Laporan Farter II HT 2, SNH
-
Upload
riri-fauziyya -
Category
Documents
-
view
95 -
download
0
description
Transcript of Laporan Farter II HT 2, SNH
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
1/32
LAPORAN AKHIR FARMAKOTERAPI II
PRAKTIKUM I
FARMAKOTERAPI PENYAKIT SNH DAN HIPERTENSI STAGE II
disusun oleh:Awaliyatun Nikmah (G1F011018)
Sintya Utami (G1F011020)
Nurina Khimatus S. (G1F011022)
Heppi Purnomo (G1F011024)
Ayu Wikha N. (G1F011026)
Riri Fauziyya (G1F011028)
Garnisha Utamas N. (G1F011030)
Erna Tugiarti B. (G1F011034)
Kelas / Kelompok : B / II
Asisten : KAK AI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN FARMASI
PURWOKERTO
2014
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
2/32
PRAKTIKUM I
FARMAKOTERAPI PENYAKIT SNH DAN HIPERTENSI STAGE II
A. KASUSProfil pasienNama pasien : Ny. Rh
No. Rekam medik : 921045
Alamat : Pemalang
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
MRS : 21Februari 2013
KRS : 25 Februari 2013
Riwayat MRS : Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri 3
hari SMRS, nyeri kepala berputar, riwayat trauma kepala 2 tahun
lalu, HT (+)
Riwayat penyakit : SNH (stroke non hemoragic), dislipidemia, hiperurisemia, HT II
Riwayat obat : -
Riwayat lifestyle : -
Alergi : -
Diagnosa : SNH + HT II
Data laboratorium pasien
PARAMETER SATUAN 22 Februari
Kolesterol Mg/dl 223
Trigliserid Mg/dl 112
HDL Mg/dl 37
LDL Mg/dl 163,6
Asam Urat Mg/dl 7,5
Hb g/dl 16,7
Leukosit /L 21040
Ht % 51
Eritrosit 10 / L 7,8
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
3/32
B. DASAR TEORI1. Patofisiologi
Berdasarkan patofisiologinya stroke terdiri dari stroke non hemoragik dan stroke
hemoragik. Stroke non hemoragik adalah tipe stroke yang paling sering terjadi, hampir
80% dari semua stroke. Disebabkan oleh gumpalan atau sumbatan lain pada arteri yang
mengalir ke otak. Pada pasien terdapat kelemahan anggota gerak, dan parese nervus VII
dan XII yang mengarah pada stroke non hemoragik. Sehingga diperlukan penaganan
segera untuk menghindari komplikasi lebih lanjut(Lloyd-Jones et al, 2009). Gejala
neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah otak bergantung pada berat
ringannya gangguan dan lokasi.Gejala utama stroke non hemoragik ialah timbulnya
defisit neurologik secara mendadak, didahului gejala prodromal, terjadi waktu istirahat
atau bangun tidur dan kesadaran biasanya tidak munurun (Lumbantobing, 2004).Salah
satu faktor resiko terjadinya stroke non hemoragik adalah hipertensi (Mardjono, 2006).
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibatgangguan fungsi
otak lokal (atau global), dengan gejala-gejala yangberlangsung selama 24 jam atau lebih,
atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang selain vaskuler (
Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi, 1999).
Sejumlah faktor resiko stroke telah diindentifikasi dan dapat d ikelompokan atas (
Widjaja, 1999):
1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah.Termasuk didalamnya adalah usia, jenis kelamin, keturunan,ras/suku
2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi.Di antaranya hipertensi, penyakit jantung, Diabetes Mellitus, hiperkolesterolemia,
penyakit arteri karotis, merokok, konsumsi alkohol yang banyak, dan TIA.
3. Faktor yang dalam taraf penyelidikan epidermiologik.Beberapa di antaranya adalah inaktifitas fisik, obesitas, stress, hiperhomosisteinemi,
antibody antifosfolipid dan Lipoprotein
Mekanisme terjadi iskemi dapat dibagi atas 3, yaitu trombosis, emboli dan
berkurangnya perfusi sitemik.Diantara ketiganya, thrombosis merupakan mekanisme
yang mendasari terjadinya stroke iskemik paling sering dijumpai. Menurut konsensus,
trombosis adalah obstruksi aliran darah yang diakibatkan oleh proses oklusi pada satu
atau lebih pembuluh darah. Proses patologis pada pembuluh darah yang paling sering
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
4/32
terjadi adalah aterosklerosis ( Caplan, 2000).Karena Lipoprotein berperan dalam proses
aterosklerosis dan trombosis, maka Lipoprotein berperan sehingga salah satu faktor
resiko penyakit jantung koroner dan stroke iskemik (Japimoru, 1999).
Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat
mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak yang
mengakibatkan perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran
darah ke otak akan terganggu dan sel sel otak akan mengalami kematian (Goldstein et
al., 2006). Peningkatan tekanan darah pada stroke iskemik merupakan respon otak yang
bertujuan untuk meningkatkan tekanan perfusi otak sehingga aliran darah akan
meningkat. Diharapkan dengan respon tersebut kerusakan di area penumbra tidak
bertambah berat.Akibatnya, penurunan tekanan darah yang terlalu cepat pada stroke
iskemik akut dapat memperluas infark dan perburukan neurologis (Mardjono, 2006).
Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang abnormal dan diukur paling tidak
pada tiga kesempatan yang berbeda. Tekanan darah normal bervariasi sesuai usia,
sehingga tiap diagnosis hipertensi harus bersifat spesifik usia. Hipertensi padalanjut usia
sebagian besar merupakan hipertensi sistolik terisolasi (HST), dan pada umumnya
merupakan hipertensi primer. Adanya hipertensi, baik HST maupunkombinasi sistolik
dan diastolik merupakan faktor risiko morbiditas dan mortalitas untuk orang lanjut usia.
