BLOK 19

CARDIOVASCULAR SYSTEM 2

Wanita 60 tahun dengan nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri

Alamat Korespondensi :

NAMA : LANNY ARDIANNY

NIM : 102011425

KELOMPOK C6

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. ARJUNA UTARA NO:6, JAKARTA 11510, TELP: 021-5694 2061, FAX: 021-563 1731

PENDAHULUAN

Penyakit kardiovaskular saat ini menempati urutan pertama sebagai penyebab

kematian di Indonesia. Survei Kesehatan Rumah Tangga yang dilakukan secara berkala oleh

Departemen Kesehatan Indonesia menunjukkan bahwa penyakit kardiovaskular memberikan

kontribusi sebesar 19,8 % dari seluruh penyebab kematian pada tahun 1993 dan meningkat

menjadi 24,4 % pada tahun 1998.

Infark miokard akut (IMA) didefinisikan sebagai nekrosis miokard yang disebabkan

oleh tidak adekuatnya pasokan darah akibat sumbatan koroner akut arteri koroner. Sumbatan

ini sebagian besar disebabkan oleh ruptur plak ateroma yang sudah ada pada arteri koroner

yang kemudian diikuti dengan trombosis, vasokonstriksi, reaksi inflamasi, dan

mikroembolisasi distal.

Stenosis arteri koroner derajat tinggi yang berkembang secara lambat biasanya tidak

memicu IMA dengan ST elevasi (STEMI) maupun IMA tanpa elevasi ST (NSTEMI) karena

berkembangnya kolateral pembuluh darah. STEMI dan NSTEMI terjadi jika trombus arteri

koroner terjadi secara cepat pada lokasi jejas vaskular, dimana jejas tersebut dicetuskan oleh

faktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid. Kadang-kadang sumbatan akut dapat

pula disebabkan oleh spasme arteri koroner, emboli, atau vaskulitis. Sindrom koroner akut

(SKA) terdiri dari angina pektoris tidak stabil (UAP), NSTEMI, dan STEMI.

PEMBAHASAN

Anamn esis

Mengumpulkan data-data dalam anamnesis biasanya ialah hal yang pertama dan sering

merupakan hal yang terpenting dari interaksi dokter dengan pasien. Dengan anamnesis yang

baik dokter dapat memperkirakan penyakit yang diderita pasien.Anamnesis yang baik harus

lengkap, rinci (detail), dan akurat sehingga dokter bukan saja dapat mengenali organ atau

sistem apa yang terserang penyakit , tetapi juga kelainan yang terjadi dan

penyebabnya .Anamnesis dilakukan dan dicatat secara sistematis. Ia harus mencakup semua hal

yangdiperkirakan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.Ada beberapa point penting

yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis, antara lain1 :

1. Identitas pasien

Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, namaorang

tua atau suami atau isteri atau penanggung jawab, alamat pendidikan, pekerjaan,suku bangsa

dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yangdihadapi adalah

benar pasien yang dimaksud. Selain itu identitas ini juga perlu untuk data penelitian, asuransi

dan sebagainya.

2. Keluhan Utama ( Presenting Symptom)

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien, yang membawa pasien tersebut pergi

ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan

indikator waktu, berapa lama pasien merasakan hal tersebut.

3. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas keadaan

kesehatan pasien sejak sebelum keluhatan utama sampai pasien datang berobat.

4. Riwayat penyakit dahulu

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit

yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.

5. Riwayat kesehatan

Berupa riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, riwayat pertumbuhan ( berat badan

tinggi badan), riwayat makanan dan imunisasi

6. Riwayat keluarga

7. Riwayat Pribadi

Meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan. Pada anak-anak perlu juga

dilakukan anamnesis gizi yang seksama, meliputi jenis makanan, kuantitas dan kualitasnya.

