BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma prostat adalah suatu kanker ganas yang tumbuh di dalam kelenjar prostat, tumbuh secara abnormal tak terkendali sehingga mendesak dan merusak jaringan sekitarnya dan merupakan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pada pria. Tumor ini menyerang pasien yang berumur di atas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia di bawah 45 tahun.1

Kanker prostat merupakan tumor yang paling sering terjadi pada pria di Amerika Serikat. Sekitar 200.000 kasus baru didiagnosis setiap tahunnya. Kanker prostat menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi pada populasi pria di Amerika. Secara khusus kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Hal tersebut ditunjukkan dengan perbandingan bahwa 1 dari 9 pada kulit hitam di Amerika Utara akan menderita kanker prostate, sedangkan pada kulit putih di Amerika Utara hanya 1 dari 11 orang akan mengidap kanker prostate. Sedangkan di Asia sendiri masih terhitung rendah. Di Indonesia data di bagian Sub bagian Urologi, Bagian bedah FKUI, selama periode 1995-1998 ditemukan data-data 17 kasus per tahun. Data dari 13 Fakultas Kedokteran Negeri di Indonesia kanker prostat termasuk dalam 10 penyakit keganasan tersering pada pria dan menduduki peringkat ke 2 setelah kanker buli-buli (kandung kemih).2

Data di rumah sakit besar di Jakarta menunjukkan kenaikan hampir tiga kali lipat dalam sepuluh tahun terakhir. Hal ini antara lain disebabkan oleh bertambahnya kemudahan mendatangi fasilitas kesehatan, adanya kebijakan untuk melakukan pemeriksaan colok dubur serta kadar prostate spesific antigen (PSA) sebagai penanda tumor pada penderita laki-laki dengan keluhan sumbatan saluran kencing bagian bawah, dan biopsi prostat dengan tuntunan ultrasonografi trans-rectal bila dijumpai kecurigaan adanya kanker prostat.2

Saat ini terdapat beberapa modalitas pengobatan kanker prostat stadium yaitu pemantauan aktif atau active surveilance (AS), prostatektomi radikal baik secara pembedahan terbuka atau dengan teknik laparoskopi konvensional maupun robotic assisted laparoscopic prostatectomy (RALP), penyinaran baik secara external beam radiotherapy (EBRT), brachytherapy atau gabungan keduanya, terapi hormonal walaupun hal ini tidak bertujuan kuratif, serta teknik baru seperti high intensity focus ultrasound (HIFU) atau cryotherapy. Pemilihan cara pengobatan biasanya dilakukan berdasarkan stratifikasi risiko penderita dan usia harapan hidup seperti yang dapat dilihat pada beberapa publikasi mengenai penatalaksanaan kanker prostat.4,5

Terapi yang digunakan untuk mengatasi kanker prostat salah satunya adalah terapi hormone. Terapi hormone telah digunakan pada beberapa decade terakhir untuk pengobatan kanker prostat. Pada awal tahun 90an Radiation therapy oncology group menggunakan luitenizing hormone releasin hormone (LHRH) agonist bersama-sama dengan anti androgen memilki efek terapi yang besar untuk penderita kanker prostat. Pengaruh terapi hormone juga telah ditunjukan pada penelitian Zelefsky dkk yang meneliti pemberian LHRH agonist dengan terapi flutamide dan diberikan selama 3 bulan memberikan efek yang baik untuk terapi kanker prostat.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Kelenjar Prostat

Prostat merupakan organ yang terdiri atas jaringan fibromuskular dan glandular yang tersembunyi di bawah kandung kemih. Dalam keadaan normal, prostat mempunyai berat 20 gram dan panjang 2,5 cm yang terletak pada uretra posterior. Di bagian depan prostat disokong oleh ligamentum prostatik dan di bagian belakang oleh diafragma urogenital. Dalam klasifikasi of Lowsley, prostat terdiri dari 5 lobus yaitu anterior, posterior, median, lateral kanan, dan lateral kiri. Sedangkan menurut McNeal, prostat terbagi atas zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona anterior, dan zona preprostatik sfingter. 6

Gambar 1. Anatomi Urogenital Pria

Sumber: Luhulima. J.W., Prostata; Morfologi dan Lokalisasi dalam Urogenitalia., Anatomi II Program Pendidikan Dokter., Jilid III

