BAB 3LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : Ny. N

Umur : 59 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Mancang

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2015

No. RM : N/133344/w/15

3.2 Anamnesis

A. Keluhan Utama : Sesak napas

B. Keluhan tambahan : Batuk

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan lebih

kurang 3 hari sebelumnya dan memberat 5 jam sebelum masuk rumah

sakit. Sesak nafas muncul saat beraktifitas bahkan saat berjalan dari

kamar ke kamar mandi (± 5m). Sesak juga memberat saat berbaring

terutama dimalam hari sampai pasien terbangun dan lebih nyaman

tidur dengan posisi setengah duduk. Namun sejak ± 3 hari SMRS os

20

21

mengeluh sesak napas bertambah meskipun os beristirahat. Sesak tidak

dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Batuk (+), tidak berdahak, tidak

berdarah. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+) sebanyak

3x. Bengkak pada kaki (-). Demam (-), berkeringat dingin (+), BAK

dan BAB biasa. Riwayat kaki bengkak (+), riwayat hipertensi ± 6

tahun yang lalu (+), riwayat DM (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : Pasien menderita hipertensi sejak 6 tahun

yang lalu dan berobat secara tidak teratur

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Alergi Obat : disangkal

- Riwayat OAT : disangkal

E. Riwayat Penggunaan Obat

Pasien sebelumnya hanya mengonsumsi obat anti hipertensi namun

pasien lupa nama obatnya.

F. Riwayat Keluarga

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat Hipertensi : Ayah pasien menderita hipertensi

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Alergi Obat : disangkal

- Riwayat OAT : disangkal

22

- Renogram pasien

Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien : meninggal

: Laki-laki : meninggal

G. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Riwayat konsumsi makanan berlemak yang berlebih disangkal.

Saat masih berusia produktif, pasien bekerja di sawah. Namun karena

usia yang sudah lanjut, pasien hanya di rumah dan tidak beraktifitas

fisik sama sekali.

3.3 Pemeriksaan fisik

A. Vital Sign

Tekanan Darah : 130/100 mmHg

Nadi : 100x/menit

Respirasi Rate : 28 x/menit

Suhu : 36,2oC

23

B. Pemeriksaan Fisik

BB : 50 kg

TB : 155 cm

IMT: 20 (normoweight)

Kepala : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Nafas

Cuping hidung -/-

Leher : Retraksi suprasterna (-), deviasi trakhea (-),peningkatan

JVP -/-, pembesaran kelenjar limfe -/-

Thorax :

Paru-Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak pernafasan hemithoraks

kiri dan kanan asimetris

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi basah halus (+) di basal kedua

paru

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI medial

midklavikula

Perkusi : Batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis

dextra, batas kiri linea axilaris anterior sinistra

ICSVI

24

Auskultasi : B I/II murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

- Inspeksi: tidak ditemukan distended

- Auskultasi: peristaltik normal

- Palpasi: tidak ditemukan nyeri tekan

- Perkusi: timpani

Ekstremitas: Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan.

3.4 Pemeriksaan penunjang

Rontgen (24-4-2015) :

Cor : CTR > 0,5, elongasi aorta

Pulmo : dalam batas normal

Kesan : Kardiomegali

25

EKG :

Irama sinus, normoaksis, HR: 115x/m, Axis deviasi ke kiri, kompleks QRS

0,2 detik, ST elevasi : V1-V4, ST depresi : V5-V6, T inverted : 1, aVL,

V5, V6, Q wave V3-V4

Kesimpulan : irama sinus takikardi dengan deviasi aksis ke kiri, left

ventrikel hipertropi, blok cabang berkas kiri dan old miokard infark

anteroseptal

Hasil Laboratorium (Tanggal 21 juli 2015)

Hematologi dan kimia klinik

No Pemeriksaan Hasil

1 Hemoglobin 12,7 g/dl

2 Eritrosit 4,55 x 106/mm3

3 Hematokrit 38,7 vol%

4 Leukosit 5,8 x 103/mm3

5 Trombosit 304 x 103/mm3

6 Glukosa random 133 mg/dl

7 Kolesterol 300 mg/dl

26

3.5 Resume/daftar masalah

A. Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan lebih

kurang 3 hari sebelumnya dan memberat 5 jam sebelum masuk rumah

sakit. Sesak muncul saat beraktifitas bahkan saat berjalan dari kamar

ke kamar mandi (± 5 m) dan berkurang dengan istirahat. Sesak juga

memberat saat berbaring terutama dimalam hari sampai pasien

terbangun dan lebih nyaman tidur dengan posisi setengah duduk.

Namun sejak ± 3 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah

meskipun os beristirahat. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan

emosi. Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di malam hari os

mengeluh mual (+), muntah (+) sebanyak 3x. Bengkak pada kaki (-).

Demam (-), berkeringat dingin (+), BAK dan BAB biasa. Riwayat

kaki bengkak (+), riwayat hipertensi ± 6 tahun yang lalu (+), riwayat

DM (-).

