Asuhan Keperawatan Pada Tn. P

Dengan Gangguan Sistem Muskuloskletal: Fraktur Femur 1/3 Media Sinistra

Di Ruang Bedah Ortopedik RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

A. Pengkajian1. Identitas Klien

Nama : Tn. PUmur : 20 TahunJenis kelamin : Laki – lakiStatus : Belum MenikahAgama : IslamPendidikan : STMPekerjaan : Belum bekerja Suku Bangsa : Sunda / IndonesiaTgl. MRS : 4 Mei 2011 ( Ruang Bedah Syaraf)Tgl. Alih Rawat : 9 Mei 2011 ( Ruang Ortopedik)Tgl. Operasi : 23 Mei 2011( ORIF Broad Plate + Bone Graft, Tgl. Pengkajian : 24 Mei 2011 jam 11. 00 WIBDiagnosa Medis : Fraktur Femur 1/3 Media Sinistra+ Fraktur Radius Ulna SinistraNo. Reg/ RM : 0001083254Alamat : Jl. Kp Cibodas RT/ RW 25/08, Subang

2. Identitas Penanggung JawabNama : Ny. NUmur : 38 tahunJenis kelamin : PerempuanPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaAlamat : JL. Kp Cibodas RT/ RW 25/08, SubangHub dengan klien : Ibu kandung

3. Riwayat Kesehatana. Riwayat Kesehatan Sekarang

1). Keluhan utama saat masuk rumah sakitTidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas darat tabrakan antar motor,klien

terjatuh kepala membentur aspal dan kaki kiri bagian paha patah dan tampak tulang menonjol juga terjadi patah tulang bagian tangan kiri. Setelah kejadian klien tidak sadar dan oleh keluarga klien dibawa ke RS Subang karena

keterbatasan alat maka klien dirujuk ke RSHS dan dirawat diruang Bedah Syaraf ruang kana selama 5 hari, diDiagnosa Moderate Head Injuri+Closed Fraktur Mandibula Sinistra, Open Fraktur 1/3 Media Sinistra dan untuk tindakan selanjutnya klien alih rawat diruang Kemuning.

2). Keluhan utama saat dikajiKlien mengatakan nyeri diarea tulang yang patah yaitu tangan kiri dan

paha kiri , nyeri membuatnya sulit bergerak dan pegal, nyeri bertambah jika ada gerakan tiba- tiba tidak hati - hati dan berkurang jika diam saja . Nyeri seperti ditimpa benda berat dengan skala nyeri 5 ( 1- 10 ) dan skala nyeri 4 ( 1- 10 ) jika diam saja.

b. Riwayat kesehatan dahuluKlien mengatakan pernah mengalami kecelakaan lalu lintas darat tabrakan

motor 3 tahun lalu tetapi tidak menyebabkan patah tulang hanya lecet- lecet dan rawat jalan. Obat yang pernah diminum saat itu Antibiotik sama penghilang rasa sakit diberikan oleh dokter yang merawatnya tetapi klien lupa nama obat tersebut.

c. Riwayat kesehatan keluargaDalam keluarga tidak ada riwayat penyakit Diabetes Melitus, gangguan

pembekuan darah ataupun radang tulang.

4. Pola aktifitas sehari – hari

No

Aktifitas Saat sehat Saat sakit

1. Nutrisia.Makan

Jumlah

FrekuensiKeluhan

b. minum Jenis

Klien suka makan sayur dan buah, makanan yang sering dikonsumsi nasi komplit dengan lauk .

1 porsi habis

3 kali sehariTidak ada keluhan

Klien jarang minum minuman yang mengandung calcium.

Bubur TKTP 1500 kkal

3- 5 sendak makan bubur

1 – 2 kali sehariTtidak nafsu makan

Air putih dan susu kadang the

2.

3.

4.

5.

6.

Jumlah Keluhan

Eliminasia.BAK

b. BAB

Personal hygienea.Mandib. Keramasc. Gosok gigid. gunting kuku

Istirahat dan tidura.siang b. malam

Aktifitas

Gaya hidup

7 – 8 gelas/ hariTak ada keluhan

Sering BAK,jernih lancer, tidak ada keluhan .

BAB lembek frekuensi tidak tentu bisa 1- 2x/ hari, Puas, dan tidak ada keluhan

1-2 kali/ hari2 kali seminggu1-2 kali sehari1 kali seminggu

½ - 1 jam 4- 6 jam

Klien belum bekerja waktu banyak dihabiskan di rumah membantu orang tua dikebun dan kadang ngumpul dengan teman- temannya.

Merokok sampai 1bungkus / hari

5 – 8 gelas/ hariTak ada keluhan

Sering BAK, lancer jernih, tidak ada keluhan.