Prostat membentuk tiga buah lobi, yakni dua buah lobus lateralis dan sebuah lobus medius. Kedua lobus lateralis dihubungkan satu dengan yang lain disebelah ventral urethra oleh isthmus prostatae yang tidak tampak dari luar. Lobus medius mempunyai ukuran yang bervariasi, terletak menonjol kedalam urethra pars kranialis pada permukaan posterior dan menyebabkan terbentuknya uvula vesicae. Hipertrophi lobus medius dapat menghalangi pengeluaran urin.6

Dalam jaringan prostate, yang nampak alveoli kelenjar adalah banyak tubulus terminal kelenjar tubulo alveolar bercabang, irregular dan kecil-kecil. Alveoli ukurannya bermacam-macam, lumen lebar dan jelas irregular pada alveoli yang lebih besar dan epitel berbeda-beda. Kelenjar terbenam dalam stroma fibromuskular yang nyata, untaian muscular polos berjalan dalam berbagai arah bersama-sama dengan serat-serat kolagen dan jala-jala elastin halus. Urethra pars prostatika nampak sebagai bentuk susunan bulan sabit dengan cekungan kecil sepanjang lumen, terlebih nyata pada resesus/lekuk urethra. Epitel umumnya epitel transisional, stroma fibromuskular prostate mengelilingi uretra. Kolikulus seminalis suatu taju stroma fibromuskular padat tanpa kelenjar, menonjol ke dalam lumen urethra, memberikan bentuk bulan sabit. Utrikulus prostatikus terletak dalam masa kolikulus seringkali ujung distal melebar, sebelum masuk kedalam urethra. Duktus ejakulatorius menembus prostate, berjalan disamping utrikulus dan akhirnya bermuara dalam urethra.7

Kelenjar prostat mengeluarkan cairan basa yang menyerupai susu untuk menetralisir keasaman vagina selama senggama dan meningkatkan motilitas sperma yang optimum pada pH 6,0 sampai 6,5 (Setiadi, 2007). Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat ejakulasi. Volume cairan prostat merupakan 25% dari seluruh volume ejakulat.7

B. Patogenesis munculnya kanker prostat

Usia tua banyak terjadi munculnya kanker prostat secara laten. Sepuluh persen pria usia enam puluh tahun mempunyai kanker prostate diam dan tidak bergejala, pertumbuhan dari kanker prostate asimptomatis yang kebetulan ditemukan lamban sekali.Keganasan prostate 90% biasanya berupa Adenocarsinoma yang berasal dari kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik pada usia decade kelima sampai ketujuh. Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai pada jaringan prostate yang masih muda. Karsinoma prostate paling sering terjadi pada zona perifer (75%).8

Gambar 2. Gambaran prostat normal dan kanker prostat

Sumber: Sagalowsky.Arthur I.., Karsinoma Prostat; Hiperplasia dan Karsinoma Prostat dalam Harrison Principles of Internal Medicine

Penyebaran limfogen dapat ditemukan dikelenjar limfe di panggul kecil dan lewat samping pembuluh darah besar keatas lewat samping dinding perut belakang (kelenjar limfe retroperitoneal atas).agak jarang tumor ini menyebar ke sum-sum tulang dan visera, khususnya hati dan paru.8,9,10Tingkat penyebaran karsinoma prostate yang lazim dipakai didasarkan pada system tingkat penyebaran American Urological Assosiation (AUA) dan TNM.8

Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi perluasan langsung ke urethra, leher kandung kemih, dan vesikula seminalis. Karsinoma prostate dapat juga menyebar melalui jalur limfatik dan hematogen. Secara berturut tempat yang paling sering dari metastasis melalui jalur hematogen melalui v.vertebralis adalah ke tulang-tulang pelvis, vertebra lumbalis, femur, vertebra torasika, dan kosta. Metastasis ini lebih sering osteoklastik (menyerap tulang) daripada osteoblastik (membentuk tulang). Pada osteokalstik jaringan tulang diganti jaringan tumor oleh infiltrasi dan pertumbuhan tumor, sementara pada osteoblastik, tumornya justru merangsang sel-sel pembentuk tulang di sekitarnya untuk membentuk tulang ekstra yang jelas dapat dilihat pada foto roentgen.9