Kebiasaan pasien yang juga harus ditanyakan adalah kebiasaan merokok ,minum alkohol, termasuk

penyalahgunaan obat-obat terlarang (narkoba).1

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum2

Inspeksi : Pemeriksaan dengan cara melihat pada bagian toraks atau dada pasien .

Palpasi (nadi, nyeri dada, meraba ictus cordis )

Perkusi (dapat menentukan adanya posisi jantung )

Auskultasi (menilai ada tidaknya bunyi jantung patologis seperti gallop, sistolik

murmur dan lain-lain)

Bila kita memeriksa seorang penderita dalam keadaan serangan sakit dada, pada pemeriksaan

fisik dapat ditemukan bunyi jantung ketiga,bunyi jantung keempat, dan sering terdengar

bising sistolik diapeks sesuai dengan disfungsi otot papillaris.

Sifat nyeri dada yang spesifik angina sebagai berikut :

• Lokasi : substermal, retrostermal, dan prekordial

• Sifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk,

rasa diperas, dan dipelintir.

• Penjalaran ke : leher, lengan kiri, mandibula, gigi,punggung/interskapula, dan dapat juga ke

lengan kanan.

• Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat

• Faktor pencetus : latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan

• Gejala yang menyertai : mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, dan lemas.2

Pemeriksaan Penunjang  

Elektrokardiografi

EKG memberi bantuan untuk diagnosis dan prognosis. Rekaman yang dilakukan saat sedang

nyeri dada sangat bermanfaat. Gambaran diagnosis dari EKG adalah :

1. Depresi segmen ST > 0,05 mV

2. Inversi gelombang T, ditandai dengan > 0,2 mV inversi gelombang T yang simetris di

sandapan prekordial3

Perubahan EKG lainnya termasuk bundle branch block (BBB) dan aritmia jantung, terutama

Sustained VT. Serial EKG harus dibuat jika ditemukan adanya perubahan segmen ST.

Namun EKG yang normal pun tidak menyingkirkan diagnosis APTS/NSTEMI.

Petanda Biokimia Jantung

Petanda biokimia seperti troponin I (TnI) dan troponin T (TnT) mempunyai nilai prognostik

yang lebih baik dari pada CKMB. Troponin C, TnI dan TnT berkaitan dengan konstraksi dari

sel miokard.

Kadar serum creatinine kinase (CK) dan fraksi MB merupakan indikator penting dari

nekrosis miokard. Keterbatasan utama dari kedua petanda tersebut adalah relative rendahnya

spesifikasi dan sensitivitas saat awal (<6 jam) setelah onset serangan.3

1. CKMB: meningkat stlh 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dlm 10-24 jam

dan kembali normal dlm 2-4 hari

2. cTn: ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim meningkat stelah 2 jam bila ada infark

miokard dan mencapai puncak dlm 10-24 jam dan masih dpt terdeteksi stlh 5-10 hari.

3. Creatinin kinase (CK) : meningkat stelah 3-8 jam bila ada infark miokard dan mencapai

puncak dlm 10-36 jam dan kmbali nrmal dlm 3-4 hari.

4. LDH : meningkat stelah 24-48 jam bila ada infark miokard, mencapai puncak 3-6 hari dan

kembali normal dlm 8-14 hari3

Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan

dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi).

Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty

atau emergensi.

WORKING DIAGNOSTIC (STEMI)

SINDROM KORONER AKUT

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi yang digunakan untuk

menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi angina

pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/UA), infark miokard gelombang non-Q atau

infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/NSTEMI),

dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST

elevation myocardial infarction/STEMI)

Etiologi

Penyebab jantung koroner adalah karena penumpukan zat lemak secara berlebihan di lapisan

dinding nadi pembuluh koroner, yang dipengaruhi oleh pola makan yang kurang sehat.

Kecanduan rokok, hipertensi, kolesterol tinggi juga dapat menjadi penyebab penyakit jantung

koroner.