Hipertensi masih merupakan faktor risiko utama untuk stroke, gagal jantung dan penyakitkoroner, dimana peranannya diperkirakan lebih besar dibandingkan pada orang yang
lebih muda.
Baik tekanan darah sistolik (TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD)
meningkat sesuai dengan meningkatnya umur.TDS meningkat secara progresif sampai
umur 70-80 tahun, sedangkan TDD meningkat sampai umur 50-60 tahundan kemudian
cenderung menetap atau sedikit menurun.Kombinasi perubahan ini sangat mungkin
mencerminkan adanya penebalan pembuluh darah dan penurunan kelenturan
(compliance) arteri dan ini mengakibatkan peningkatan tekanan nadi sesuai dengan
umur.Penebalan dinding aorta dan pembuluh darah besar meningkat dan elastisitas
pembuluh darah menurun sesuai umur.Perubahan ini menyebabkan penurunan kerja aorta
dan pembuluh darah besar dan mengakibatkan pcningkatan TDS.Penurunan elastisitas
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
5/32
pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler perifer.Sensitivitas
baroreseptor juga berubah dengan umur.
(JNC7,2004).
2. Guideline terapi
(JNC 7, 2004)
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
6/32
C. PENATALAKSANAAN KASUS DAN PEMBAHASAN(SOAP)
1. SUBJECTIVENama pasien : Ny. Rh
No. Rekam medik : 921045
Alamat : Pemalang
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
MRS : 21Februari 2013
KRS : 25 Februari 2013
Riwayat MRS : Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri 3
hari SMRS, nyeri kepala berputar, riwayat trauma kepala 2 tahun
lalu, HT (+)
Riwayat penyakit : SNH (stroke non hemoragic), dislipidemia, hiperurisemia, HT II
Riwayat obat : -Riwayat lifestyle : -
Alergi : -
Diagnosa : SNH + HT II
2. OBJECTIVEParameter penyakit
(Nicoll, 2001)
Data Laboratorium
PARAMET
ERSATUAN 22 Februari NORMAL Keterangan
Kolesterol Mg/dl 223
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
7/32
diberi anti-
dislipidemia
Trigliserid Mg/dl 112 65 Turun, indikasi
dislipidemiaLDL Mg/dl 163,6
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
8/32
(Anonim, 2003)
Berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah pasien pada tanggal 21/2
tekanan darah pasien adalah 160/90. Menurut klasifikasi tekanan darah, pasien
menderita hipertensistage2 yaitu tekanan darah sistole 160 mmHg dan diastole
100 mmHg.
(Anonim, 2003)
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
9/32
Berdasarkan diagnosa, pasien mengidap stroke non haemorhargik
sehingga terapi hipertensi yang digunakan yaitu obat hipertensi dari golongan
diuretik dan dikombinasi dari golongan ACEI.
Berdasarkan diagnosa pasien menderita hipertensi stage2 dan stroke non
haemoraghik (compelling indication)sehingga menggunakan terapi obat yang
mengatasi compelling indication dan obat antihipertensi kombinasi.
b. Hubungan Riwayat MRS dengan Diagnosa Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri 3 hari SMRS.
Kelemahan anggota gerak kiri merupakan gejala dari serangan
stroke.Kelemahan pada anggota gerak terjadi karena adanya gangguan di
otak.Saat terjadi stroke, aliran darah ke otak berkurang atau sama sekali
tertutup. Sel-sel saraf otak yang tidak mendapat suplai oksigen dan nutrisi
akan rusak dan kemudian mati sehingga terjadi kelemahan pada anggota
gerak kiri (Hoesodo, 2014).
Nyeri kepala berputar
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
10/32
Nyeri kepala berputar merupakan gejala dari hipertensi.Hal ini
dikarenakan aliran darah menuju otak tidak lancar.
c. Hubungan Data Laboratorium dengan Diagnosa Kolesterol meningkat
Berdasarkan data laboratorium diperoleh data adanya kenaikan kolesterol
menjadi 223 mg/dL dari kadar normal kolesterol seharusnya
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
11/32
vaskular, dan pelepasan laktat. Penurunan aliran darah ginjal mendorong
reabsorpsi asam urat; mikrovaskular menyebabkan iskemia jaringan; dan
pelepasan laktat yang menahan sekresi asam urat di tubulus
proksimal.Pada iskemia, ATP didegradasi menjadi adenin dan xantin,
selanjutnya xantin oksidase meningkatkan pembentukan asam urat
(Anonim, 2011).
Leukosit meningkatKadar leukosit meningkat mengindikasikan adanya infeksi, inflamasi,
malignan hematologi, leukimia, limfoma (Nicoll et al. 2001).
Ureum darah meningkatUreum darah meningkat mengindikasikan adanya gangguan di
ginjal.Kadar asam urat pasien meningkat dapat menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal pada pasien hipertensi sehingga mengganggu kerja
ginjal (Nicoll et al. 2001).
Hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan eritrosit meningkatHemoglobin, hematokrit, trombosit, dan eritrosit meningkat
mengindikasikan adanya polisitemia.Polisitemia disebabkan karena
pasokan O2 ke dalam sel-sel tubuh berkurang akibat adanya hipertensi
sehingga tubuh merespon dengan memproduksi lebih banyak sel darahmerah yang membawa oksigen ke sel-sel dalam tubuh (Nicoll et al.,
2001).
Problem medik yang perlu diterapi yaitu hiperkolesterol, dislipidemia, dan
hiperurisemia.