Kanker prostat pada umumnya dimulai dari bagian tepi prostat, tetapi dapat juga dari berbagai tempat di kelenjar. Secara makroskopis , tumor pada umumnya bercampur dengan stroma kelenjar, walaupun kadang- kadang dapat tampak bentukan yang lebih padat dan berwarna agak lebih kuning dari pada jaringan di sekitarnya. Secara histologi kelainan ini berupa adenokarsinoma dengan derajat differnsiasi berbeda beda. Pada bentuk tumor berdiferensiasi baik, asinusnya tampak lebih kecil daripada normal, berdekatan satu sama lain dan dibatasi oleh selapis epitel kubis. Epitel neoplastik dapat berlipat ganda yang dapat menggabung satu sama lain membentuk kribriform. Bila formasi kelenjar baik, maka secara histologi sukar dibedakan apakah kanker atau hiperplasia.10,11

Penentuannya terletak pada invasi dalam pembuluh darah. Pada tumor yang tidak berdiferensiasi, sel - sel ganas mengadakan infiltrasi stroma secara merata tanpa ada pembentukan kelenjar dan secara sitologi menunjukkan sel ganas. Stroma diantara kelenjar sering padat dan fibrosis, pada perabaan terasa keras. Penyebaran kanker prostat dapat melalui limfe dan aliran darah. Metastase ke kelenjar limfe regional terjadi awal, dan sering dapat mendahului penyebaran hematogen. Metastase ke tulang sebagai akibat penyebaran hematogen umumnya terjadi pada tulang pelvis, iga, dan tulang belakang.3,7 Tingkat penyebaran kanker prostat dengan sistem TNM (Tumor Nodul Metastase).8

T1a Tidak dapat diraba, penemuan histologik kebetulan.

T1b Difus atau lebih dari tiga sarang ganas

T2a Pada satu lobus, ukuran, 1,5 cm

T3 Menembus simpai, tidak terfiksasi pada struktur atau alat sekitarnya

T4 Terfiksasi pada struktur sekitarnya

N1 Metastasis kelenjar limfe , 2 cm

N2 Metastasis kelenjar limfe 2- 5 cm

N3 Metastasis kelenjar limfe > 5 cm

M1 Metastasis hematogen

Prostat Spesific Antigen merupakan glikoprotein yang hanya terdapat dalam sel epitel saluran kelenjar prostat dan tidak terdapat dalam jaringan atau sel lain. Kelenjar prostat maupun cairan semen banyak mengadung PSA. Kadar PSA bermanfaat untuk diagnosa banding adenocarsinoma pada pria dengan asal sel tumor primer yang tidak jelas. Kadar PSA dalam serum pria normal maupun penderita kanker prostat adalah 0,1 2,6 ng/ml Kadar PSA meningkat pada hipertropi prostat hingga rata rata 3,4 ng/ml. Kadar PSA meningkat pada kanker prostat stadium C dan D yaitu masing masing 10,1 ng/ml dan 24,2 ng/ml. Pengukuran kadar PSA dapat dipakai untuk meramalkan prognosis dan memantau hasil terapi dari kanker

prostat.12

C. Penatalaksanaan dan Terapi

1. Surveilance (observasi)

Surveilance ditujukan untuk observasi dan pengawasan secara teratur tanpa terapi inmasif. Surveilance biasa digunakan pada stadium awal kanker prostate dengan pertumbuhan yang lambat yang biasa didapatkan pada usia lanjut. Tindakan ini juga dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio terapi maupun terapi hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah tumbuh gejala atau jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker (misalnya : PSA yang meningkat cepat, Score Gleason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain). Sebagian besar pasien yang mendapat tindakan surveilance biasanya menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dari tumor, dan terapi biasanya dilakukan 3 tahun kemudian. Meskipun tindakan surveilance yang dilakukan dapat mencegah resiko pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis dapat meningkat.

