Laporan anestesi
-
Upload
jessica-lawrence -
Category
Documents
-
view
31 -
download
0
description
Transcript of Laporan anestesi
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 1/34
LAPORAN KASUS ANESTESIJessica Lawrence. 11.2013.128
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
FK UKRIDA
RSUD Tarakan
Periode 9 Juni – 28 Juni 2014
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 2/34
IDENTITAS
Nama : Tn.U
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan : Cleaning service Alamat : Jl. Delta Serdang RT/RW 003/007
Tanggal Pemeriksaan: 9 Juni 2014
Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2014
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 3/34
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri saat berkemih sejak 1 bulanSMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan nyeri saat berkemih 1 bulan
SMRS. Rasa nyeri menjalar dari pinggang hinggaperut bagian bawah. Pasien juga mengeluh adanyaBAK yang terputus dan rasa “anyang-anyangan”. BAKberwarna cucian daging. BAB lancar dan tidak ada
demam. Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obat-obatan tertentu. Pasien memiliki riwayat jarang
minum air putih dan sering minum minuman sachetberpengawet.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 4/34
ANAMNESIS
Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal olehpasien. Tidak ada riwayat keluhan yang samasebelumnya pada keluarga pasien.
Riwayat Operasi Sebelumnya: Tidak ada
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 5/34
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Berat Badan : 40 kg
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 92x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,8oC
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 6/34
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali, wajah simetris, tidakada benjolan, tidak ada oedema pada wajah.
Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Hidung : Tidak ada deviasi septum nasi
Leher: Tidak pendek, tidak teraba masa ataupembesaran.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 7/34
PEMERIKSAAN FISIK
ThoraksInspeksi : Bentuk dada normal,
simetris pada keadaan statis dan
dinamis, tidak tampak pelebaransela iga.
Palpasi : Tidak teraba retraksisela iga, pergerakan dinding dada
simetris pada saat keadaan statis
dan dinamis, vokal fremitus kanandan kiri simetris dan tidak
mengeras, tidak ada nyeri tekan,tidak teraba massa pada dada.
Perkusi : Sonor pada seluruhlapang paru.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler,whezing -/-, ronkhi -/-
Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen
datar, tidak membuncit
Palpasi : nyeri tekan
suprapubik (+), hati, limpa,dan ginjal tidak terabamembesar.
Perkusi : Timpani padaseluruh abdomen, shifting
dullnes (–)
Auskultasi: Bising usus (+)normal
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 8/34
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Ekstremitas AtasOtot : Normotonus, massa normal
Sendi: Tidak kaku
Gerakan : Aktif
Kekuatan: +5/+5
Ekstremitas BawahOtot : Normotonus, massa normal
Sendi: Tidak kaku
Gerakan : Aktif
Kekuatan: +5/+5
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 9/34
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 9 Juni 2014
Darah RutinHemoglobin9,3 g/dL
Hematokrit27,5 %
Eritrosit3,45 Juta/uL
Lekosit13.200 /mm3
Trombosit 395.000
/mm3
Hemostasis
BT 2 menit
CT 12 menit
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 10/34
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Fungsi Ginjal Asam urat 5,2 mg/dL
Ureum147 mg/dL
Kreatinin3,85 mg/dL
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 11/34
STATUS FISIK (ASA)
Kelas II: Pasien dengan penyakit sistemikringan atau sedang
Advis pre- operatif: Puasa 8 jam pre-operasi
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 12/34
DIAGNOSIS KERJA
Vesicolitiasis
Dasar Diagnosis Kerja:
Anamnesis: terdapat rasa nyeri saat berkemih,warna urin seperti cucian daging.
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan suprapubik (+)
Pemeriksaan penunjang: tampak gambaranbatu opak di dalam kandung kemih.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 13/34
RENCANA TINDAKAN BEDAH
Vesicolitotomi
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 14/34
RENCANA TEKNIK ANASTESI: PREOPERASI
Anamnesis:Pasien tidak memilikiriwayat alergi obat-obatan
dan makanan.
Pasien belum pernah
mendapat anestesi
sebelumnya dan tidak ada
riwayat operasi.
Pasien mulai puasa 8 jamsebelum rencana operasi.
Nyeri saat berkemih sejak 1
bulan SMRS
Pemeriksaan Fisik:
Tidak ada lordosis,
kifosis, skoliosis padavertebra pasien.
Tidak ada infeksi pada
bagian punggung pasien.
Tanda-tanda vital:Tekanan darah : 110/70
mmHgFrekuensi nadi : 92x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,8oC
Berat badan: 40 kg
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 15/34
RENCANA TEKNIK ANASTESI: PREOPERASI
PemeriksaanLaboratoriumHB: 9,3 g/dL
HT: 27,5 %
E: 3,45 Juta/uL
L: 13.200/ mm3
T: 395.000/ mm3
BT: 2 menit
CT: 12 menit
Teknik Anestesi : Regional Anestesia Teknik Intubasi : Anestesi spinal di L3-
L4.