Pengobatan Yang Telah Diterima PasienObat Dosis Frekuensi
Tanggal
21/2 22/2 23/2 24/2 25/2
Infus IVFD
Asering
20 tdm
Ceftriaxon 2x1
Rantin 2x1
Citicolin 250 mg 2x1
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
12/32
Simvastatin 10 mg 0-0-1
Aspilet 80 mg 2x1
Alopurinol 100 mg 1x1
Assesment Drp Pada PasienObat Subjektif Objektif Assessment DRP
Infus IVFD
Asering
- - Obat tanpa indikasi Melihat data subjektif
dan objektif pasien, pasien tidak memiliki
indikasi untuk memakai infus. Infus ini dapat
digunakan setelah penggunaan diuretik
diputuskan, berfungsi untuk mengganti cairan
yang hilang akibat dari penggunaan diuretik.
Ceftriaxon - - Obat tanpa indikasi Perlu kultur terlebih
dahulu untuk memastikan penggunaan
antibiotik. Meskipun ceftriaxon yang
merupakan golongan sefalosporin turunan
ketiga yang dapat menembus saraf, namun
untuk penggunaannya harus didahului kultur
bakteri.
Dosis tidak jelas Tidak ada keterangan dosis
Rantin - - Obat tanpa indikasi Tidak ada keluhan
pasien yang menunjukkan adanya gangguan
pada lambung pasien. Jika tujuannya adalah
untuk menghindari efek samping akibat
penggunaan obat yang banyak oleh pasien,
aturan pakai Rantin sebaiknya s.p.r.n (signa
pro re nata, yang artinya digunakan jika perlu).
Dosis tidak jelas Tidak ada keterangan dosis
Citicolin Riwayat
trauma
kepala 2
HT II
dengan
tekanan
Berpotensi DRP Bentuk sediaan tidak
disebutkan, sedangkan citicolin tersedia dalam
berbagai macam bentuk sediaan (Hexpharm,
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
13/32
tahun
lalu.
darah 150-
160 per 80-
90
2012).
Simvastatin - Kadar
Kolesterol
223 mg/dL
-
Aspilet Riwayat
penyakit
SNH
Diagnosa
SNH
-
Alopurinol - Kadar Asam
Urat 7,5 mg/
dL
-
- Riwayat
penyakit
HT II
HT II Indikasi yang tidak diobati Berdasarkan
data yang diperoleh, pasien mengalami
komplikasi akibat hipertensi yang dialaminya,
yakni komplikasi gangguan saraf. Seharusmya
hipertensi diobati dan ditangani karena SNH
yang dialami pasien berasal dari hipertensinya,
menyebabkan berkurangnya aliran darah keotak. Penyumbatan bisa dikarenakan kadar
kolesterol yang tinggi yang menyumbat
pembuluh darah. Penyumbatan inilah yang
menyebabkan adanya resistensi dari pembuluh
darah pasien, sehingga tekanan darah
meningkat. Sehingga, bukan saja kolesterolnya
yang harus ditangani, tetapi hipertensinya juga
(
- Nyeri
kepala
berputar
- Indikasi yang tidak diobati Dengan sakit
kepalanya, pasien menjadi tidak nyaman.
Adapun aspilet yang digunakan, dosisnya
sebagai antiplatelet, bukan pereda nyeri. Rasa
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
14/32
nyaman harus didapatkan pasien selagi pasien
menunggu HT II nya normal kembali.
4. PLANa. Tujuan Terapi
Memelihara agar tekanan darah kurang dari 140/90 Memperbaiki aliran darah de ngan mencegah terjadinya klot kembali. Mengurangi kerusakan neurologis, mengurangi mortalitas dan kecacatan dalam
waktu yang lama
Mencegah komplikasi dengan cara mencegah terbentuknya trombus karenapenggumpalan trombosit darah.
Memperbaiki angka kadar kolesterol pasien Memperbaiki angka kadar asam urat pasien Menghilangkan keluhan-keluhan pasien, seperti nyeri kepala
b. Pengobatan non-farmakologis HipertensiLangkah awal pengobatan hipertensi secara non-farmakologis adalah dengan
menjalani gaya hidup sehat :
1. Penderita hipertensi yang kelebihan berat badan dianjurkan untuk menurunkanbobotnyasampai batas ideal dengan cara membatasi makan dan mengurangimakanan berlemak. Lemak dapat menyumbat aliran darah sehingga memperparah
hipertensi.
2. Mengurangi penggunaan garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6 gramnatrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium, magnesium, dan
kalium yang cukup). Intake garam natrium akan meningkatkan intake air,
sehingga volume darah meningkat dan menyebabkan tekanan darah yang makin
naik.
3. Melakukan olahraga yang tidak terlalu berat secara teratur. Penderita hipertensiesensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya terkendali.
4. Berhenti merokok. Rokok mengandung nikotin yang sifatnya vasokonstriktor bagipembuluh darah sehingga tekanan darah menjadi meningkat.
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
15/32
5. Pandai menyiasati dan mengelola stres. Pada pasien stress, hormon norepinefrinakan terstimulasi, dan menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah.
6. Mengkonsumsi makanan yang kaya akan kalium. Kalium merupakan mineralyang baik untuk menurunkan atau mengendalikan tensi. Kalium (atau potasium)
membantu menjaga keseimbangan air, tekanan darah, keseimbangan asam-basa,
fungsi kontraksi otot, sel saraf, jantung, ginjal, dan kelenjar adrenal. Selain itu,
peranan kalium juga sangat penting dalam mengubah gula darah menjadi gula
otot (glikogen), yang disimpan dalam otot dan hati.
7. Mengkonsumsi makanan yang kaya akan magnesium. Jika kadar magnesiumdalam sel darah rendah, kadar kalium pun rendah. Magnesium dapat menurunkan
tekanan darah sekitar 9 mmHg
(Anonim, 2013).
c. Pengobatan farmakologis Hipertensi:1. Infus IVFD Asering
Indikasi:
Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut,
demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat,
trauma.