BAB konsistensi lembek frekuensi 1- 2 hari sekali puas, klien mengatakan tidak ada keluhan.

1-2 kali / hari diseka 1kali selama dirawat1-2 kali sehari1 minggu sekali

½ - 1 jam4- 6 jam

Banyak dihabiskan ditempat tidur dengan tiduran dan jarang mengobrol dengan orang disekitarnya berhubung nyeri pada mulut.

Tidak pernah

`5. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Klien tampak lemah dan pucatKesadaran : Compos mentisTanda – tanda vital : TD : 120/ 70 mmHg

: N : 94kali/ menit: RR : 20 kali/ menit: S : 40,1 C

Berat badan sebelum sakit: 60 kgBerat badan setelah sakit : 58 kgTinggi badan : 165 cm

IMT : 21,32 ( gizi baik )

1. Sistem perkemihanPalpebra tidak tampak oedema, JVP 2,5 cmH2O, tidak terdengar bruit

aorta, arteri renalis kiri dan kanan, tidak terdengar bruit aorta iliaka kiri/ kanan. Tidak teraba ada pembesaran ginjal, tidak ada asites, ataupun oedema.

2. Sistem KardiovascularKonjungtiva tidak anemis, tidak ada oedema palpebra, tidak ada sianosis

hidung, lidah, bibir ,kuku, bunyi jantung S1 > S2 Lub dup, tidak terdengar suara jantung tambahan S3/ S4, Ictus Cordis ICS 5 midklafikula sinistra, Allert test (-), CRT <3 detik, akral hangat.

3. Sistem PernafasanTidak ada pernafasan cuping hidung, hidung bersih tidak ada secret,

pengembangan dada simetris, fokal fremitus simetris, tidak ditemukan pembesaran organ paru, suara nafas vesikuler disemua lapang paru, tidak terdapat sianosis.

4. Sistem PencernaanMukosa mulut lembab, ada reflek menelan, tidak ada nyeri tekan

epigastrik, tidak teraba pembesaran hepar, tidak teraba masa dikolon, bising usus 8 kali/ menit, tidak ada distensi abdomen.

5. Sistem EndokrinTidak ada exoptalmus, chovstek sign (-), tidak teraba ada pembesaran

kelenjar tiroid, karpopedal (-), tremor (-).

6. Sistem MuskuloskletalKekuatan otot penuh (5) disemua ektrimitas bagian kanan dan skala 1

pada ektrimitas kiri, tidak tampak ada pembesaran tulang abnormal, tidak tampak ada atrofi otot.Panjang kaki kanan 87 cm panjang kaki kiri 85 cm, panjang tangan kanan dan kiri 55 cm.terpasang verban elastic pada tangan kiri sepanjang siku hingga telapak tangan kiri, terpasang elastic verban pada femur kaki kiri.

7. Sistem Integumen dan ImunitasKelembaban kulit cukup baik, kulit teraba hangat dan terdapat jaringan

parut pada sebagian wajah bagian kanan karena bekas luka lecet akibat kecelakaan,akral hangat.terdapat luka heating tertutup verban pada area tulang spina iliaka kiri depan ,dan terdapat drain tidak vakum produksi darah 200 cc

semenjak setelah operasi difemur kiri. Klien mengatakan menggigil demam sejak 15 menit yang lalu

8. Sistem PersyarafanReflek pupil terhadap cahaya (+), tidak ada strabismus, klien mampu

bedakan stimulus tajam tumpul halus kasar, klien mampu merespon pembicaraan dengan benar, klien sadar penuh.

9. Sistem Wicara dan THTKlien mampu merespon pembicaraan sesuai perintah.

10. Sistem PenglihatanKlien tidak ada riwayat kelainan refraksi, klien mampu melihat dan

membedakan warna.

6. Data psikologis1. Status emosi

Nada bicara klien pelan dan lemah.2. Kecemasan

Proses bedres yang lama membuatnya kadang jenuh 3. Pola koping

Klien berharap semuanya cepat berlalu dan bisa cepat pulang.4. Gaya komunikasi

Gaya bicara klien pelan dan terdengar lemah, dialek khas orang sunda, klien mampu berbahasa Indonesia dengan lancar.

5. Konsep diriKlien berharap dapat segera pulih dan boleh rawat jalan.

7. Data sosialKlien kurang mampu berinteraksi dengan anggota keluarga, dan teman

sekamar.Klien hanya menjawab jarang mau mengungkapkan secara jelas dari apa yang dirasakan.

8. Data Spiritual.Klien rutin sholat 5 waktu saat sehat, dan setelah sakit klien hanya berdoa

memohon supaya diberi kesembuhan oleh Allah SWT.

