Slide 1

CHEST PAIN

Identitas

Nama : Tn A J

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

TTL : jepara (02-07-1954

Alamat : ancol sel kel sunter

Pendidikan : SLTA

Agama : islam

Status : menikah

No RM : 883664

Tgl masuk : 20 november 2009

Keluhan utama : nyeri dada kiri 3 jam SMRS

Keluhan tambahan : sesak, leher pegel, dan perasaan seperti mau pingsan.

RPS :

Os mengeluh nyeri dada kiri 3 jam SMRS. Nyeri tiba-tiba ketika sedang mencuci motor. Nyeri dirasakan seperti di timpa seseorang didadanya. Nyeri juga dirasakan terus-terusan baik sedang istirahat ataupun beraktifitas. Nyeri juga dirasakan baik berbaring ataupun duduk. Nyeri di rasakan menjalar sampai ke punggung dan sampai ke tangan kiri. Os juga mengeluh sesak. Sesak dirasakan ketika pasien merasa nyeri nyeri dada. Sesak tidak membaik malaupun ketika duduk maupun berbaring. Os juga mengeluh seperti mau pingsan. Os juga mengeluh pegel dan berat didaerah lehernya. Os merupakan penderita penyakit jantung sejak 5 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat aspilet. Os memang sering menderita nyeri dada, tapi biasanya tidak berat dan cepat menghilang. Os mengaku nyeri dada nya muncul karena kecapean. os juga tidak pernah merasa kakinya bengkak ataupun warna kebiruan di ujung kuku-kukunya. Os juga menderita penyakit hipertensi sejak 7 tahun yang lalu.

RPD : DM (-), kolesterol tidak tau, Demam (-), Asma (-), magh ().

Riwayat pengobatan : os mengkonsumsi oabat aspilet.

RPK : DM dan penyakit jantung yaitu orang tuanya.

RPS : OS suka mengkonsumsi daging dan makanan berlemak lainnya. Os juga perokok.

Riwayat alergi : tidak ada alergi obat ataupun makanan.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

TB: 168 cm

BB: 64 kg

IMT: 22,7

Tanda Vital

Tekanan Darah: 150/90 mmHg

Nadi: 120 x/menit

Pernafasan: 32 x/menit

Suhu: 36,9 C

5

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal

Rambut

Warna: hitam

Distribusi: Merata

Hair Pull Test: Tidak ada rambut yang tercabut.

Wajah

Simetris

Vasikulasi: Negatif (-)

Edema: Negatif (-)

Mulut

Bibir kering

Lidah kering

faring tidak hiperemis

Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis

6

Mata

Diameter Pupil: 3mm/3mm

Simetris

Refleks pupil: +/ + isokor

Konjungtiva: Anemis -/-

Sklera

Ikterus: Negatif (-/-)

Hiperemis: Negatif (-/-)

Palpebra

Superior: Edema -/-

Inferior: Edema -/-

7

Leher

Simetris

Skar: Negatif (-)

Lesi: Negatif (-)

Pembesaran KGB: Negatif (-)

Pembesaran tiroid: Negatif (-)

JVP: R5+2 cm H20

Deviasi trakea: Negatif (-)

8

Thorax

Paru-paru

Inspeksi

Bentuk: simetris

Pergerakan : simetris

Tipe pernafasan: Thoracal

Retraksi: Negatif (-)

Penggunaan otot bantu nafas: positif (+)

Palpasi

Pergerakan: simetris

Perkusi

Sonor (D/S)

Batas paru hepar: redup dari ICS V

Auskultasi

Suara nafas dasar : Vesikuler

Suara tambahan

Wheezing : negatif/negatif

Ronkhi: negatif/negatif

Pleural friction rub: negatif / Negatif

9

Jantung

Inspeksi

Ictus Cordis: Terlihat

Palpasi

Ictus Cordis: Teraba ICS V midclavicula sinistra

Perkusi

Batas jantung

Kanan: Linea sternalis ICS IV

Kiri: Linea midclavicula ICS V

Auskultasi

Bunyi jantung I / II: Murni

Murmur : Negatif (-)

Gallop: Negatif (-)

10

Abdomen

Inspeksi

Contuor abdomen: Rata

Skar: Negatif (-)

Distensi abdomen: Negatif (-)

Auskultasi

Bising Usus: Positif normal

Palpasi

Nyeri tekan: Positif (+) epigastrium

Hepar: tidak teraba membesar

Splen: tidak teraba membesar

Tanda asites: Negatif (-)

Turgor kulit: menurun

Perkusi : Timpani

11

Ekstremitas

Atas

Akral: Hangat

Refill Capillary Test: < 2 detik

Edema: Negatif (-/-)

Sianosis: Negatif (-/-)

Bawah

Akral: Hangat

Refill Capillary Test: < 2 detik

Edema: Negatif (-/-)

Sianosis: Negatif (-/-)

12

Laboratorium 20-11-2009

hasilSatuannormalHbLeukositHt jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit MonositLEDHtTrombosit Gula darah SewaktuRenal profil Ureum creatinin13,49700-33533472042286145190,9gr%/mm3%%%%%%mm/jam%Ribu/mm3mg/dlmgr%mgr%14,7-17,55000-100000-12-43-650-7020-402-80-2040-54200-400-10-400,5-1,5

Enzym CPK ( 37 0) CKMB ( 37 0 )Elektrolit Natrium Kalium Klorida MagnesiumLiver profil SGOT SGPTLipid profil Troponin T163191393,8972,11514-u/lu/lMeq/lMeq/lMeq/lMeq/lu/lu/l