Salah satu penyebab utamanya adalah aterosklerosis koroner yaitu proses penimbunan lemak

dan jaringan fibrin, gangguan fungsi dan struktur pembuluh darah yang mengakibatkan

berkurangnya aliran darah ke miokard.4

Aterosklerosis adalah penyakit arteri yang berkembang secara perlahan, dengan penebalan

tunika intima yang terjadi akibat disfungsi endotel, inflamasi vaskular, terbentuknya lipid

kolesterol, kalsium, dan debris seluler pada dinding pembuluh darah. Pembentukan ini akan

menghasilkan plak, remodelling pembuluh darah, obstruksi lumen pembuluh darah akut dan

kronik, abnormalitas aliran darah dan menurunnya suplai oksigen ke organ target.

Adanya aterosklerosis koroner dimana terjadi kelainan pada intima bermula berupa bercak

fibrosa (fibrous plaque) dan selanjutnya terjadi ulserasi, pendarahan, kalsifikasi dan

trombosis. Perjalanan dalam kejadian aterosklerosis tidak hanya disebabkan oleh faktor

tunggal, akan tetapi diberati juga banyak faktor lain seperti : hipertensi, kadar lipid, rokok,

kadar gula darah yang abnormal.4

Faktor Resiko

1. Faktor risiko primer; faktor ini dapat menyebabkan gangguan arteri berupa aterosklerosis

tanpa harus dibantu oleh faktor lain (independen), termasuk faktor risiko primer, yaitu

hiperlidemi, merokok, dan hipertensi.

2. Faktor risiko sekunder; Faktor ini baru dapat menimbulkan kelainan arteri bila ditemukan

faktor lain secara bersamaan, termasuk factor risiko sekunder, yaitu diabetes melitus (DM),

obesitas, stres, kurang olah raga, alkohol, dan riwayat keluarga.5 

Patofisiologi

Sebagian besar kasus infark terjadi jika plak aterosklerosis mengalami fisur, ruptur, dan

ulserasi. Jika terdapat kondisi lokal atau sistemik yang memicu trombogenesis dapat terjadi

trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan sumbatan arteri koroner. Plak koroner

cenderung mengalami ruptur bila tersusun atas fibrous cap yang tipis dan dengan inti kaya

lipid. Pada STEMI gambaran patologis klasik terdiri dari fibrin rich red thrombus akibat

aggregrasi trombosit.Sedangkan pada NSTEMI gambaran patologis klasik yang dikenal

dengan nama white thrombus berupa gambaran plak aterosklerosis.

Perjalanan proses aterosklerosis (initiation, progression dan complication pada plak

aterosklerotik), secara bertahap berjalan dari sejak usia muda bahkan dikatakan juga sejak

usia anak-anak sudah terbentuk bercak-bercak garis lemak (fatty streaks) pada permukaan

lapis dalam pembuluh darah, dan lambat-laun pada usia tua dapat berkembang menjadi

bercak sklerosis (plak atau kerak pada pembuluh darah) sehingga terjadinya penyempitan

dan/atau penyumbatan pembuluh darah. Kalau plak tadi pecah, robek atau terjadi perdarahan

subendotel, mulailah proses trombogenik, yang menyumbat sebagian atau keseluruhan suatu

pembuluh koroner. Pada saat inilah muncul berbagai presentasi klinik seperti angina atau

infark miokard. Proses aterosklerosis ini dapat stabil, tetapi dapat juga tidak stabil atau

progresif. Konsekuensi yang dapat menyebabkan kematian adalah proses aterosklerosis yang

bersifat tidak stabil /progresif yang dikenal juga dengan SKA.4

Perjalanan Proses Aterosklerosis (Initiation, Progression dan Complication) Pada Plak Aterosklerosis

Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom Koroner Akut 17

SKA disebabkan oleh obstruksi dan oklusi trombotik pembuluh darah koroner, yang

disebabkan oleh plak aterosklerosis yang vulnerable mengalami erosi, fisur, atau ruptur.