9. Data penunjang

No Tgl. Dilakukan

Jenis PemerikSaan

Hasil Nilai Normal

1. 4 Mei 2011 Rontgen Open Fraktur 1/3 media sinistra, closed fraktur 1/3 media radius ulna

Tidak terlihat adanya tanda- tanda fraktur

2.

3.

20 Mei 2011

23 Mei 2011

Laboratorium ( Darah)

- Protrombin : 14,6- INR : 1.14- APTT : 31.3- OT/ PT : 35/ 39- Ureum/ Creatinin : 41/ 07- GDS : 95Post operasi :- Hemoglobin : 10,2 gr %- Angka leukosit : 20.100- Angka Trombosit: 369.000- Hematokrit :30- Eritrosit : 3.68- Kalsium bebas : 4,79

- Natrium: 135- Kalium : 4,4- MCV : 80,4- MCH : 27,7- MCHC : 34,5

15- 50/0,7- 1,2< 140

13,5- 17,54400-11.300/ mm3150000- 45000040- 50 %4,5 – 6,5 juta/ul

135 – 1453,6 – 5,580 – 100 fl26 – 34 pg32 – 36 %

4. Therapy - IUFD RL 30 tetes/ menit- Injeksi Cefazolin 2 x 1 gr/ iv- Injeksi Gentamicin 2 x 80 mg/

iv- Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg / iv- Injeksi ketorolak 30 mg dan

Injeksi Tramadol 100 mg drip dalam RL 500 ml 2 x / hari

B. Analisa Data

No Data Interpretasi Masalah

1. Data Subyektif :Klien mengatakan ada menggigil sejak 15 menit yang lalu.

Data obyektif :- klien tampak menggigil dan berselimut tebal- Suhu axila 40,1 C- Nadi 94 x / menit-TD : 120/ 70 mmHg- RR : 20 kali/ menit- Angka leukosit 20.100/ mm3- terdapat drain tidak vakum produksi darah 200 cc sejak post operasi.

Trauma

Fraktur terbuka

Jaringan terpapar dengan dunia luar

Adanya microorganisme patogen

Penurunan daya tahan tubuh

Asupan nutrisi kurang

Resiko infeksi

Resiko infeksi

2. Data Subyektif:Klien mengatakan nyeri diarea tulang yang patah yaitu tangan kiri dan paha kiri.

Data Obyektif :-Ekspresi wajah kadang tampak meringis kesakitan-Terdapat elastic verban pada tangan kiri dari siku sampai telapak tangan dan pada femur kiri. .- Skala nyeri 5 ( 1- 10 )- klien tampak takut- takut bergerak.

Trauma

Fraktur, diskontunuitas jaringan tulang

Rusaknya jaringan sekitar

Pengeluaran histamine bradikinin dan kotekplamin

Rangsang diterima syaraf simpatis

Otak merespon

Nyeri dipersepsikan

Nyeri

3. Data subyektif :Klien mengatakan tidak nafsu makan karena nyeri dimulut.

Data obyektif :-Porsi yang dihabiskan hanya 3 sendok makan bubur nasi yang disajikan.- Bising usus 8 x/ menit -BB turun 2kg setelah sakit- IMT : 21,32 ( gizi baik )-Klien tampak lemah - Diit bubur 1500 kkal- Hb 10,2 gr % post op.

Trauma

Fraktur mandibula sinistra

Nyeri saat buka mulut

Gangguan mengunyah

Resiko terjadi kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Resiko terjadi kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Data Subyektif:Klien mengatakan susah bergerak

Data Obyektif :-klien posisi baring tidak berubah.- ADL dibantu keluarga dan perawat.- terdapat verban elastic pada tangan kiri dari siku sampai telapak tangan, dan elastic verban pada femur kiri.

Trauma

Terjadi Fraktur ( diskontunuitas jaringan tulang )

Gangguan fungsi

Hambatan mobilitas fisik

Hambatan mobilitas fisik

C. Diagnosa keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tgl. ditemukan Nama Perawat

1. Resiko infeksi B.d Tidak adekuatnya pertahanan ferifer.

24 Mei 2011Munasih

2. Nyeri B.d terputusnya jaringan tulang. 24 Mei 2011Munasih

3. Resiko terjadi kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh B.d input yang tidak adekuat.

24 Mei 2011Munasih

4. Hambatan mobilitas fisik B.d perubahan kerusakan muskuloskletal

24 Mei 2011Munasih

D. Perencanaan

No Diagnose Keperawatan Internvensi KeperawatanTujuan Tindakan Rasional

E. Pelaksanaan

No Tanggal/ jam Diagnose keperawatan Tindakan Paraf