Lama Anestesi : 08.20-09.25
Lama Operasi : 08.30-09.25
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 16/34
RENCANA TEKNIK ANASTESI: PREOPERASI
Alat disiapkan dan pemasangan manset, nasal kanul,dan ekg pada pasien.
Pasien dengan posisi duduk dengan kepala menunduk,
memastikan kondisi pasien stabil dengan tanda-tanda
vital dalam batas normal, memastikan cairan infusRinger Fudin berjalan lancar dan sebelum masuk ruang
ok telah di infus 500 cc cairan Hest.
Tindakan sepsis antisepsis pada bagian punggung yang
akan ditusuk.Tindakan anestesi lokal pada punggung pasien denganlidokain 20 mg.
Pengambilan obat bupivakain 15 mg dicampur dengan
fentanyl 25 mcg.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 17/34
RENCANA TEKNIK ANASTESI: PREOPERASI
Penusukan jarum introducer sedalam kira-kira 2cm kearah sefal, kemudian memasukkan jarum spinalbeserta mandrinnya ke lubang jarum terssebut.
Setelah memastikan adanya cairan LCS yang keluar
lewat jarum spinal, pasang spuit yang berisi obatanestesi.
Tindakan aspirasi dilakukan terlebih dahulu, setelahitu memasukkan obat secara perlahan dengan
kecepatan stabil.
Setelah obat anestesi masuk, baringkan pasien setelah
itu operasi dapat dimulai.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 18/34
INTRA OPERASI
Tanda-tanda vital dimonitor termasuk tekanan darah,frekuensi pernapasan, nadi dan saturasi oksigen selama
operasi.
Obat yang masuk selama operasi adalah furosemid
1x20mg, asam traneksamat 500 mcg.
Obat ondansentron 1x8 mg, ranitidin 1x50 mg dan
tramadol 1x100 mg dimasukkan melalui intravena ketika
operasi hampir selesai.
Cairan yang masuk sepanjang operasi adalah Hest
sebanyak 500 mL dan Ringer Fundin sebanyak 2000 mL.Pendarahan kurang lebih ± 100 mL
Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang PACU.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 19/34
POST OPERASI
Keluhan pasien: Mual (+), muntah (+), pusing (-), nyeri (-)
pada tempat operasi
GCS: 14 VAS: 6-7Aldrete score: 9
Kesadaran : 2 (sadar penuh)Respirasi: 2 (sanggup diminta bernafas dalam dan batuk)
Sirkulasi: 2 (tekanan darah naik/ turun berkisar 20%)
Warna kulit: 2 (merah muda, cappilari refill < 3 detik)
Aktivitas: 1 (2 anggota tubuh bergerak aktif/ diperintah)
Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 89x/menit, RR
18x/menit, SpO2100%, CRT < 2 detik, perdarahan tempat
operasi (-)
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 20/34
Terapi pasca bedah:
Analgetik : Injeksi Fentanyl 25 mcg.
Antiemetik: Injeksi ondansentron 8 mg.
Terapi lain sesuai dokter penanggung jawab pasien.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 21/34
ANESTESI
Tindakan menghilangkan rasa sakit ketikamelakukan pembedahan dan berbagai prosedurlainnya yang menimbulkan rasa sakit pada
tubuh.
Anestesi spinal ialah pemberian pemberian obatanestetik lokal ke dalam ruang sobaraknoid.
Anestesia spinal diperoleh dengan cara
menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruangsubaraknoid.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 22/34
ANESTESI SPINAL
INDIKASI
Prosedur bedah di bawah umbilicus.
Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya
dikombinasi dengan anestesi umum ringan.
KONTRAINDIKASI ABSOLUT
Pasien menolak
Infeksi pada temapt suntikan
Hipovolemia berat, syokKoagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
Tekanan intrakranial meninggi
Fasilitas resusitasi minimal.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 23/34
KONTRAINDIKASI RELATIF
Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)Infeksi sekitar tempat suntikan
Kelaianan neurologis
Kelainan psikis
Bedah lamaPenyakit jantung
Hipovolemia ringan
Nyeri punggung kronis
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 24/34
PERSIAPAN ANESTESI SPINALInformed consent
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk
menyetujui anestesia spinal.
Pemeriksaan fisikTidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainantulang punggung dan lain-lainnya.
Pemeriksaan laboratorium anjuran
Hemoglobin, hematokrit, PT (Prothrombin time),dan PTT (partial thromboplastin time).
