LAPORAN KASUS BEDAH SNAKE BITEDokter Pembimbing : dr.SOEMITRO, Sp.B. dr.TONI P., Sp.B. Disusun oleh: Amalia Intan 01.208.5591KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO PURWODADI 2012IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat No CM Bangsal Tanggal MRS DATA DASAR ANAMNESA Keluhan utama : Digigit ular. Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari SMRS pasien mengeluh digigit ular pada tangan sebelah kanan tidak diketahui bentuk dan warna ular karena saat sedang tertidur lelap. Pasien tergigit sebanyak 1 kali. Pada tangan kanan terdapat 2 luka bekas gigitan ular. Luka terasa nyeri hebat, panas, bengkak, dan kehitaman. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing, sesak dan kejang. Pasien tidak berobat, hanya lengan kanan atas diikat dengan kain. Karena kondisi tidak membaik, pada pukul 10.55 pasien dibawa ke RSUD Soedjati Purwodadi. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya belum pernah tergigit ular seperti ini Riwayat perdarahan disangkal Riwayat alergi, kejang, penyakit ginjal, dan jantung disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah siswa SD yang seluruh pembiayaannya ditanggung JAMKESMAS. Kesan: sosial ekonomi kurang. : An. Rahmadika Cahaya Saputra : 11 tahun : Laki laki : Pelajar : Mayahan 1/3 Tawangharjo Grobogan : 103888 : Kemuning : 9 Desember 2012ANAMNESIS SISTEM Sistem serebrospinal (-) Sistem kardiovaskuler Sistem pernafasan Sistem gastrointestinal nyeri perut (-), BAB normal Sistem urogenital Sistem integumentum Sistem muskuloskeletal dextra Kesan extremitas superior dextra PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : lemah, sadar, tanpak kesakitan : komposmentis : Tensi : 130 / 90 mmHg Nadi RR Suhu Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Leher Thorax Jantung I : 108 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 28 x / menit, reguler : 36,2C axiller : pasien saat ini mengeluh bengkak dan nyeri pada : BAK (+) normal, hematuri (-) : terdapat dula bekas gigitan ular di manus dextra : bengkak dan nyeri pada extremitas superior : palpitasi (-) : sesak (-), batuk (-), dahak (-), darah(-) : nafsu makan turun, mual (-), muntah (-), : komposmentis, vertigo (-), trauma kepala (-), kejang: sawo matang, turgor kulit cukup : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik -/-, eksoftalmus -/: discharge -/: nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-), discharge (-) : bibir pucat (+), bibir kering (+) : T1-1, faring hiperemis (-) : simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-) : : ictus cordis tidak tampak3Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak melebar, tidak kuat angkat Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : BJ I II murni, bising (-), gallop (-) Pulmo I : simetris statis dinamis Pa : stem fremitus kiri = kanan Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen I : datar, gambaran gerak usus (-) musculer (-) Pe : timpani, pekak hepar (+) N Au : bising usus (+) normal, metallic sound (-) Genitalia Eksterna Ekstremitas Edema Akral dingin Sianosis Cap. Refill Jejas Reflek fisiologis Reflek patologis Kekuatan otot Tonus Pembesaran nnll Status lokalis Regio manus dextra : Inspeksi : tampak pada punggung tangan kanan jejas (+) bekas gigitan ular, warna kulit kehitaman, jaringan nekrotik (+), warna kuku pucat, tampak edema dan bula multiple sampai lengan kanan atas : tidak dilakukan pemeriksaan : superior : : : : : : : +/-/-/+/-/5/5 -/inferior -/-/-/2 DIAGNOSIS SEMENTARA Snake bite INITIAL PLANS Snake bite grade I Assessment : mencegah efek bisa ular mencegah infeksi Dx : S : tanda nekrosis jaringan O : pemeriksaan darah rutin, ureum, kreatinin, EKG Tx : Infus RL 20 tpm Injeksi anti bisa ular intra lesi ampul (skin test) Injeksi anti bisa ular 2 ampul dalam D5% habis dalam 24 jamATS 1 ampul (skin test) Injeksi cefotaxim 2 x 750 mg Asam mefenamat 3 x 250 mg Edema bekas gigitan ditandai dengan garis Nekrotomi, debridement luka Pasang DC Tutup luka dengan kasa steril Mx : Pengawasan keadaan umum, tanda vital Cek darah rutin, balance cairan, tanda tanda perdarahan, tanda nekrosis Ex : Menjelaskan tentang penangan luka pada keluarga penderita dan komplikasi yang mungkin terjadi. Menjelaskan mungkin dapat terjadi kerusakan jaringan sehingga memerlukan tindakan amputasi pada jari pasien.7