LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

Identitas pasien:

Nama : Tn. H

Jenis kelamin : Laki-laki

No RM : 3194XX

Alamat : Mojo Gedang, Karanganyar

Umur : 49 tahun

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Pekerja Kebun

Tanggal masuk : 17 Oktober 2014 (Rawat Inap)

Tanggal keluar : 24 Oktober 2014 (Rawat Inap)

Tanggal Kontrol : 1 April 2015

6 April 2015

10 April 2015

14 April 2015

17 April 2015

21 April 2015

27 April 2015

4 Mei 2015

A. Anamnesis

1. Keluhan utama :

Gatal-gatal dan perih

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan gatal dan perih di tangan, badan, dan

selangkangan. Sudah dirasakan 1 bulan yang lalu, keluhan bertambah

parah dan luas sejak 2 minggu terakhir.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat alergi makanan dan obat : (-)

Hipertensi : (+)

DM : disangkal

Riwayat penyakit kulit : Pernah rawat inap karena Pemfigoid

Bulousa.

4. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal

Hipertensi : disangkal

DM : disangkal

Riwayat penyakit kulit : disangkal

5. Riwayat penyakit lingkungan : disangkal

6. Riwayat atopi

- Riwayat alergi makanan dan obat : tidak ada

- Riwayat bersin-bersin 5x di pagi hari : tidak ada

- Riwayat mata merah, berair dan gatal : tidak ada

- Riwayat asma : tidak ada

B. Pemeriksaan fisik

1. Status generalis

a. Pemeriksaan vital sign : (diambil tanggal 4 Mei 2015)

- Tensi : 130 / 90 mmHg

- Suhu : -

- Nadi : 84 kali permenit

- RR : 20 kali permenit

b. Inspeksi : pasien sering merasa gatal

c. Palpasi : tidak dilakukan

d. Perkusi : tidak dilakukan

e. Auskultasi : tidak dilakukan

2. Status lokalis :

a. Status dermatologikus

- Lokasi : kedua tangan, perut, selangkangan, pantat

dan sebagian di kedua tungkai

- Distribusi : merata

- Bentuk : khas bulat dan campuran

- Susunan : polisiklik dan campuran

- Ukuran : plakat

- Efloresensi / UKK : eritema, skuama, makula, papul, ekskoriasi

Gambar 1. Pedis dextra

Gambar 2. Pedis sinistra

b. Status venereologikus

Tidak diperiksa

C. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

- Pengecatan KOH: Jamur +

- hematologi:

Lekosit : 21,62 106/ Ul (H)

- Index:

MCV : 80,1 fl (L)

MCHC : 37,1 g/dL (L)

- Hitung jenis:

Monosit : 2,4 % (L)

Limfosit: 13,8 % (L)

- Fungsi hati

SGOT dan SGPT: Normal

2. Pemeriksaan IgE

- Uji tempel (patch test) : tidak dilakukan

- Uji gores (scratch test) : tidak dilakukan

- Uji tusuk (prick test) : tidak dilakukan

D. Differential diagnosis / diagnosis banding

1. Pemfigoid Bulosa

2. Tinea cruris

3. Tinea Corporis

4. Psoriasis

E. Diagnosis kerja

Tinea incognito et causa pengobatan kortikosteroid Pemfigoid Bulosa

F. Terapi

1. Terapi non medika mentosa

- Jangan digaruk

- Jaga kebersihan tubuh

2. Terapi medika mentosa

Itrakonazole 2x1

Gliseovulvin 2x1

Alprazolam 1x1

Metil Prednisolon 1x1

G. Follow up

- Tanggal 17-10-14 (hari 1)

