Lapkas Peritonitis TB

7/30/2019 Lapkas Peritonitis TB

http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-peritonitis-tb 1/13

LEMBAR PENGESAHAN

Judul laporan :

Peritonitis Tuberkulosa

Disetujui

Dipresentasikan

Tanggal 22 Maret 2007



I. PENDAHULUAN

Angka kejadian tuberkulosis di Indonesia termasuk tinggi baik di antara

negara-negara Asia maupun diantara negara sedunia. Penyebabnya antara lain

Indonesia merupakan negara berkembang dengan iklim tropis dan lembap, sosio-

ekonomi masyarakat, serta kurangnyanya pengetahuan dan kepedulian masyarakat

pada kesehatan lingkungan maupun kesehatan diri.

Peritonitis Tb cukup banyak dijumpai di Indonesia. Secara umum peritonitis

Tb dapat dijumpai pada sekitar 2% dari penderita Tb paru dan sekitar 59,8% dari

abdominal Tb. Gejala yang timbul karena peritonitis Tb tidak khas sehingga

kebanyakan pasien datang setelah penyakit menjadi berat.

Kasus peritonitis Tb ini penulis pilih sebagai laporan kasus karena kasus ini

menarik sekaligus sebagai tugas kepaniteraan bagian Ilmu Penyakit Dalam. Meski

demikian pada kasus ini manifestasi klinis tidak khas menunjukkan peritonitis Tb.



II. KASUS

A. Identitas Pasien

Nama lengkap : Fatmawati

TTL : Bukittinggi, 14 Maret 1983

Usia : 24

Pekerjaan : mahasiswi

Alamat : Duren Sawit

Masuk RS tanggal : 22/2 2007

Diagnosis saat masuk : peritonitis acute

No. RM : 51.76.08

B. Anamnesis

Keluhan Utama

Nyeri perut sejak dua bulan lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dirasakan diseluruh perut yang timbul terutama saat duduk sehingga

menyulitkan os beraktivitas. Makin lama nyeri makin hebat dan puncaknya 1 hari

SMRS. Nyeri dirasakan diseluruh perut dengan sensasi seperti diremas-remas.

Perut juga dirasakan makin membesar 2 minggu terakhir.

Os juga mengeluhkan kembung dan mual yang timbul berbarengan dengan

perut yang membesar. BAB dan BAK dalam batas normal. Muntah (-), sesak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

- cacar air

- influenza

- riwayat gastritis, DM, tuberculosis, dan adanya pengobatan lama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- ayah tak ada keluhan kesehatan

- ibu riwayat gastritis

- saudara-saudara tidak diketahui



C. Pemeriksaan Fisik

• kesadaran : compos mentis

•keadaan umum : cukup

• TTV : - tekanan darah : 110/70 mmHg

- nadi : 84

- pernapasan : 22

- suhu : 36,4 oC

• Kepala : normocephali

• Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

• Mulut & tenggorokan : hiperremis (–)

• Leher : normal

• Thorax : inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi : normal

• Jantung : batas jantung normal, S1-S2 normal, S3-S4 (-)

• Abd. : - inspeksi : membesar, dinding perut > dinding dada

- auskultasi : BU melemah

- perkusi : nyeri ketok seluruh perut

- palpasi : nyeri tekan seluruh perut

• Ekstremitas : akral hangat

D. Pemeriksaan Penunjang

• Lab : GDS (104), Hb (11,2), leukosit (7.800)

• urine : protein(+),eritrosit(5-7 lpb), leukosit(2-3 lpb), bakteri(+) dan kristal (+)

E. Diagnosa

Diagnosa Kerja

Peritonitis akut

Diagnosa Banding

- peritonitis app./app. perforata

- adneksitis peritonitis



F. Penatalaksanaan

- IVFD RL 20 t/m

- Rawat inap

G. Rencana Pemeriksaan dan Tindakan

- pro operasi laparotomi

- tes albumin serum

- cek lab : ulang Hb dan leukosit, urine lengkap

- foto abdomen 3 posisi dan USG

- konsul dokter bedah

H. Perawatan Pasien

Tanggal 22 Feb 2007 (Hari ke-1)

- infus RL 20 t/m

- pro operasi laparotomi

- persiapan darah PRC 300cc dan FFP 300cc

- diet biasa


- Pengobatan dengan IVFD asering dan Pan Amin G, perbandingan 3:1, 30 t/m

- Pemberian FFP

- operasi laparotomi dan pengambilan omentum untuk pemeriksaan PA, susp.

