Langsa, 22 Desember 2014

Nomor:Ist/xi/2014Yang terhormat,Lampiran:1 (satu) BerkasBapak Walikota LangsaPerihal:Permohonan Izin Mendirikanc/q Ka. Kantor Pelayanan PerijinanBangunan (IMB) Terpadu (KP2T) Kota Langsadi LangsaDengan hormat,Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Yulinda, SHUmur/Tempat, Tgl. Lahir:Sigli, 23-07-1963Pekerjaan/Jabatan:Mengurus Rumah TanggaKTP. No. & Tgl.: 1174036307630003No. Telp / Hp:0852 6085 7977Alamat:Jln. Muhayatsyah No.10, Gampong Daulat Kec. Langsa Kota, Kota Langsa.Dengan ini mengajukan Permohonan Kepada Bapak, berkenan kiranya menerbitkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu untuk :Jenis Bangunan:Rumah Tempat TinggalJenis Konstruksi:PermanenUnit Bangunan:2 UnitLuas Bangunan:8 m x 13 mLokasi Bangunan: Jalan / Nomor:Lilawangsa Gampong:Geudubang Jawa Kecamatan:Langsa BaroeStatus Tanah:SertifikatLuas Tanah : 740 M2, Atas Nama : Yulinda, SH

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :1. Gambar Rencana Bangunan dan Site Plan2. Foto Copy Surat Bukti Hak Atas Tanah3. Foto Copy Tanda Lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tahun Berjalan/Terakhir4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku5. Rekomendasi Camat6. Surat Pernyataan Tanah Tidak dalam Sengketa oleh pemilik tanah7. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga, khusus untuk bangunan yang tidak mencukupi batas kiri, kanan dan belakang bangunan berjarak 2,5 M.8. Pernyataan tidak keberatan dari warga lingkungan, khusus untuk bangunan Tower, Pabrik, Home Industri dan Bangunan yang dapat mengganggu ketentraman warga disekitar bangunan dimaksud.9. Akte Notaris atau Surat Kuasa dari pemilik tanah bagi pemohon yang mendirikan bangunan bukan diatas tanah miliknya.Demikian Permohonan ini deperbuat dengan sesungguhnya, dan atas segala pertimbangan dikeluarkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini, sebelum dan sesudahnya dihaturkan terimah kasih.

Hormat SayaPemohon

Yulinda, SH

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Yulinda, SHUmur/Tempat, Tgl. Lahir:Sigli, 23-07-1963Pekerjaan/Jabatan:Mengurus Rumah TanggaKTP. No. & Tgl.: 1174036307630003No. Telp / Hp:0852 6085 7977Alamat:Jln. Muhayatsyah No.10, Gampong Daulat Kec. Langsa Kota, Kota Langsa.

Dengan ini menyatakan denga sebenarnya bahwa status tanah sesuai dengan Sertifikat Hak Milik No. 527, Tanggal 30 Desember 2005, An. Yulinda, SH tidak dalam sengketa.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk kelengkapan persyaratan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Langsa, 22 Desember 2014Yang membuat pernyataan

Yulinda, SH.

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :I. Nama: Yulinda, SHUmur/Tempat, Tgl. Lahir:Sigli, 23-07-1963Pekerjaan/Jabatan:Mengurus Rumah TanggaKTP. No. & Tgl.: 1174036307630003No. Telp / Hp:0852 6085 7977Alamat:Jln. Muhayatsyah No.10, Gampong Daulat Kec. Langsa Kota, Kota Langsa.Disebut sebagai PIHAK PERTAMAII. Nama: SUHENDRAUmur/Tempat, Tgl. Lahir:Langsa, 26-11-1977Pekerjaan/Jabatan:WiraswastaKTP. No. & Tgl.: 1174022611770004No. Telp / Hp:0852 7093 0688Alamat:Jln. Lilawangsa Dusun Bahagia Kec. Langsa Baroe, Kota Langsa.Disebut sebagai PIHAK KEDUAPIHAK PERTAMA dengan ini member kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk mendirikan Bangunan dan mengurus Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) tersebut atas nama PIHAK KEDUA sesuai dengan An ..yang terletak di ..Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. Semoga surat kuasa ini dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA

(SUHENDRA)Langsa, 22 Desember 2014PIHAK PERTAMA

(YULINDA, SH)

MENGETAHUIGEUCHIK ..KEC. LANGSA ..

(ZULKARNAIN, ST)