Komposisi:Setiap liter asering mengandung:
Na 130 mEq
K 4 mEq
Cl 109 mEq
Ca 3 mEq
Asetat (garam) 28 mEq
Keunggulan:
Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yangmengalami gangguan hati
Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebihbaik dibanding RL pada neonatus
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
16/32
Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral padaanestesi dengan isofluran
Mempunyai efek vasodilator Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada
1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga
memperkecil risiko memperburuk edema serebral
(Anonim, 2008)
Alasan penggunaan obat:
Infus ini berfungsi sebagai asupan cairan untuk menghindari dehidrasi akibat
penggunaan obat diuretik yang diberikan kepada pasien. Infus ini tidak
mengandung laktat sehingga aman untuk pasien yang memiliki kadar asam urat
yang tinggi. Infus ini juga memiliki keunggulan sebagai efek vasodilator yang
dapat membantu melancarkan peredaran darah pada pasien yang menderita
hipertensi (Anonim, 2008).
2. AspiletAksi :
Menghambat sintesis prostaglandin, aktivitas antiinflamasi, dan penghambatan
agregasi platelet.
Indikasi :Pengobatan nyeri ringan sampai sedang, demam, berbagai kondisi inflamasi,
mengurangi risiko kematian, MI pada pasien dengan infark sebelumnya, angina
pectoris yang tidak stabil, serangan iskemia transien berulang, stroke pada pria
yang memiliki iskemia otak transien yang disebabkan oleh emboli trombosit .
Kontraindikasi :
hipersensitifitas pada salisilat atau NSAID, hemofili, perdarahan atau status
hemoragik.
Dosis :
Analgesik/antipiretik :
DEWASA: PO325-650mgq4jamprn, 500mgq3jamprn, 1000 mgq6jamprn.
Arthritisrematikdan KetentuanLain
DEWASA: PO3,2-6g /hari dalam dosis terbagi.
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
17/32
Demam rematikakut
DEWASA: PO5 sampai 8g/ hari, pada awalnya, sampai 2minggu. Dosis
berikutnyadidasarkan padarespon pasien.
Seranganiskemiktransiendalam Pria
DEWASA: PO1300mg/ haridalam 2 sampai4 dosis.
Myocardial InfarctionProfilaksis
DEWASA: PO160-325mg/ hari.
Interaksi :
Alkohol: meningkatkan risiko ulserasi GI dan memperpanjang waktu perdarahan.
Antasida, alkalinizers kemih, dan kortikosteroid: Dapat menurunkan kadar
aspirin. Antikoagulan oral dan heparin: Dapat meningkatkan risiko perdarahan.
Inhibitor karbonat anhidrase (misalnya, acetohexamide), methotrexate, asam
valproik:Dapat meningkatkan kadar obat ini. Probenesid, sulfinpyrazone: Dapat
mengurangi efek urikosurik. Sulfonilurea, insulin: Aspirin (> 2 g / hari) dapat
menurunkan glukosa mempotensiasi.
Efek Samping :
EENT : Pening ; tinnitus . GI :Mual , dispepsia , mulas , perdarahan . HEMA :
Peningkatan kali perdarahan , anemia , konsentrasi besi menurun . LAIN: Reaksi
hipersensitivitas mungkin termasuk urtikaria , gatal-gatal , ruam , angioedema danshock anafilaksis .
Kewaspadaan
Kehamilan :Kategori D.Laktasi: diekskresikan dalam ASI .Anak-anak: Sindrom
Reye telah dikaitkan dengan pemberian aspirin pada anak ( termasuk remaja )
dengan penyakit demam akut . Jangan gunakan tanpa konsultasi dokter
.Gangguan GI : Dapat menyebabkan iritasi lambung dan perdarahan . Gangguan
hati : Dapat menyebabkan hepatotoksisitas pada pasien dengan gangguan fungsi
hati . Hipersensitivitas : Reaksi mungkin termasuk bronkospasme dan urtikaria
umum atau angioedema , pasien dengan asma atau polip hidung memiliki risiko
terbesar . Gangguan ginjal: Dapat menurunkan fungsi ginjal atau memperburuk
penyakit ginjal . Pasien bedah : Aspirin dapat meningkatkan risiko perdarahan
pasca operasi . Jika mungkin, hindari penggunaan 1 minggu sebelum operasi .
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
18/32
Administration / Storage :
Berikan sesudah makan , dengan makanan atau antasida untuk mengurangiiritasi lambung .
Jangan menghancurkan atau mengunyah obat karena merupakan salut enterikatau time- release.
Menyimpan pada suhu kamar dalam wadah tertutup rapat. Pastikan bahwa waktu perdarahan dan waktu protrombin telah dievaluasi
sebelum memulai dosis besar terapi jangka panjang.
Memantau hemoglobin atau tinja secara periodik selama terapi Memantau selama terapi jangka panjang untuk tinnitus , gangguan GI ,
perdarahan dari gusi , tinja berwarna hitam , atau demam yang
berkepanjangan yang berlangsung > 3 hari
Jika tanda-tanda perdarahan , kotoran berwarna hitam , atau tinnitus terjadi ,menahan pengobatan dan memberitahu dokter
Amati untuk ruam , urtikaria , dyspnea , atau reaksi anafilaksis . Jika initerjadi , beri tahu dokter segera.
Pasien/PendidikanKeluarga
Anjurkan pasienuntuk meminumobatdengan makananatau sesudahmakandandengansegelaspenuh air. Jelaskan bahwaantasidaharus
dihindaridalam 1 sampai 2jamsetelah konsumsitablet salutenterik.
Beritahu pasienuntukmembuangaspirinyang memilikibauseperti cuka. Anjurkan pasien untuk melaporkanderingditelingaatauperdarahan yang tidak
biasa, memar, atau sakitGIpersisten.
Beritahu pasienpadadietnatriumdibatasiuntukmembatasipenggunaanpreparataspirineffervescentataubuffer.
Perhatianorang tuauntuk menghindari memberikanaspirinkepada anak-anakatauremajadengangejala seperti fluataucacartanpakonsultasidokterterlebih
dahulu.