Penyebab utama SKA yang dipicu oleh erosi, fisur, atau rupturnya plak aterosklerotik adalah

karena terdapatnya kondisi plak aterosklerotik yang tidak stabil (vulnerable atherosclerotic

plaques) dengan karakteristik; lipid core besar, fibrous cups tipis, dan bahu plak (shoulder

region of the plague) penuh dengan aktivitas sel-sel inflamasi seperti sel limfosit T dan lain-

lain. Tebalnya plak yang dapat dilihat dengan persentase penyempitan pembuluh koroner

pada pemeriksaan angiografi koroner tidak berarti apa-apa selama plak tersebut dalam

keadaan stabil.

Dengan kata lain, risiko terjadinya ruptur pada plak aterosklerosis bukan ditentukan oleh

besarnya plak (derajat penyempitan) tetapi oleh kerentanan (vulnerability) plak.

Karakteristik plak yang rentan/tidak stabil (vulnerable)

Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom Koroner Akut 17

Erosi, fisur, atau ruptur plak aterosklerosis (yang sudah ada dalam dinding arteri koronaria)

mengeluarkan zat vasoaktif (kolagen, inti lipid, makrofag dan tissue factor) ke dalam aliran

darah, merangsang agregasi dan adhesi trombosit serta pembentukan fibrin, membentuk

trombus atau proses trombosis. Trombus yang terbentuk dapat menyebabkan oklusi koroner

total atau subtotal. Oklusi koroner berat yang terjadi akibat erosi atau ruptur pada plak

aterosklerosis yang relatif kecil akan menyebabkan angina pektoris tidak stabil dan tidak

sampai menimbulkan kematian jaringan.5

Trombus biasanya transien/labil dan menyebabkan oklusi sementara yang berlangsung antara

10–20 menit. Bila oklusi menyebabkan kematian jaringan tetapi dapat diatasi oleh kolateral

atau lisis trombus yang cepat (spontan atau oleh tindakan trombolisis) maka akan timbul

NSTEMI (tidak merusak seluruh lapisan miokard). Trombus yang terjadi lebih persisten dan

berlangsung sampai lebih dari 1 jam. Bila oklusi menetap dan tidak dikompesasi oleh

kolateral maka keseluruhan lapisan miokard mengalami nekrosis (Q-wave infarction), atau

dikenal juga dengan STEMI. Trombus yang terbentuk bersifat fixed dan persisten yang

menyebabkan perfusi miokard terhenti secara tiba-tiba yang berlangsung lebih dari 1 jam dan

menyebabkan nekrosis miokard transmural.

Differential Diagnostic

Angina pectoris merupakan sindrom klinis yang disebabkan oleh aliran darah ke arteri

miokard berkurang sehingga ketidakseimbangan terjadi antara suplay O2 ke miokardium

yang dapat menimbulkan iskemia, yang dapat menimbulkan nyeri yang kemungkinan akibat

dari perubahan metabolisme aerobik menjadi anaerob yang menghasilkan asam laktat yang

merangsang timbulnya nyeri.6

a. Angina pectoris stabil.

- Sakit dada timbul setelah melakukan aktivitas.

- Lamanya serangan biasanya kurang dari 10 menit.

- Bersifat stabil tidak ada perubahan serangan dalam angina selama 30 hari.

- Pada phisical assessment tidak selalu membantu dalam menegakkan diagnosa.

b. Angina pectoris tidak stabil

- Angina yang baru pertama kali atau angina stabil dengan karakteristik frekuensi berat dan

lamanya meningkat.

- Timbul waktu istirahat/kerja ringan.

- Fisical assessment tidak membantu.

- EKG: Deviasi segment ST depresi atau elevasi.

c. Angina variant

Angina yang terjadi spontan umumnya waktu istirahat dan pada waktu aktifitas ringan.

Biasanya terjadi karena spasme arteri koroner EKG deviasi segment ST depresi atau elevasi

yang timbul pada waktu serangan yang kemudian normal setelah serangan selesai.