B. Diagnosis Fisik

Vital Sign : Nadi : 100x/menit RR : 28x/menit dan TD 130/100mmHg

Thorak :

Paru-Paru

Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi basah halus (+) di basal kedua

paru

27

Jantung

Perkusi : Batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis

dextra, batas kiri linea axilaris anterior sinistra

ICS VI

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen (24-4-2015) :

Cor : CTR > 0,5, elongasi aorta

Pulmo : dalam batas normal

2. EKG

Kesimpulan : irama sinus takikardi dengan deviasi aksis ke kiri, left

ventrikel hipertropi, blok cabang berkas kiri dan old miokard infark

anteroseptal

3. Hasil laboratorium : kolesterol 300 mg/dl

3.6 Diagnosis kerja

1. CHF Fc NYHA III ec HHD

2. Dispepsia

3.7 Usulan pemeriksaan

1. Kimia darah

2. Urinalisa

3. Echocardiography

4. Cor Angiography

3.8 Diagnosa banding

28

1. CHF

2. CAD

3. PPOK

3.9 Terapi :

1. Non farmakologi :

a. Istirahat

b. Oksigen 2-3 liter

c. Diet jantung II

2. Farmakologi :

1. Carvedilol 6,25mg 1x1 tab

2. Ramipril 2,5 mg 1x1 tab

3. Aspirin 80 mg 1x1 tab

4. Simvastatin 20 mg 1x1 tab

5. Antasida syr 3x1 cth

3.10 Prognosis

Dubia ad malam

3.11 Pencegahan

a. Pencegahan primer

Ditujukan kepada keluarga pasien yang memiliki resiko hipertensi,

dengan cara melakukan pola hidup sehat seperti mengurangi asupan

garam dan makanan berlemak, mengontrol berat badan, berolahraga

secara teratur, menghindari stres dan tidak merokok.

29

b. Pencegahan Sekunder

Ditujukan untuk mencegah komplikasi dengan cara memberi pemahaman

tentang penyakit yang dideritanya dan pengetahuan bahwa penyakit ini

memerlukan pengobatan jangka panjang yang dapat dikontrol dengan

cara mengatur pola hidup sehat, diet rendah garam dan makanan

berlemak, batasi aktivitas, minum obat teratur, dan rutin kontrol ke

pelayanan kesehatan.

c. Pencegahan tersier

Pencegahan tersier bertujuan untuk mencegah komplikasi yang lebih

berat atau kematian akibat gagal jantung. Upaya yang dilakukan dapat

berupa latihan fisik yang teratur untuk memperbaiki fungsional pasien

gagal jantung

3.12 Anjuran untuk keluarga

Mengurangi asupan garam. Asupan garam sangat dianjurkan, maksimal 2

gram garam dapur untuk diet setiap hari. Asupan natrium yang berlebih

menyebabkan konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraseluler meningkat

sehingga berdampak kepada timbulnya hipertensi.

Melakukan pola hidup sehat seperti menjaga berat badan ideal agar tidak

obesitas. Risiko perkembangan hipertensi pada obesitas adalah 2 kali lebih

tinggi daripada orang dengan berat badan normal.Karena kelebihan lemak

tubuh dapat meningkatkan volume plasma, menyempitkan pembuluh

darah, dan memacu jantung untuk bekerja lebih berat. Selanjutnya tidak

merokok karena kandungan nikotin dalam rokok dapat meningkatkan

30

tekanan darah dan penggumpalan darah. Hindari stress karena peningkatan

saraf simpatis dapat meningkatan tekanan darah secara tidak menentu.

Memeriksa tekanan darah rutin ke pelayanan kesehatan seminggu sekali

untuk mengetahui tekanan darah saat itu dan melakukan tindakan evaluasi.

Mengurangi makanan tinggi lemak dan kolesterol. Kadar kolestrol darah

yang tinggi dapat mengakibatkan terjadinya endapan kolestrol pada

dinding pembuluh darah yang lama kelamaan akan menyumbat pembuluh

nadi dan mengganggu peredaran darah. Dengan demikian, akan

memperberat kerja jantung dan memperparah hipertensi. Mengkonsumsi

kolestrol dalam makanan dibatasi tidak lebih dari 300 mg setiap hari.

Kendala yang dihadapi :

Kurangnya perhatian keluarga terhadap pasien dalam memonitoring

pengobatan pasien

Ketidaksediaannya obat-obatan yang diperlukan pasien di Puskesmas

Saran :

a. Puskesmas

Diharapkan kepada seluruh tenaga kerja kesehatan di Puskesmas

Samudera agar lebih aktif melakukan penyuluhan dan edukasi

mengenai penyakit CHF

Diharapkan kepada seluruh pihak yang bertanggung jawab dalam hal

ketersediaan obat di Puskesmas harus lebih diperhatikan.

Diharapkan hasil dari kegiatan Home Visit ini dapat menjadi masukan

bagi Puskesmas Samudera

31

b. Bagian Family Medicine

Diharapkan dengan adanya kegiatan home visit ini dapat menjadi

acuan dalam proses pembelajaran selanjutnya.

Diharapkan hasil kegitan home visit ini dapat dijadikan data penelitian

penyakit tidak menular.

c. Keluarga

Dapat menjadi masukan dalam merubah pola hidup sehari-hari.

Mendorong keluarga untuk melakukan skrinning.

Memberikan dukungan kepada pasien baik secara rohani, psikologis

untuk minum obat secara teratur.