Peritonitis Tb

- pasien keluar ruang OK dengan terpasang 2 drain

- pasang NGT dan DC ukur UMU

- metronidazol inj. 2x1

- kanamycin inj. 1x1

- urine 140 cc

- tidur setengah duduk

- puasa hingga BU baik




- lanjut resep

- rontgen abd. 3 posisi tidak ditemukan tanda- tanda akut abd, saran : CT-

Scan abdomen

- diet bubur saring


- cek albumin (2,5)

- mulai pengobatan OAT kategori 1 INH 300 mg

Rifampicin 500 mg

Pyrazinamid 300 mg

Ethambutol 300 mg

- pengeluaran cairan dari NGT <20cc up

- diet bubur saring


- resep lanjut, ditambah dengan omeprazol inj. 1x1

- ganti infus dengan albumin 25% 100cc

- lanjut infus dengan martos dan aminopel 6 jam/kolf

- diet extra putih telur


- OAT ditambah dengan etambutol 500mg 1x1 ½

- Resep lainnya lanjut

- Cek lab: ureum (18), creatinin (2,7), asam urat (3,8), SGOT (12), SGPT (6)

- Diet bubur saring

tanggal 28 Feb 2007 (Hari ke-7)

- cek albumin (3,9)

- rontgen thorax Tb paru duplex

- hasil PA keluar radang granulomatosa Tb

- resep lanjut, ditambah dengan remopain inj. 3x1

- infus martos dan aminopel, perbandingan 2:1, 12 jam/kolf

- bladder training, kalau bagus up



- rencana drain up besok

- diet bubur saring

tanggal 1 Maret 2007 (Hari ke-8)

- resep lanjut

- drain up


- infus diganti RL 20 t/m

- omeprazol inj.diganti tablet 1x1

- cedantron tablet 2 x ½

- resep lainnya lanjut

- mulai mobilisasi


- resep dan infus lanjut

Tanggal 4 Maret 2007 (Hari ke-11)

- Remopain inj. dan metronidazol inj. Distop

- Resep lainnya lanjut

- Infus stop


- OAT lanjut, ditambah dengan neurofit E 1x1, omeprazol 1x1, vometa 3x1

- Diperbolehkan pulang dan kontrol minggu depan



III. PEMBAHASAN

Peritonitis

Peritonitis adalah peradangan peritonitis atau omentum yang disebabkan oleh

iritasi kimia atau infeksi bakteri.1 Peradangan dapat terjadi pada peritonitis sendiri

atau omentum. Peritonitis seringkali menyebabkan pasien kehilangan plasma. Pada

pemeriksaan lab pasien ini pun ditemukan penurunan kadar albumin.

Secara umum peritonitis dibagi dua, yaitu menurut etiologi dan menurut

luasnya. Berdasarkan etiologi terbagi dua yaitu primer yang berarti penyebabnya

langsung menyebabkan peritonitis; dan sekunder yang berarti peritonitis yang diderita

disebabkan oleh penyakit lain. Berdasarkan luasnya adalah peritonitis lokalisata dan

peritonitis generalisata.1,2,3 Kandungan peritonitis terbanyak adalah peritonitis dengan

exudat dan dapat terjadi bersama leukositosis.3

Keluhan pokok yang paling sering dikeluhkan pasien adalah nyeri perut dan

membesarnya perut.1,2 Hal ini biasanya menyebabkan pasien malas atau bahkan tidak

mau bergerak. Pasien juga biasanya mengeluhkan perut kembung, nyeri tekan

abdomen, lemah. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan defence musculare,

peristaltik berkurang atau menghilang, dan pekak hati menghilang. Terdapatnya nyeri

perkusi pada tempat yang sama dengan nyeri lepas menunjukkan adanya iritasi

peritoneal. Pada pasien ditemukan kelemahan bunyi peristaltik dan suara pekak hati.3

Ascites

Ascites adalah penimbunan cairan secara abnormal dirongga perut. Ascites

dapat menjadi sumber infeksi dan infeksi akan semakin memperberat penyakit

pasien.3 Cairan ascites biasanya berupa eksudat yang berprotein tinggi.