Manifestasi Klinis

Keluhan utama : nyeri dada sentral yang berat seperti tertekan yang berlangsung ≥ 20 menit,

tidak berkurang dengan pemberian nitrat, disertai berkeringat, pucat, dan mual. Kelainan lain

diantaranya aritmia, henti jantung, atau gagal jantung akut.7

1. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri, dan lengan atas kiri.

2. Takhikardi

3. Keringat banyak

4. Kadang mual dan muntah

5. Dispnea

Epidemiologi

Di seluruh dunia, jumlah penderita penyakit ini terus bertambah. Ketiga kategori penyakit ini

tidak lepas dari gaya hidup yang kurang sehat, yang banyak dilakukan seiring dengan

berubahnya pola hidup. Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO) dan Organisasi Federasi

Jantung Sedunia (World Heart Federation) memprediksi penyakit jantung akan menjadi

penyebab utama kematian di negara-negara Asia pada tahun 2010. Saat ini, sedikitnya 78%

kematian global akibat penyakit jantung terjadi pada kalangan masyarakat miskin dan

menengah. Berdasarkan kondisi itu, dalam keadaan ekonomi terpuruk maka upaya

pencegahan merupakan hal terpenting untuk menurunkan penyakit kardiovaskuler pada 2010.

Di negara berkembang dari tahun 1990 sampai 2020, angka kematian akibat penyakit jantung

koroner akan meningkat 137 % pada laki-laki dan 120% pada wanita, sedangkan di negara

maju peningkatannya lebih rendah yaitu 48% pada laki-laki dan 29% pada wanita. Di tahun

2020 diperkirakan penyakit kardiovaskuler menjadi penyebab kematian 25 orang setiap

tahunnya. Oleh karena itu, penyakit jantung koroner menjadi penyebab kematian dan

kecacatan nomor satu di dunia.7

Penatalaksanaan

Prinsip utama penatalaksanaan IMA adalah penanganan yang cepat. Semakin cepat

melakukan penanganan baik non-medikamentosa maupun medikamentosa pada pasien IMA

maka otot jantung yang diselamatkan akan semakin banyak.

Pemberian oksigen hanya diberikan jika terdapat hipoksemia dan pasien dengan sesak nafas.

Pada kasus tanpa komplikasi, pemberian oksigen sebaiknya dibatasi pada hari pertama.

Obat anti iskemia menyebabkan vasodilatasi pembuluh vena dan arteriol perifer6

a. nitrat dengan efek mengurangi preload dan afterload sehingga dapat mengurangi wall

stress dan kebutuhan oksigen. Nitrat juga menambah suplai oksigen dengan vasodilatasi

pembuluh koroner dan memperbaiki aliran darah kolateral. Pembuluh darah kolateral

memberikan rute alternatif perfusi miokard bila arteri koroner epikard mayor mengalami

stenosis atau oklusi.

b. Statin : untuk menurunkan kolesterol darah dgn menghambat HMG co a reduktase yg

berperan dlm sintesis kolesterol

c. ACE (Angiotensin Converting Enzym) : terutama bila disertai hipertensi

d. beta blocker efek penurunan denyut jantung dan daya kontraksi miokardium. Contoh :

propanolol, metoprolol, atenolol. Vasodilatasi koroner dan menurunkan tekanan darah.

e. antagonis kalsium darah

Obat antiagregasi trombosit6

Mengurangi kematian jantung dan mengurangi infark fatal

a. aspirin maupun nonfatal pada pasien dengan angina tidak stabil.

b. tiklopidin aspirin, efek sama. menghambat agregasi platelet, mengurangi stroke.

c. Klopidogrel, untuk infark dan kematian kardiovaskular.