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 25/34
KOMPLIKASI TINDAKAN
Hipotensi berat
Akibat blok simpatis, terjadi “venous pooling”. Pada dewasadicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml ataukoloid 500 ml sebelum tindakan.
Bradikardi
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadiakibat blok sampai T2.
Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendalinapas.
Trauma pembuluh darahTrauma saraf (jarang)
Mual-muntah
Gangguan pendengaran
Blok spinal tinggi, atau spinal total.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 26/34
DERAJAT BLOK MOTORIK ANESTESISPINAL
Derajat Blok Motorik Kriteria Bromage Presentase Skor
1. Tidak ada blok Menekuk sempurna
lutut dan kaki
0
1. Blok parsial Hanya mampu
menekuk lutut,
pergerakan kaki
sempurna
1. Hampir lengkap Tidak dapat menekuk
lutut !leksi parsial kaki
""
1. #engkap Tidak mampu
menggerakan tungkai
atau kaki
100
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 27/34
OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN
LIDOKAIN
Anestetik lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian
topikal dan suntikan. Lidokain merupakan prototip dari anestetik lokal
golongan amida. Anestetik ini efektif bila digunakan tanpa
vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorpsi dan toksisitassnya bertambah
dan masa kerjanya lebih pendek.
Onset kerja: cepat
Dosis: 3-5 mg/kgBB
Durasi kerja: pendek 60-180 menit tergantung penggunaan
Efek samping: mengantuk, pusing, parestesia, kedutan otot, gangguan
mental, koma, bangkitan.
Metabolisme: di hati (n-dealkylation yang diikuti dengan hidrolisis
untuk menghasilkan metabolit yang diekskresi di urin).
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 28/34
BUPIVAKAIN
Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yangpanjang, dengan efek blokade terhadap sensorik lebih besar
daripada motorik.
Onset kerja: blok nervus 40 menit, epidural 15-20 menit,
intratekal 30 detik.Durasi kerja: blok saraf sampai 24 jam, epidural 3-4 jam,
intratekal 2-3 jam.
Dosis:2 mg/kgBB. Maks.150 mg.
Efek samping: lebih cenderung mengakibatkan toksisitas
kardiak dibandingkan obat anestesi lokal lainnya.
Eliminasi: n-dealkylation menjadi pipecolyoxylidine dan
metabolit laiinya yang diekskresikan di urin.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 29/34
FENTANYL
Opioid sintetik dari kelompok fenilpiperidin dan bekerjasebagai agonis reseptor µ.
Onset kerja:2-3 menit.
Durasi kerja:20-30 menitDosis:1-3 mcg/kgBB
Efek samping:mual, muntah, kekakuan otot, gatal,
mengurangi heart rate, menurunkan tekanan darah.
Ekskresi:di hati (n-dealkylation yang diikuti dengan
hidrolisis untuk menghasilkan metabolit yang
diekskresi di urin).
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 30/34
TRAMADOL
Analog kodein sintetik yang merupakan agonis reseptorµ yang lemah. Tramadol sama efektif dengan morfin
atau meperidin untuk nyeri ringan hingga sedang.
Dosis: 50-100 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam
dengan dosis maksimal 400 mg per hari.
Efek samping: mual, muntah, pusing, mulut kering,
sedasi, dan sakit kepala.
Metabolisme: metabolisme di hati dan ekskresi oleh
ginjal dengan masa paruh eliminasi 6 jam untuk
tramadol dan 7,5 jam untuk metabolit aktifnya.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 31/34
PASCA ANESTESIA
Karena pada anestesi spinal pasien masih sadar,maka pasien dapat langsung dipindahkan keruang pemulihan dan terus diobservasi dengancara menilai Aldrette’s score nya, nilai 8-10 bisa
dipindahkan ke ruang perawatan, 5-8 observasisecara ketat, kurang dari 5 pindahkan ke ICU.
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 32/34
ALDRETTE’S SCOREHal yang dinilai $ilai
1. Kesadaran:
Sadar penuh
Bangun bila dipanggil
Tidak ada respon
2
1
0
1. Respirasi:
Dapat melakukan nafas dalam, bebas, dan dapat batuk
Sesak nafas, nafas dangkal atau ada hambatan
pnoe
2
1
0
1. Sirkulasi: perbedaan dengan tekanan preanestesi
!erbedaan "# 20
!erbedaan "# $0
!erbedaan lebih dari $0
2
1
0
1. kti%itas: dapat menggerakkan ekstremitas atas perintah:
& ekstremitas
2 ekstremitas
Tidak dapat
2
1
0
1. 'arna kulit
(ormal
!u)at, gelap, kuning atau berbintik#bintik
*+anoti)
2
1
0
7/18/2019 Laporan anestesi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-anestesi-569780df1d419 33/34
LAMPIRAN