Timbulnya ascites biasa disertai dengan demam, anorexia, penurunan BB,

keringat malam, dan yang paling menonjol adalah nyeri abdomen.2,3

Terjadinya ascites dapat karena gangguan hemodinamik yang mengakibatkan

retensi natrium dan cairan. Dapat juga diakibatkan peninggian tekanan vena porta dan

tekanan hidrostatik seperti yang terjadi pada sirosis hepatis; atau menurunnya kadar

serum albumin. Pada keadaan pasien ini ascites diduga disebabkan oleh peritonitis

dan rendahnya kadar albumin serum.



Peritoneum Tuberculosis

Peritoneum Tb sering dijumpai pada negara tropis yang sedang berkembang.

Karena manifestasi klinisnya yang tidak khas peritonitis Tb sering tidak terdiagnosis

atau terlambat terdiagnosis. Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya

merupakan kelajutan proses Tb di tempat lain terutama di paru.3 Hanya 6% pasien

dengan peritonitis Tb yang menunjukkan manifestasi Tb paru.4

Secara umum peritonitis Tb lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria.

Peritoneum Tb dijumpai pada sekitar 2% dari penderita Tb paru dan sekitar 59,8%

dari abdominal Tb.2,4 Pada wanita sering dijumpai peritonitis Tb disertai dengan

proses tuberkulosis pada ovarium atau tuba Falopii sehingga pada pemeriksaan alat

genitalia dapat ditemukan tanda peradangan yang sering sukar dibedakan dengan kista

ovarii.3

Dikenal tiga bentuk peritonitis tuberkulosis yaitu bentuk eksudatif, bentuk

plastik, dan bentuk campuran (mix).3 Bentuk eksudatif adalah yang paling banyak

ditemui (95,5%) dikenal juga sebagai bentuk basah dengan ascites yang banyak.

Gejala yang menonjol adalah perut yang membesar. Bentuk plastik yaitu usus

dibungkus peritonitis dan omentum yang mengalami reaksi fibrosis. Pada bentuk ini

terdapat perlengketan antara peritonitis dan omentum. Untuk gambaran PA kedua

bentuk diatas adalah penuh dengan nodul-nodul yang mengandung jaringan

granuloma dan tuberkel.2,3

Patogenesis

Tuberkulosis dapat mengenai peritonitis melalui beberapa cara :3

1. melalui hematogen terutama dari paru-paru

2. melalui dinding usus yang terinfeksi

3. dari kelenjar limfe mesenterium

4. melalui tuba falopii yang terinfeksi

Pada kebanyakan kasus peritonitis Tb bukan terjadi karena penyebaran

perkontinuitatum, tetapi sering karena reaktivasi proses laten yang terjadi pada

peritonitis yang diperoleh melaluipenyebaran hematogen proses primer terdahulu.



Gejala Klinis

Umumnya gejala klinis pada peritonitis Tb bervariasi mulai dari ringan hingga

berat. Pasien umunya tidak menyadari keadaan ini. Keluhan yang paling sering adalah

nyeri perut, pembengkakan perut, anoreksia, batuk, dan demam.3

Pada pemeriksaan fisik gejala yang sering dijumpai adalah ascites, demam,

pembengakakan pada perut, nyeri perut.3,4 Pada keluhan-keluhan yang masih ringan

biasanya keadaan pasien masih cukup baik hingga keadaan yang kurus dan kakektik.

Pemeriksaan fisik pada pasien ini ditemukan pembesaran perut yang progresif

disertai dengan nyeri pada mobilitas maupun pada perkusi dan palpasi. Ditemukan

juga anoreksia dan penurunan berat badan. Pemeriksaan fisik lainnya normal. Tanda-

tanda vital dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Pada pemeriksaan darah sering ditemukan anemia penyakit kronik dan LED

yang meningkat. Sebagian besar pasien mempunyai uji tuberkulin yang

negatif. Uji faal hati terganggu. Pemeriksaan ascites biasanya ditemui

kandungan protein >3gr/dl. LDH biasanya meningkat. Basil tahan asam jarang

ditemukan pada pemeriksaan ascites. Pemeriksaan ADA (Adenosine

Deaminase Activity) mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas lebih dari

94% untuk membantu menegakkan diagnosis peritonitis Tb.

