Pasien 2Dr IGD: dr. AdiKoas Jaga : Aprilia dan Keyko

I. IDENTITAS Nama : Tn. S

Umur : 60 Tahun

Ruang Rawat : ICU B

II. ANAMNESISKU : Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri

KT : RPS :Pasien datang ke IGD RS.POLRI dengan keluhan utama lemah pada

lengan dan tungkai sebelah kiri sejak ± 4 jam SMRS .Mulut pasien tiba-tiba mencong ke kanan, bicara pelo dan menjadi susah berjalan. Menurut keluarga pasien, pasien setelah solat isya mengeluh nyeri kepala hebat tanpa disertai dengan muntah. Keluarga pasien mengaku pada saat serangan tidak terdapat penurunan kesadaran, tidak terdapat demam, batuk, kejang, muntah, penurunan kesadaran, maupun riwayat trauma kepala. Buang air kecil dan buang air besar normal. 

RPD : Riwayat Ht (+) tidak terkontrol Dm disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIKKU : Tampak sakit HR : 76 x/

MenitKes : CM RR : 20

x/ MenitTD : 210/100 mmHg T : 36,80 C

Status GeneralisKepala : NormochepalMata : Pupil isokor,Ka -/-, Sklera ikterik (-)Mulut : Bibir udemLeher : Pembesaran KGB -, Pembesaran kel tiroid -Thorax : Jejas (-)

Cor : BJ I/II Normal, murmur -,gallop –Pulmo : Vesikuler T/T, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : I :datar, lesi (-), massa (-) P : Supel, Defans muskular - P : Timpani A : Bu +

Ekstremitas :Akral hangat

• Status Neurologis• Kesadaran : GCS E3V5M6 = 14• Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk (-) Brudzinsky (-/-)Kernig (-/-)Lasueq (-/-)

• Pemeriksaan Nn. Cranialis• N I (N. Olfactorius) : Dalam batas normal• N II (N. Opticus) :

• Lapang pandang penglihatan normal kanan dan kiri• Tes warna dan fundus okuli tidak dilakukan

• N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)

• Kelopak mata : Ptosis (-/-), endofthalmus (-/-), eksofthalmus (-/-)

• Pupil : Bulat, isokor, tepat berada di tengah

• Gerakan bola mata tidak ada hambatan ke segala arah • N. V (N. Trigeminus)

• Sensorik : Sensibilitas wajah kanan dan kiri baik

• Motorik : Gerakan mengunyah, membuka dan menutup mulut baik

• N. VII (N. Fasialis)

• Mengangkat alis (+/-)

• Menutup dan membuka mata (+/+)

• Lipatan nasolabial (Nasolabial fold) (+/-)

• N. VIII (N. Vestibulocochlearis)• Gesekan Jari : Kanan dan kiri sama• Detik jam : Kanan dan kiri sama

• N. IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus )• Posisi uvula berada di tengah• Refleks menelan baik• Refleks muntah tidak dilakukan

• N. XI (N. Accesorius)• Mengangkat bahu (+/-), menoleh kiri dan kanan (+/+)

• N. XII (N. Hipoglossus)• Kedudukan lidah Asimetris saat dijulurkan

Motorik• Massa otot

• Ekstremitas atas : eutrofi / eutrofi• Ekstremitas bawah : eutrofi/ eutrofi

• Tonus• Ekstremitas atas : normotonus• Ekstremitas bawah : normotonus

• Kekuatan• Ekstremitas atas : 5 1• Ekstremitas bawah : 5 2

• Reflex Fisiologis• Bisep : ++/++• Trisep : ++/++• Patela : ++/++• Achilles : ++/++

• Reflex Patologis• Babinski : -/+• Gordon : -/-• Chaddock : -/-• Oppenheim: -/-• Schaeffer : -/-• Hoffman: -/-• Trommer : -/-

• Klonus• Patela : -/-• Achilles : -/-

• Pemeriksaan Sensoris• Ekstremitas Atas

• Raba : Kanan dan kiri teraba sama• Nyeri : Kanan dan kiri terasa sama• Getar : Tidak diperiksa.• Suhu : Tidak diperiksa.• Diskriminasi dua titik : dbn

• Ekstremitas Bawah• Raba : Kanan dan kiri teraba sama• Nyeri : Kanan dan kiri terasa sama • Getar : Tidak diperiksa.• Suhu : Tidak diperiksa.• Diskriminasi dua titik : dbn

• Autonom• BAB : normal• BAK : normal• Berkeringat : normal

• Fungsi Luhur : tidak dapat dinilai• Koordinasi : tidak dapat dinilai

• Pemeriksaan penunjang• Hematologi

• Hemoglobin : 14,5 g/dl (13-16 g/dl)• Leukosit : 6.800 u/l (5000-10.000 u/l)• Hematokrit : 41 % (40-48%)• Trombosit : 192.000/ul (150.000-400.000 /ul)

• Radiologi

V. DiagnosisCVA Hemoragik

Hipertensi

VI.Tatalaksana• Infus RL 14 tpm• Pasang NGT

Konsul dr. Afrizal SpBS• Inj. Citicolin 3 x • Inj. Ranitidin 2x 1 amp• Inj. Ketorolac 3 x 1 amp• Inj. K• Kaptopril 3 x 25 mg ( sebelum TD 140/80 mmHg)