S/ Pasien datang kiriman dari dokter Sunaryo dengan Pemfigoid Bulosa

O/ KU: Compos mentis

UKK: buls permukaan tegang, erosi, eksoriasi

A/ Pemfigoid Bulosa

P/ - Infus RL

- Cetirizine 2x1

- Lamodex 3ddue

- Inj cefotaxime 1gr/12jam

- Inj ranitidin 1 amp/12jam


S/ Pasien mengeluh nyeri dan panas di bagian bula yang pecah


UKK: bula permukaan tegang di dahi & permukaan

Lunak di selangkangan

Erosi dan eksoriasi di badan, tangan, kaki selangkangan

A/ Pemfigoid Bulosa

P/ - Infus RL

- Cetirizine 2x1

- Lamodex 3dd ue

- Cefotaxime inj 1gr/12 jam

- Ranitidin inj 1 amp/12jam


S/ Pasien mengeluh nyeri dan perih di dada dan tangan


UKK: bula tegang di dahi

Bula lunak di selangkangan dan lutut

Erosi dan eksoriasi di dada, lengan, kaki, punggung

A/ Pemfigoid bulosa

P/ - infus RL

- Cetirizine 2x1

- Lamodex 3dd ue


- Ranitidin 1 amp/12 jam


S/ Pasien mengeluh nyeri panas dan perih


UKK: bula tegang di dahi

Bula lunak di selangkangan dan lutut


A/ Pemfigoid bulosa

P/ - Infus RL

- Cetirizine 2x1

- Lamodex 3dd ue




S/ Pasien mengeluh badan panas seperti terbakar


UKK: bula hampir diseluruh tubuh


A/ Pemfigoid bulosa

P/ - Infus RL

- Cetirizine 2x1

- Lamodex 3dd ue/ fusicom tube


- Vit C 1x 1gr

- Inj metil prednisolon 2x 2/3


S/ Pasien mengeluh panas di seluruh tubuh namun sudah berkurang


UKK: bula tegang hampir di seluruh tubuh


A/ Pemfigoid bulosa

P/ - Infus RL

- Cetirizine 2x1



- Vit C 1x 1gr

- Inj metil prednisolon 2x 2/3


S/ Pasien mengeluh panas di seluruh tubuh namun sudah berkurang


UKK: bula tegang hampir di seluruh tubuh


A/ Pemfigoid bulosa

P/ - Cetirizine 2x1



- Vit C 1x 1gr

- Inj metil prednisolon 2x 2/3 vial

- Amlodipin 1x10g

- Captopril 2x1


S/ keluhan berkurang


UKK: bula, erosi, eksoriasi di dada, lengan, kaki, punggung berkurang

A/ Pemfigoid bulosa

P/ - Cetirizine 2x1



- Vit C 1x 1gr

- Inj metil prednisolon 2x 2/3 vial

- Amlodipin 1x10g

- Captopril 2x1

- Kontrol 1, tanggal 1-4-2015

Keluhan: gatal dan perih pd kedua tangan sejak 8 bulan

UKK: bula

Dx: Pemfigoid bulosa

Terapi: - metil prednisolon 16mg XX 2x1

- Asam fusidat tube III

- Lamodex tube III

- CTM XIV 2x1


Keluhan: gatal berkurang

UKK: bula



- Asam fusidat tube III

- Lamodex tube III

- CTM XIV 2x1



UKK: bula

makula



- Lamodex tube III

- Inerson II

- CTM 2x1



UKK: bula

makula



- Lamodex tube III

- Desoksimetason tube II

- Licadet 7%



UKK: bula

makula



- Lamodex tube III


- Licadet 7%

- Alprazolam 0,5mg 1x1



UKK: bula

makula



- Lamodex tube III


- Licadet 7%




UKK: bula

Makula

eritema


Tinea incognito


- Lamodex tube III


- Licadet 7%


- -itraconazole XIV 2x1

- Gliseovulvin 500mg XIV 2x1



UKK: bula

Makula

eritema


Tinea incognito



- -itraconazole XIV 2x1

- Gliseovulvin 500mg XIV 2x1

H. Prognosis

Quo ad sanam : bonam

Quo ad vitam : bonam

Quo ad kosmetikum : dubia ad malam

Quo et functionam : bonam

LAPORAN KASUS

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS