Lapjag Bangsal 17 Feb
-
Upload
asri-paramytha -
Category
Documents
-
view
224 -
download
0
description
Transcript of Lapjag Bangsal 17 Feb
Dokter jaga : dr. Harry Papillaya
PPDS jaga : dr. Andy
Koas jaga : Asri, Twinda
LAPORAN JAGA BANGSAL17 FEBRUARI 2015
Rekapitulasi pasien Lantai 3: Ny. S, 56 tahun dengan Ulkus Pedis sinistra pro Arteriografi
Lantai 4 : Tn. S, 49 tahun dengan CKD stage IV, Asites, DM tipe II, Hipoalbuminemia
Lantai 5 : Ny. S,
Lantai 6 : Tn. M, 48 tahun dengan Hematemesis Melena ec susp Gastritis Erosiva
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 49 Tahun
JK : Laki-laki
Alamat : Bekasi
No RM : 44 20 95
Tgl MRS : 17 Februari 2015 pukul 19.30
DATA DASAR
Anamnesa (Autoanamnesa)
Keluhan utama : sesak sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan : perut membesar, batuk
RPS : Pasien datang dari IGD rujukan dari RS BK dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS. Pasien mengeluhkan sesak dikarenakan perutnya yang membesar 3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Tidak memburuk ketika malam. Tidak dicetuskan oleh aktivitas, debu, maupun cuaca. Satu hari SMRS pasien mengalami mual dan muntah 1x yang berisi makanan yang dimakan. Lendir (-) darah (-).
Didapatkan batuk yang berdahak sejak 1 bulan SMRS. Dahak awalnya bewarna bening kekuningan dan berubah menjadi kehijauan dan kental, darah (-), lendir (-). Tidak ada penurunan berat badan, keringat malam, kontak dengan TB. Riwayat merokok >20 tahun, 1 bungkus sehari
Pasien juga mengeluhkan kaki yang membengkak sejak 1,5 bulan SMRS. Kedua kaki membengkak bersamaan.
1.5 bulan SMRS pasien sempat ke dokter dan dikatakan Hipoalbumin, lalu diberikan Furosemid 2 x 40 mg.
Riwayat BAB kehitaman (-),
Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 2 tahun yang lalurutin mengkonsumsi Glucovan 2 x sehariPasien tidak mengingat gadar gula darah yang paling tinggi/rendah yang pernah di alami.
Tidak ada riwayat penurunan kesadaranTerdapat rasa kesemutan yang hilang timbul pada kedua tungkai
Pasien mengakui BAK sedikit dan keruh sejak 2 hari SMRS
Tidak ada keluhan dengan penglihatan/mata, jantung, luka yang susah sembuh
Riwayat hipertensi, asma, alergi, penyakit hati, penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat stroke atau flek paru.
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama
Terdapat riwayat kencing pada kakak kandung pasien
Riwayat Penyakit Keluarga
2. PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : kompos mentisKeadaan Gizi : baikTekanan Darah : 140/100 mmHgNadi : 108 x/mnt, reguler, kuat angkat, isi penuhRR : 24 x/mnt, thorakoabdominal, nafas kussmaul (-)Suhu : 36 ⁰CBB : 67 kgTB : 170 cmIMT : 23,18 (NormoWeight)
Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- THT : dalam batas normal Leher : tidak ada pembesaran KGB Thoraks :
Paru
Inspeksi : hemitoraks kanan dan kiri simetris, spider nevi (-), ginekomastia (-)
Palpasi : fremitus taktil hemitoraks kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronki basah halus lapang paru bawah (+/+)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis
Perkusi
Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri
Batas pinggang jantung : ICS IV linea parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop (–)
Abdomen :
Inspeksi : tampak cembung, venektasi (-), sikatriks (-), lingkar perut 97cm
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : supel, Lien dan hepar tidak teraba.
Massa (-), ballotement (-)
Perkusi : shiffting dullness +
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis -, palmar eritem (-), gangguan sensibilitas edema tungkai +/+
Hematologi rutin:
Hb 13 13 - 18 g/dl
Ht 36.9 40 – 52 %
Erythrocyte 4.63 4.3 - 6.0 mil /ul
Leukocyte 11700 4800 - 10800/ul
Thrombocyte 261000 150000 - 400000/ul
Kimia klinik:
SGOT 55 <41
SGPT 47 <38
Albumin 3.3 3.5-5
Ureum 88.3 20-50
Creatinine 3.21 0.5-1.5
GDS 320 < 140
Protein total 6.6
Albumin 2.6
Globulin 4.0
GFR 26.38ml/min/1.732
LABORATORIUM 16 Februari 2015
Na 136
K 5.51
Cl 106
RESUMEPasien laki laki 49, rujukan dari RS BK dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS yang disertai perut yang membesar sejak 3 hari SMRS.
mual dan muntah 1x yang berisi makanan yang dimakan.
Kaki yang membengkak sejak 1,5 bulan SMRS. Batuk (+) sejak 1 bulan SMRS.
Dahak berwarna kehijauan, darah (-), lendir (-). Riw merokok >20 tahun, 1 bungkus x sehari
BAK berkurang dan keruh
RESUMEPF : keadaan TSS, TD 140/100mmHg, nadi 108x/menit Ronkhi basah halus lapang paru bawah+/+, perut cembung, shifting dullness+ edema tungkai +/+
Lab : penurunan Ht Leukositosis pe pe, hipoalbumin Hiperkalemi hiperglikemia
Diagnosis kerja Hipoalbuminemia CAP CKD stage IV DM tipe II, normoweight, on OHO belum terkontrol Neuropathy perifer
Pengkajian Hipoalbuminemia
Anamnesis: perut teras membesar, bengkak pada tungkai
PF : asites dan edema tungkai
Lab : Albumin = 2.6
Plan: cek albumin ulang
USG abdomen
Plan terapi: - Furosemid 1 x 60 mg IV
Pengkajian CKD stage IV
Anamnesis: riwayat DM (+) > dua tahun
PF : Lab :
Ureum 88.3 Creatinine 3.21 GFR 26, 38 K 5.51
Plan: cek fungsi ginjal ulang, cek elektrolit, magnesium, fosfat, calcium,
cek AGD
Plan terapi: - IVFD Nacl 500ml/8 jam
- Furosemid 1 x 60 mg IV
- Bicarbonat 3 x 1 tab
- Omeprazole 1 x 40mg IV
- kalitake 1x1sach
Pengkajian CAP
Anamnesis: batuk 1 bulan SMRS, terdapat perubahan pada dahak dari being kekuningan menjadi kehijauan kental, disertai sesak nafas.
PF : ronkhi +/+
Lab : leukositosis
Plan : foto Rontgen Thorax, hitung jenis, BTA sputum,
Plan terapi: - Levofloxacin 750 mg/48 jam
Pengkajian DM tipe II normoweight on OHO belum terkontrol
Anamnesis: riwayat DM (+) >2 tahun
PF :
Lab : GDS = 320
Plan: cek GDS ulang
Plan terapi: - Novorapid Inj 4-4-4 sc -
Neuropathy perifer
Anamnesis : rasa kesemutan pada kaki yang hilang timbul
PF : gangguan sensibilitas tungkai bawah bilateral
Lab :-
Plan : tes monofilamen, konsul sp. Saraf
Terapi : mecobalamin 3x500mcg
Terima Kasih