
Pemasangan folley catheter kemudian dilanjutkan dengan bladder training
Edukasi: terus lakukan mobilisasi agar tidak terjadi kekakuan sendi, miring kanan-kiri, fleksi-ekstensi kedua tungkai bawah
Rehabiilitasi : utk meningkatkan kemandirian dan rehab sosial
Konsultasi ahli bedah saraf / ahli bedah ortopedi
Medikamentosa
Metilprednisolon inisial 30 mg/kgBB, lanjutan 5,4 mg/kgBB dalam 48 jam pertama.
Vitamin neurotropik (B1, B6, B12)
Analgesik bila diperlukan (As. Mefenamat 3x500mg sehari)