Anjurkan pasienuntuk menghindariasupanminumanberalkoholataudepresanSSP lainnya.
(Tatro, 2013)
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
19/32
Alasan penggunaan obat:
Obat ini digunakan karena memiliki mekanisme kerja sebagai antiplatelet yang
dapat mengencerkan dan memperlancar peredaran darah sehingga kekentalan
darah dapat menurun dan aliran darah pada pasien tetap lancar sehingga dapat
menurunkan tekanan darah pasien dan dapat mencegah penggumpalan darah di
otak yang dapat memperparah SNH.Obat ini juga diindikasikan untuk serangan
iskemia transien berulang, stroke pada pria yang memiliki iskemia otak transien
yang disebabkan oleh emboli trombosit (Tatro, 2003).
3. CiticolinIndikasi
Gangguan kesadaran yang diikuti kerusakan atau cedera serebral, operasiotak dan infark selebral.
Mempercepat rehabilitasi tungkai atas dan bawah pada pasien hemiplegiaapopleksi.
Perhatian
Pasien dengan kesadaran akut, berat dan progresif. Hemostasis, Tekanan Intra
Kanial. Injeksi Intra Vena perlahan-lahan . Jangan diberikan dosis tinggi pada
perdarahan intrakranial.
Efek samping : Hipotensi, ruam, insomnia, sakit kepala, diplopia.
Dosis
Gangguan kesadaran karena cedera kepala atau operasi otak : 1 2 kali sehari100500 mg secara intra vena drip atau injeksi.
Gangguan kesadaran karena infark selebral : 1 kali sehari 1000 mg, secarainjeksi Intra Vena.
Hemiplegia apopleksi : 1 kali sehari 1000 mg secara oral atau injeksi IntraVena.
Penyajian: Dikonsumsi bersamaan dengan makanan atau tidak
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
20/32
(Abdullah, 2013).
Alasan penggunaan obat:
Obat ini diindikasikan untuk gangguan kesadaran yang diikuti kerusakan atau
cedera serebral, operasi otak dan infark selebral (Abdullah, 2013).Citicolin
bekerja sebagai agen yang memperbaiki kondisi iskemik pada pasien
stroke.Mekanisme aksi dari citicolin ini adalah sebagai donor kolin dan penyedia
jalur biosintesis intermediet dari fosfolipid dan asetilkolin.Terapi ini terbukti
memperbaiki fungsi kognitif dan sistem memori. Obat ini sangat cocok untuk
pasien usia lanjut karena terbukti mempunyai toksisitas yang rendah pada
pemakaian jangka panjang dan mempunyai efek minimal pada sistem kardiovas
(Conant R. dan Alexander G.S., 2004).
4. SimvastatinAksi :
Menghilangkan kolesterol dari darah dan mengurangi produksi kolesterol dengan
menghambat enzim yang mengkatalis sintesis kolesterol.
Indikasi
Mengurangi kolesterol total dan kolesterol LDL meningkat pada pasien dengan
hiperkolesterolemia primer ( tipe IIa dan IIb ) ketika respon terhadap diet dan
tindakan nonfarmakologis lainnya saja tidak memadai , untuk mengurangi risikostroke atau transient ischemic attack. Kadar kolesterol tinggi pada pasien dengan
hiperkolesterolemia familial heterozigot , familial gabungan hiperlipidemia ,
dislipidemia diabetik pada pasien diabetes yang tergantung noninsulin ,
hiperlipidemia sekunder untuk sindrom nefrotik , dan hiperkolesterolemia familial
homozigot pada pasien yang memiliki cacat , reseptor LDL .
Kontraindikasi
Penyakit hati aktif atau peningkatan persisten yang tidak dapat dijelaskan dari
nilai fungsi hati, kehamilan, dan menyusui.
Dosis
DEWASA : PO 5 sampai 40 mg / hari di malam hari.
Interaksi
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
21/32
agen antijamur azol (misalnya ketoconazole), siklosporin, antibiotik makrolida
(misalnya eritromisin), gemfibrozil, jus jeruk, niacin, verapamil : miopati berat
atau rhabdomyolysis mungkin terjadi.
Efek Samping
SSP : Sakit kepala, asthenia, paresthesia, neuropati perifer. EENT : Disfungsi
saraf kranial tertentu (termasuk perubahan rasa, gangguan gerakan ekstraokular,
paresis wajah); perkembangan katarak. GI : Mual , muntah, diare , sakit perut ,
sembelit , perut kembung , dispepsia , pankreatitis. Hati: Hepatitis , sakit kuning ,
perubahan lemak dalam hati , sirosis , nekrosis hati fulminan , hepatoma ,
peningkatan transaminase serum. Pernapasan: infeksi saluran pernapasan atas
.Kewaspadaan
Kehamilan :Kategori X. Disfungsi hati : Gunakan obat dengan hati-hati pada
pasien yang mengkonsumsi sejumlah besar alkohol atau yang memiliki riwayat
penyakit hati . Ditandai dengan meningkatnya serum transaminase.Gangguan
ginjal : dosis tinggi dapat menyebabkan insufisiensi ginjal berat. Efek otot
rangka : Rhabdomyolysis dengan disfungsi ginjal sekunder mioglobinuria telah
terjadi dalam kelas obat ini. Pertimbangkan miopati pada pasien dengan mialgia
difus, nyeri otot, atau kelemahan, atau ditandai elevasi CPK .
Administration / Storage Sesuaikan dosis seperti yang ditunjukkan , biasanya pada interval 4minggu Berikan pada waktu tidur untuk hasil terbaik . Produksi kolesterol hati
tertinggi pada malam hari.
Simpan pada suhu kamar.Pasien / Pendidikan Keluarga
Perhatian pasien bahwa obat ini tidak harus diambil selama kehamilan atausaat kehamilan adalah mungkin . Menyarankan pasien untuk menggunakan
bentuk yang dapat diandalkan kontrol kelahiran saat mengambil obat ini .