2. USG

Pada USG terlihat adanya cairan pada peritonitis yang bebas atau terfiksasi,

abses dalam abdomen, massa di daerah ileosekal, penebalan omentum,

perlengketan lumen usus ataupun pembesaran kelenjar limfe didaerah

peritoneal.

3. Peritoneoskopi

Ini adalah cara terbaik untuk mendiagnosa peritonitis Tb. Tuberkel pada

peritonitis yang khas akan terlihat pada lebih dari 90% pasien sehingga biopsi

dapat dilakukan terarah. Namun bila pada suatu kasus ditemukan perlengketan

jaringan yang luas pemeriksaan ini sulit dilakukan.

4. Patologi Anatomi



Hasil pemeriksaan PA yang penting adalah didapati granuloma, akan lebih

spesifik lagi jika didapati gambaran granuloma dengan perkijuan.

Hasil pemeriksaan PA pada pasien menunjukkan adanya granuloma-

granuloma disertai dengan sel Datia Langhans dan kompleks perkijuan.

Kesimpulan yang didapat adalah radang granulomatosa Tb.

5. Laparotomi

Dahulu laparotomi eksplorasi sering dilakukan namun saat ini banyak penulis

berpendapat pembedahan hanya dapat dilakukan bila cara lain yang lebih

sederahana tidak memberikan kepastian diagnosis atau jika didapati indikasi

mendesak seperti obstruksi usus.

Pengobatan

Pengobatan sama dengan tuberkulosis paru. Lama pengobatan biasanya

berkisar antara 9-18 bulan atau dapat lebih. Ada beberapa pendapat yang menyatakan

kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan peradangan dan terjadinya ascites. Juga

dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian. Namun pemberiannya harus dicegah

pada daerah endemis dimana terjadi resistensi pada M.tuberculosis. Perbaikan akan

terlihat dalam waktu 2 bulan. Angka ADA pun yang awalnya tinggi dapat menjadi tak

terdeteksisetelah pengobatan sekitar 12 minggu.3

Prognosis

Prognosis pada peritonitis Tb cukup baik bila diagnosis dapat segera

ditegakkan dan pengobatan yang komprehensif dan adekuat dilaksanakan.



IV. RESUME

Pasien Nn.F, wanita berumur 24 tahun dengan keluhan nyeri perut sejak 2

bulan lalu. Pemeriksaan fisik ditemukan perut yang membesar dengan

dinding perut > dinding dada disertai nyeri tekan diseluruh perut. Pemeriksaan

penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan lab darah didapatkan GDS 104, Hb

11.2, leukosit 7.800, albumin 2.5. Pemeriksaan lab urine didapatkan protein (+),

eritrosit 5-7 lpb, leukosit 2-3 lpb, bakteri dan kristal (+). Pada pemeriksaan rontgen

abdomen 3 posisi tidak ditemukan tanda-tanda akut abdomen. Pemeriksaan PA

menemukan adanya radang granulomatosa tuberkulosis.

Pasien masuk dengan diagnosa peritonitis akut dan diagnosa akhir adalah

peritonitis Tb. Pada pasien ini dilakukan penatalaksanaan dengan laparotomi dan

medikamentosa dengan OAT kategori 1 selama 9 bulan (INH 300 mg, Rifampicin

500 mg, pyrazinamid 300 mg, ethambutol 300 mg), metronidazol inj. 1x1, kanamycin

inj. 2x1. Edukasi yang diberikan adalah pasien agar menjaga mobilitasnya dan

asupan makanan, selalu makan makanan begizi dan bersih.

Rencana follow-up pasien adalah satu minggu lagi untuk melihat dan menilai

kemajuan pengobatan sekaligus tingkat kesembuhan pasien.



DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R. & Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta: EGC, 1997.

2. Davis, Loyal, M.D., Textbook of Surgery 6th Edition, London: W.B. Saunders

Comp., 1996.

3. Sudoyo, W. et al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Jakarta: EGC, 2006.

4. Sabiston, David C., Textbook of Surgery Asian Edition, London: W.B. Saunders

Comp., 1992.

Lapkas Peritonitis TB

Documents

Transcript of Lapkas Peritonitis TB