Pada pasien usia muda tindakan surveilance tidak ditujukan untuk mencegah dilakukannya terapi secara bersamaan, tapi bisa menjadi salah satu alasan untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi terhadap kualitas hidup dapat di cegah. Masalah-masalah kesehatan yang berkembang seiring dengan berkembang usia selama masa observasi juga menyulitkan untuk dilakukannya pembedahan dan radioterapi.8

2. Terapi Radiasi

Radio terapi untuk kanker prostate terdiri dari terapi External-Beam radiasi dan Brachy terapi.

a. Terapi External-Beam Radiasi

Terapi External-Beam radiasi khususnya menggunakan ekseleration linear berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama pada pasien dengan penyakit local. Suatu tehnik yang biasa disebut dengan IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) dapat digunakan untuk menunjang External-Beam radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan dosis tinggi pada prostate dan vesikula seminalis dengan sedikit merusak kandung kemih dan rectum. Radioterapi ini biasanya diberiukan selama 6-7 minggu, 5 hari dalam seminggu. Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu cara tertentu, tetapi efeknya terhadap angka kelangsungan hidup tidak diketahui. Untuk pasien dengan penyakit-penyakit local (T3 T4) tambahan gocerelin (zoladex) agonis LhRH menunjukkan adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka kelangsungan hidup yang ada.

b. Brachy terapi

Brachy terapi untuk kanker prostat menggunakan Seeds yaitu suatu lempeng radioaktif yang kecil yang mengandung bahan radioaktif (seperti iodin-125 atau Paladium-103) yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan transrectal ultrasound (TRUS). Jika Seeds yang ditanamkan tadi telah mencapai dosis homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya radiotherapi. Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatannya dan memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki biaya yang besar, menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya pada pasien yang telah menjalani reseksi prostat) dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih atau sirkulasi, contohnya ke paru-paru.

3. Operatif

a. Prostectomy Radikal

Prostatectomy radikal adalah suatu tehnik pembedahan dengan cara mengangkat seluruh prostat. Cara ini di indikasikan untuk kanker yang hanya mengenai prostat dan tidak menginvasi kapsula prostat, limfonodus dan organ lain disekitarnya. Terdapat tiga cara pelaksanaan radical prostatectomy yaitu radical retropubik prostatectomy dengan cara melakukan insisi abdomen. Sedangkan yang kedua yaitu radikal perineal prostatectomy,dengan melakukan prostatectomy yaitu : prostate yang terkena, vesikula seminalis dan ampula dari vasdeferens diangkat seluruhnya, sedangkan kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan dengan membrane urethra untuk membiarkan terjadinya berkemih. Dan yang ketiga cara radikal suprapubik prostatectomy. Prostatectomy radikal dapat dikombinasikan dengan radioterapi pada kanker prostate yang letaknya hanya pada daerah prostate. Hal ini akan memberikan hasil yang baik karena kanker belum bermetastasis. Komplikasi dari cara ini antara lain inkontinensia urine dan impotensi

b. Transurethral Resection of the Prostate (TUR-P)

TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila terjadi sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P biasanya dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong ringan. Sebagian prostat diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat tersebut atau yang biasa dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini biasanya dilakukan pada stadium awal untuk mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis dimana kanker telah menyebar seluruh prostat penganmgkatan testis (Orchiectomy) dilakukan untuk menurunkan kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan kanker

4. Kemoterapi

Kemoterapi adalah cara pengobatan terakhir yang digunakan untuk mengatasi kanker prostate. Kemoterapi belum dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa tindakan kemoterapi yang dilakukan bersama cara pengobatan lainnya terbukti belum dapat meningkatkan kelangsungan hidup. Kemoterapi sangat toxic dan memiliki banyak efek samping.13

D. Pengaruh Terapi Hormon Pada Kanker Prostat

Hormon androgen diperlukan tubuh untuk pertumbuhan normal dari fungsi prostat dan merupakan sebuah kelenjar dalam system reproduksi laki-laki yang berfungsi untuk membuat air mani dan untuk pertumbuhan prostat itu sendiri. Androgen mendorong pertumbuhan sel prostat normal dan terjadinya kanker dengan cara mengaktivkan reseptor androgen.14 Setelah diaktivkan reseptor androgen merangsang gen tertentu untuk menumbuhkan sel-sel prostat.15 Pada awal perkembangan kanker prostat membutuhkan tingkat androgen yang tinggi untuk tumbuh, sehingga terapi untuk menurunkan hormon ini atau menghambatnya dibutuhkan untuk pasien yang menderita kanker prostat.14,15