Pasien Advise untuk mengendalikan berat badan dan untuk mematuhidiresepkan rejimen diet.
Beritahu pasien untuk memberitahu dokter atau apoteker jika akanmenghentikan setiap resep atau akan menggunakan obat OTC .
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
22/32
perbanyak olahraga dan diet yang mengurangi asupan kolesterol dan lemakjenuh.
Anjurkan pasien untuk melaporkan gejala berikut dengan dokter : sakit ototyang tidak dapat dijelaskan, disertai demam atau malaise , kulit atau mata
menguning .
Beritahu pasien untuk menghindari minuman beralkohol .Alasan penggunaan obat:
Obat ini digunakan untuk mengurangi kadar kolesterol total dan kolesterol LDL
yang meningkat pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer ( tipe IIa dan IIb
), selain itu, obat ini juga berfungsi untuk mengurangi risiko stroke atau transient
ischemic attack (Tatro, 2003).
5. AllopurinolIndikasi
Gout dan hiperurisemia
Kontra Indikasi
Alergi terhadap Alopurinol.Penderita dengan penyakit hati dan "bone marrow
suppression".
Komposisi
Tiap tablet mengandung Alopurinol 100 mg
Cara Kerja Obat:
Alopurinol adalah obat penyakit priai (gout) yang dapat menurunkan kadar asam
urat dalam darah. Alopurinol bekerja dengan menghambat xantin oksidase yaitu
enzim yang dapat mengubah hipoxantin menjadi xantin, selanjutnya mengubah
xantin menjadi asam urat.Dalam tubuh Alopurinol mengalami metabolisme
menjadi oksipurinol (alozantin) yang juga bekerja sebagai penghambat enzim
xantin oksidase.Mekanisme kerja senyawa ini berdasarkan katabolisme purin dan
mengurangi prosuksi asam urat, tanpa mengganggu biosintesa purin.
Dosis
Dewasa: Dosis awal 100 mg sehari dan ditingkatkan setiap minggu sebesar 100
mg sampai dicapai dosis optimal. Dosis maksimal yang dianjurkan 800 mg
sehari.Pasien dengan gangguan ginjal 100 - 200 mg sehari.
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
23/32
Dosis tergantung individu, sebaiknya diminum sesudah makan. Pemeriksaan
kadar asam urat a dan fungsi ginjal membantu penetapan dosis efektif minimum,
untuk memelihara kadar asam urat serum
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
24/32
allopurinol juga dapat menurunkan tekanan darah, hal ini berdasarkan hasil
penelitian Dr. Daniel I. Feig dkk. dari Department of Pediatrics, Renal Section,
Baylor College of Medicine, Houston, Amerika Serikat. Hasil penelitian ini telah
dipublikasikan dalam Journal of American Medical Association dimana
dijelaskan bahwa penurunan asam urat disertai dengan penurunan tekanan darah
pada pasien dewasa yang menderita hipertensi (Feig, 2008).
6. HCT (Tiazid)Cara Kerja Obat:
Menghambat reabsorpsi natrium dan klorida pada pars asendens ansa henle tebal,
yang menyebabkan diuresis ringan. Suplemen kalium mungkin diperlukan karena
efeknya yang boros kalium.
Indikasi:
Edema, hipertensi
Kontraindikasi:
Hipokalemia yang refraktur, hiponatremia, hiperkalsemia, gangguan ginjal dan
hati yang berat, hiperurikemia yang simptomatik, penyakit adison.
Dosis:
Hipertensi: 12,525 mg perhari dosis tunggal pada pagi hari
Peringatan dan Perhatian: Berkontraindikasi dengan bradycardia, sebelumnya ada tingkatan AV
block yang dapat menyebabkan hipokalemia, memperburuk diabetes dan
pirai;
Mungkin memperburuk SLE (eritema lupus sistemik); Usia lanjut; Kehamilan dan menyusui; Gangguan hati dan ginjal yang berat; Porfiria.
Efek Samping:
hipotensi postural dan gangguan saluran cerna yang ringan; impotensi (reversibel
bila obat dihentikan); hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia,
hiperkalsemia, alkalosis hipokloremanik, hiperurisemia, pirai, hiperglikemia, dan
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
25/32
peningkatan kadar kolesterol plasma; jarang terjadi ruam kulit, fotosensitivitas,
ganggan darah (termasuk neutropenia dan trombositopenia, bila diberikan pada
masa kehamilan akhir); pankreatitis, kolestasis intrahepatik dan reaksi
hipersensitivitas.
(Tatro, 2003).
Alasan penggunaan obat:
Obat ini merupakan golongan obat diuretik yang paling aman digunakan untuk
menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi, karena menurut JNC 7 diuretik
tipe tiazid digunakan sebagai terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien, baik
sendiri atau dikombinasi dengan salah satu dari kelas lain (ACEI, ARB, penyekat
beta, CCB). Diuretik tipe thiazide sudah menjadi terapi utama antihipertensi pada
kebanyakan trial. Pada trialini, termasuk yang baru diterbitkan Antihypertensive
and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), diuretik
tidak tertandingi dalam mencegah komplikasi kardiovaskular akibat hipertensi.
Diuretik meningkatkan efikasi antihipertensi dari banyak regimen obat, berguna
dalam mengontrol tekanan darah, dan harganya lebih dapat dijangkau dibanding
obat antihipertensi lainnya.Diuretic bekerja pada ginjal untuk mengeluarkan
kelebihan garam dari darah. Hal ini menaikkan aliran urin dan keinginan untuk
urinasi, sehingga menurunkan jumlah air dalam tubuh yang akan membantumenurunkan tekanan darah.