Obat antitrombin

a. Unfractionated Heparin

b. Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

Tindakan revaskularisasi pembuluh koroner : Tindakan operasi bypass (CABG),

angioplasti dan pemasangan stent (Percutaneous Coronary Revascularization), coronary

brachytherapy, dan laser revascularization.

Non Farmakologis:

Perubahan gaya hidup

Berhenti merokok dan minuman beralkohol

Mengurangi berat badan (bagi yang obesitas)

Penyesuaian diet

Olahraga teratur

Komplikasi Disfungsi ventricular, aritmia pasca STEMI, gangguan hemodinamik, ekstrasistol ventrikel,

edema paru, takikardi dan fibrilasi atrium dan ventrikel, syok kardiogenik, bradikardi dan

blok, infark ventrikel kanan.3

PencegahanPada penyakit jantung koroner dikenal adanya pencegahan primer dan sekunder.

a. Pencegahan Primer

Sepertiga dari mereka mengalami serngan jantung atau myocardial infarction (MI) akan

meninggal dalam waktu 24 jam dan mereka yg hidup akan mengalami akibat yang serius,

termasuk kegagalan jantung, angina, aritmia, dan meningkatnya resiko untuk mati mendadak

(AHA, 1998). Pertiga dari kejadian kardiovaskuler baru terjadi pada orang-orang dibawah

umur 65 tahun (AHA 1999). Karena itu kita perlu serius upaya melakukan pencegahan

primer. Pencegahan primer dilakukan untuk mencegah PJK baru. Bila pencegahan ditunda

sampai terbentuknya plak diarteri koroner ketingkat lanjut individu dan masyarakat akan

menderita beban berat biaya PJK. Pendekatan yang esensial dari pencegahan primer adalah

mengurangi faktor resiko PJK.4 

b. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder adalah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi faktor resiko bagi

mereka yang nyata-nyata mengidap PJK, ada plak pada arteri, atau telah mengalami serangan

jantung atau stoke. Program rehabilitasi adalah satu contoh dari pencegahan sekunder. Pasien

dilatih olah raga dan diberi penyuluhan yang diperlukan, disamping pemeriksaan profil lemak

dll.

PrognosisPada 25% episode infark miokard akut, kematian terjadi secara mendadak dalam beberapa

menit setelah serangan, karena itu banyak yang tidak sampai ke rumah sakit. Mortalitas

keseluruhan 15-30%. Resiko kematian tergantung pada banyak faktor, termasuk usia

penderita, riwayat penyakit jantung koroner sebelumnya, adanya penyakit penyerta lainnya

dan luasnya infark. Mortalitas serangan akut naik dengan meningkatnya umur. Kematian

kira-kira 10-20% pada usia dibawah 50 tahun, dan 30-35% pada usia lanjut. Pengendalian

faktor resiko sangat berhubungan dengan faktor resiko tersebut dapat memperbaiki kualitas

hidup dan memperkecil resiko kambuh atau memberatnya penyakit.7

Kesimpulan

Berdasarkan dari keluhan utama yaitu nyeri pada dada kiri menjalar ke lengan kiri yang

muncul tiba-tiba 3 jam yang lalu, sedikit berkurang saat istirahat namun terus menerus

muncul kembali dan semakin memberat. Diperkuat oleh gambaran ST elevasi pada sadapan

EKG, maka Ny.B terdiagnosa menderita STEMI.

DAFTAR PUSTAKA

1. Setiyohadi,B. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik . Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam.Jakarta:Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI ; 2006, hal 20-25

2. Bickley, LS.Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates. Jakarta: EGC; 2008

3. Rilantono I.L, Baraas F, Karo K.Santoso. Buku Ajar Kardiologi.Jakarta:Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Indonesia;2002

4. Silbernagl S, Lang F. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC, 2006

5. Price,SA.Wilson,LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:

EGC; 2006

6. Sudoyo,Aru W.dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V,Jakarta:Pusat Penerbitan IPD;2006

7. Robbins &Cotran. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Ed:7. Jakarta: EGC, 2008