Terapi hormone untuk kanker prostat pun tujuannya yaitu untuk mengurangi produksi hormone androgen di testis, menghalangi aksi androgen dalam tubuh dan memblokir produksi androgen dalam tubuh.16 Pengobatan untuk menurunkan produksi androgen dalam tubuh yaitu Orchiektomi. Orchiektomi yaitu pembedahan untuk pengangkatan satu atau kedua testis. Pengangkatan testis dapat mngurangi tingkat testosterone dalam darah sebesar 90-95%17, pengobatan jenis ini disebut juga surgical castration dimana pembedahan ini bersifat permanent dan irreversible. Salah satu tipe dari orchiektomi pun yaitu subscapular orchiektomi yang hanya mengangkat jaringan di testis yang hanya memproduksi androgen.16

Pengobatan lain untuk menurunkan kadar androgen dalam tubuh yaitu dengan obat lutenizing hormone (LHRH) yang berperan untuk mencegah sekresi hormone luteinizing. Agonis LHRH yang biasa disebut analog LHRH merupakan protein sintesis yang secara structural mirip dengan LHRH dan berikatan dengan reseptor LHRH di hipofisis (LHRH dikenal juga dengan gonadotropin-releasing hormone GnRH, sehingga agonis LHRH dikenal juga dengan agonis GnRH). 17

Terjadinya penurunan androgen dalam tubuh menyebabkan hormone LHRH merangsang kelenjar pituitari memproduksi hormone luteinizing yang berakhir pada pembentukan androgen oleh testis. Pemberian agonis LHRH awalnya merangsang produksi hormon luteinizing, namun kehadiran agonis LHRH yang tinggi dalam tubuh menyebabkan kelenjar pituitary berhenti untuk memproduksi hormon luteinizing yang berujung menghambat produksi dari testosterone. Pemberian pertama dari agonis LHRH ini akan menyebabkan fenomena flare testosterone pada pasien karena akan terjadi peningkatan sementara dari tingkat testosterone karena kelenjar pitutari memproduksi testosterone secara ekstra sebelum berhenti memproduksinya.14,17

Obat yang lain digunakan yaitu antagonis LHRH yang berfungsi untuk mencegah LHRH berikatan dengan reseptornya di kelenjar pituitari yang pada akhirnya mencegah sekresi dari hormon lutenizing itu sendiri sehingga tingkat produksi androgen dalam tubuh berkurang. Tidak seperti agonis LHRH, antagonis LHRH tidak menyebabkan flare testosterone . 14,16

Terapi hormon yang digunakan untuk mengobati kanker prostat:

1. Terapi hormon adjuvant : terapi hormon yang diberikan setelah perawatan primer untuk menurunkan risiko kanker prostat terjadi rekuren. Pria dengan kanker prostat stadium awal memiliki risiko untuk kambuh, sehingga diberikan terapi hormon adjuvant setelah terapi radiasi atau prostatektomi untuk mencegah terjadinya relaps.18 Faktor-faktor yang menyebabkan kekambuhan dari kanker prostat ditentukan oleh grade tumor, sejauh mana tumor telah menyebar ke jaringan sekitar dan apakah sel tumor telah ditemukan di kelenjar getah bening didekatnya. Pria yang diberikan hormon adjuvant setelah prostektomi, hidup lebih lama tanpa kekambuhan dibandingkan dengan pria yang hanya dilakukan prostektomi saja tapi tidak juga bertahan lama dibandingkan lagi dengan pria yang memakai hormon adjuvant dengan terapi radiasi pancaran eksternal.18,19

2. Terapi hormon neoadjuvant: terapi hormon yang diberikan sebelum perawatan lain diberikan pada pasien, bertujuan untuk mengurangi massa tumor sehingga lebih mudah dibuang dengan operasi. Memperkecil ukuran tumor dengan neoadjuvant therapy dapat mempermudah proses terapi dengan radiasi. Neoadjuvant therapy dapat membunuh sebagian kecil dari sel kanker yang tidak dapat dilihat pada hasil scan arau x-ray.18