7. Captopril (ACE Inhibitor)Indikasi:
Pengobatan hipertensi ringan sampai sedang.Pada hipertensi berat digunakan bila
terapi standar tidak efektif atau tidak dapat digunakan.
Mekanisme kerja obat:
Captopril merupakan penghambat yang kompetitif terhadap enzim pengubah
angiotensin-I menjadi angiotensin-II / angiotensin converting enzyme
(ACE).Captopril mencegah terjadinya perubahan dari angiotensin-I menjadi
angiotensin II, salah satu senyawa yang dapat menaikkan tekanan darah.Captopril
dan metabolitnya diekskresi terutama melalui urin.Eliminasi waktu paruh
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
26/32
Captopril meningkat dengan menurunnya fungsi ginjal dimana kecepatan
eliminasi berhubungan dengan bersihan kreatinin.
Kontraindikasi:
Penderita yang hipersensitif terhadap Captopril atau penghambat ACE lainnya
(misalnya pasien mengalami angioedema selama pengobatan dengan penghambat
ACE lainnya).Wanita hamil atau yang berpotensi hamil.Wanita menyusui.Gagal
ginjal.Stenosis aorta.
Dosis:
Dosis awal 12,5 mg, 2 kali sehari. Dosis dapat ditingkatkan bertahap menjadi
maksimum 50 mg , 3 kali sehari.Captopril harus digunakan bersama obat anti
hipertensi lain dengan dilakukan penyesuaian dosis. Dosis Captopril jangan
melebihi 150 mg sehari.
Efek samping:
Proteinuria, peningkatan ureum darah dan kreatinin, Idiosinkrasi, rash, terutama
pruritus, Neutropenia, anemia, trombositopenia, Hipotensi.
Interaksi:
Obat-obat imunosupresan dapat menyebabkan diskrasia darah pada penggunaCaptopril dengan gagal ginjal.
Suplemen potassium atau obat diuretik yang mengandung potassium, dapatterjadi peningkatan yang berarti pada serum potassium.
Probenesid, dapat mengurangi bersihan ginjal dari Captopril. Obat antiinflamasi non steroid, dapat mengurangi efektivitas antihipertensi. Obat diuretik meningkatkan efek antihipertensi Captopril. Captopril dilaporkan bekerja sinergis dengan vasodilator perifer seperti
minoxidil.
(Tatro, 2003).
Alasan penggunaan obat:
Hasil penelitian dari The Captopril Prevention Project (CAPPP) Randomised
Trial menyatakan bahwa captopril efektif digunakan dalam pencegahan
morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskular, namun mungkin kurang
efektif dalam pencegahan stroke jika dibandingkan dengan terapi konvensional
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
27/32
menggunakan diuretik, -blocker, atau keduanya (Hansson et al, 1999). Sehingga
penggunaan ACEI dalam penanganan stroke iskemik direkomendasikan dalam
bentuk kombinasi dengan diuretik untuk memberikan hasil yang optimal dalam
pencegahan stroke iskemik ulang (Fagan dan Hess, 2008; Furie et al, 2011).
d. MONITORINGUntuk mengukur efektivitas terapi, hal-hal berikut harus di monitor :
1. Tekanan darahMemonitor tekanan darah di klinik tetap merupakan standar untuk pengobatan
hipertensi. Respon terhadap tekanan darah harus di evaluasi 2 sampai 4 minggu
setelah terapi dimulai atau setelah adanya perubahan terapi Pada kebanyakan
pasien target tekanan darah < 140/90 mmHg, dan pada pasien diabetes dan pasien
dengan gagal ginjal kronik < 130/80 mmHg.
2. Kerusakan target organ: jantung, ginjal, mata, otakPasien hipertensi harus di monitor secara berkala untuk melihat tanda-tanda dan
gejala adanya penyakit target organ yang berlanjut. Sejarah sakit dada (atau
tightness), palpitasi, pusing, dyspnea, orthopnea, sakit kepala, penglihatan tiba-
tiba berubah, lemah sebelah, bicara terbata-bata, dan hilang keseimbangan harus
diamati dengan seksama untuk menilai kemungkinan komplikasi kardiovaskulardan serebrovaskular.Ditambah lagi pasien memiliki riwayat penyakit stroke
sehingg perlu dilakukan monitoring pada organ-organ tersebut agar stroke pasien
tidak bertambah parah.
3. Interaksi obat dan efek sampingUntuk melihat toksisitas dari terapi, efek samping dan interaksi obat harus di
nilai secara teratur.Efek samping bisanya muncul 2 sampai 4 minggu setelah
memulai obat baru atau setelah menaikkan dosis. Kejadian efek samping
mungkin memerlukan penurunan dosis atau substitusi dengan obat antihipertensi
yang lain. Monitoring yang intensif diperlukan bila terlihat ada interaksi obat;
misalnya apabila pasien mendapat diuretik tiazid atau loop dan pasien juga
mendapat digoksin; yakinkan pasien juga dapat supplemen kalium atau ada obat-
obat lain menahan kalium dan yakinkan kadar kalium diperiksa secara berkala.
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
28/32
4. Kepatuhan (adherence) pasien dalam minum obatDiperlukan usaha yang cukup besar untuk meningkatkan kepatuhan pasien
terhadap terapi obat demi mencapai target tekanan darah yang dinginkan. Paling
sedikit 50 % pasien yang diresepkan obat antihipertensi tidak meminumnya
sesuai dengan yang di rekomendasikan. Satu studi menyatakan kalau pasien yang
menghentikan terapi antihipertensinya lima kali lebih besar kemungkinan terkena
stroke. Apalagi pasien telah menderita stroke sehingga perlu dilakukan
monitoring secara ketat terhadap kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat.
(tolong Tambahin monitoring yg di ppt ya)
e. KIETenaga kesehatan
Sediaan infus IVFD Asering diberikan kepada pasien dengan kecepatan infus 20tpm.