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Karsinoma prostat adalah suatu kanker ganas yang tumbuh di dalam kelenjar prostat, tumbuh secara abnormal tak terkendali sehingga mendesak dan merusak jaringan sekitarnya dan merupakan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pada pria

2. Terapi hormone untuk kanker prostat pun tujuannya yaitu untuk mengurangi produksi hormone androgen di testis, menghalangi aksi androgen dalam tubuh dan memblokir produksi androgen dalam tubuh

DAFTAR PUSTAKA

1. O.E. Shirley., Kanker Prostat; Kanker Genitourinarius dalam Keperawatan Onkologi., Editor M.Eny., Edisi 3., EGC., Jakarta., 2005., Hal 141-144

2. Umbas R. Karateristik dan penanganan kanker prostat di Jakarta pengamatan sepuluh tahun. J I Bedah Indonesia 2005;33:104-7

3. Combined radiotherapy and hormonal therapy in the treatment of porstate cancer

4. Europan Association of Urology. Guidelines. Amhem: Gelderland bv: 2008

5. Thompson I. Thrashers JB. Aus G et al. Guideline for management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol 2007;177:2106-2131

6. Luhulima. J.W., Prostata; Morfologi dan Lokalisasi dalam Urogenitalia., Anatomi II Program Pendidikan Dokter., Jilid 3., Bagian Anatomi FK UH., Makassar., 2002., Hal 27 29

7. Di Fiore. Mariano.S.H., Kelenjar Prostat dengan Urethra Pars Prostatika; Kelenjar Prostatika dalam Sistem Reproduksi Pria., Atlas Histologi Manusia., Editor Martoprawiro.M., Edisi 5., EGC., Jakarta., 1986., Hal 215

8. Sjamsuhidajat.R., Jong. Wim de., Karsinoma Prostat; Saluran Kemih dan Alat Kelamin Laki-laki dalam Buku Ajar Ilmu Bedah., Editor Sjamsuhidajat,R., Jong, Wim de., Edisi Sample., EGC., Jakarta., 1997., Hal 1064.

9. Sagalowsky.Arthur I.., Karsinoma Prostat; Hiperplasia dan Karsinoma Prostat dalam Harrison Principles of Internal Medicine., Editor Isselbacher. Kurt J..et all., Volume 4., EGC., Jakarta., 2002., Hal 2070

10. Junquueira LC, Carneiro J, Kelly R O. Histologi Dasar.Ed8. EGC. Jakarta 1998

11. Guyton and Hall. Buku ajar Fisiologi Kedokteran. Ed 9. EGC. Jakarta 1997

12. Kresno SB. Imunologi diagnosis dan prosedur laboratorium. Ed . FKUI. Jakarta 1996

13. Smith. R. Donald., Carsinoma of The Prostate in Tumor of The Genitourinary Tract., Chapter 18., Professor of Urology Faculty of Medicine Assiut University., Egypt.,1984., Hal 341 353.

14. Massie CE, Lynch A, Ramos-Montoya A, et al. The androgen receptor fuels prostate cancer by regulating central metabolism and biosynthesis. EMBO Journal 2011; 30(13):2719-2733

15. Hg P, Bektic J, Bartsch G, Klocker H, Eder IE. Androgen receptor down regulation by small interference RNA induces cell growth inhibition in androgen sensitive as well as in androgen independent prostate cancer cells. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2005; 96(3-4):251-258

16. Lee RJ, Smith MR. Hormone Therapy for Prostate Cancer. In: Chabner BA, Longo DL, eds. Cancer Chemotherapy and Biotherapy: Principles and Practice. 5th ed: Wolters Kluwer: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

17. Rove KO, Crawford ED. Androgen annihilation as a new therapeutic paradigm in advanced prostate cancer. Current Opinion in Urology 2013; 23(3):208-213.

18. Kumar S, Shelley M, Harrison C, et al. Neo-adjuvant and adjuvant hormone therapy for localised and locally advanced prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006(4): CD006019

19. Bolla M, Van Tienhoven G, Warde P, et al. External irradiation with or without long-term androgen suppression for prostate cancer with high metastatic risk: 10-year results of an EORTC randomised study. Lancet Oncology 2010; 11(11):1066-1073.