Sediaan obat yang diberikan secara peroral adalah aspilet, citicolin, simvastatin,allopurinol, tiazid, dan captopril.
Perlu dilakukan pengecekan tekanan darah setiap hari. Segera laporkan ke dokter apabila terjadi efek samping dan alergi.
Keluarga pasien
Meningkatkan motivasi untuk melaksanakan pola hidup sehat pada pasien. Cara minum obat pasien dan frekuensinya
Nama obat Jadwal
minum
jumlah manfaat Hal yang perlu diperhatikan
Aspilet Pagi
dan
malam
1
tablet
80 mg
mengencerkan
dan
memperlancar
peredaran
darah
Diminum setelah makan
Dikonsumsi dalam keadaan utuh,
jangan dihancurkan atau
dikunyah
Obat jangan dikonsumsi apabila
berbau seperti cuka.
Citicolin Pagi 1 memperbaiki Diminum setelah makan
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
29/32
dan
malam
tablet
250
mg
kondisi
iskemik pada
pasien stroke
Efek samping dari obat ini
adalah insomnia, sakit kepala,
diare
Simvastatin malam 1
tablet
10 mg
mengurangi
kadar
kolesterol
total dan
kolesterol
LDL
Batasi konsumsi makanan yang
banyak mengandung kolesterol
dan lemak.
Allopurinol pagi 1
tablet
100
mg
menurunkan
kadar asam
urat
Diminum setelah makan
Saat mengkonsumsi obat, jangan
dilarutkan
Hentikan pemakaian apabila
terjadi efek samping, contohnya
ruam
Obat ini dapat menyebabkan
kantuk
HCT pagi 1
tablet25 mg
Penurun
tekanan darah
Diminum setelah makan
Konsumsi cairan 2-3 l / hariDiet rendah garam
captopril malam 1
tablet
12,5
mg
Penurun
tekanan darah
Diminum 1 jam sebelum atau 2
jam setelah makan
Diet rendah garam
Obat ini memiliki efek samping
batuk
Pasien
Meningkatkan motivasi untuk melaksanakan pola hidup sehat pada pasien. Memberikan jadwal minum obat pada pasien seperti yang diberikan pada
keluarganya.
Jangan mengkonsumsi obat-obat selain yang diresepkan oleh dokter.
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
30/32
Menjaga berat badan tetap ideal. Mengkonsumsi banyak cairan.
D. KESIMPULAN1. Problem medik pasien sesuai diagnosa adalah SNH dan HT II, sedangkan problem medik
diluar diagnosa adalah hiperurisemia danhiperkolesterol. Beberapa DRP yang terjadi
diantaranya obat tanpa indikasi pada pemberian obat infus ivfd asering, ceftriaxon, dan
rantin, dan indikasi yang tidak diobati pada penyakit hipertensi.
2. Penetalaksanaan terapi yang diberikan adalah aspilet sebagai antiplatelet, citicolinmemperbaiki kondisi iskemik pada pasien stroke, simvastatin untuk mengurangi kadar
kolesterol total dan kadar LDL, Alopurinol untuk menurunkan kadar asam urat, HCT dan
captopril untuk menurunkan tekanan darah pasien.
-
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
31/32
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2003. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7).JAMA.
Anonin, 2013, Penanganan Hipertensi, http://www.purtierplacenta.com/penanganan-hipertensi/,
diakses pada 21 Maret 2014.
Anonim, 2011, Hubungan Hiperurisemia dan Hipertensi, Available at:
http://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-
editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-
dan-penyakit-ginjal,Accessed : March 21, 2014.
Hoesodo, A., 2014, Apa itu Stroke? , Available at :
www.sumbersehatwaras.com, Accessed:
March 21, 2014.
Nicoll et al., 2001, Pocket Guide to Diagnostic Test, Third Edition, Mc Graw Hill Company,
United States America.
Caplan, L.R. 2000.Caplans Stroke : A Clinical Approach. Boston : Butterworth Heinemann.
Goldstein,L.B., Adams,R.,Alberts,M.J., Appel,L.J., et al. 2006.Primary Prevention of Ischemic
Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association
Stroke Counsil.Stroke.37:1583-1633.
Japimoru,J. 1999.Parameter Risiko Trombosis Pada Penyakit Kardio dan Serebrovascular.
Forum Diagnosticum ; 4 : 1-15.
Kelompok Studi Serebrovasculat & Neurogeriatri Perdossi, 1999,Konsensus Nasional
Pengelolaan Stroke di Indonesia. Jakarta.
http://www.purtierplacenta.com/penanganan-hipertensi/http://www.purtierplacenta.com/penanganan-hipertensi/http://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.sumbersehatwaras.com/http://www.sumbersehatwaras.com/http://www.sumbersehatwaras.com/http://www.sumbersehatwaras.com/http://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-01-vol-xxxvii-2011/271-editorial/492-asam-urat-faktor-pencegah-atau-faktor-prognosis-penyakit-kardiovaskular-dan-penyakit-ginjalhttp://www.purtierplacenta.com/penanganan-hipertensi/ -
5/27/2018 Laporan Farter II HT 2, SNH
32/32
Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M., Simone G., Ferguson B., Flegal K. 2009.Heart
Disease and Stroke Statistics-2009 Update : A Report From the American Heart
Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation.
119:e21-e181
Lumbantobing, 2004, Gangguan tidur, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta
Mardjono, Mahar. 2006.Mekanisme gangguan vascular susunan saraf dalam Neurologi klinis
dasar edisi kesebelas.Dian Rakyat. 270-93
Wijaya, A. 1999.Gangguan Metabolisme Lemak & Penyakit Jantung Koroner.Diagnosis,
Pencegahan, Penanggulangan.Program Pustaka Prodia Seri Lipid 01.
Anonim, 2012, Allopurinol,http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682673.html,
diakses tanggal 20 maret 2014.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682673.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682673.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682673.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682673.html