Langkah ke-1 : Pengobatan /Pencegahan HipoglikemiaHipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, sebagai tand adanya infeksi.Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu ketiak < 360C/Suhu dubur < 360C). Pemberian makanan yang sering penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut.Bila kadar gula darah di bawah 50mg/dL, berikan 50 ml bolus (pemberian sekaligus) glukosa10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt dalam 5 sdm air) p.o. atau pipa nasogastrik. Selanjutnyaberikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan bagian dari jatahuntuk 2 jam). Berikan antibiotika (langkah 5). Secepatnya berikan makanan setiap 2 jam,siang dan malam (langkah 6).

Pemantauan Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujungjari atau tumit setelah 2 jam. Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit.Bila gula darah turun lagi sampai < 50 mg/dL, ulangi pemberian 50 mL (bolus) larutanglukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil. Ulangipemeriksaan gula darah bila suhu aksila < 36 C dan atau kesadaran menurun.

PencegahanMulai segera pemberian makanan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang adadikoreksi. Selalu memberikan makanan sepanjang malam.Catatan : Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP berat menderita hipoglikemia danatasi segera.

Langkah ke-2 : Pengobatan/Pencegahan HipotermiaBila suhu ketiak < 360C Periksalah suhu rektal dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak tersediatermometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengantermometer biasa, anggap anak menderita hipotermi.Bila suhu dubur < 360CSegera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala. Letakkan dekatlampu atau pemanas (jangan menggunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibudan selimuti.Berikan antibiotik (langkah 5) PemantauanPeriksa suhu dubur setiap 2 jam smapai suhu mencapai > 36,5 C, bila memakai pemanasukur setiap 30 menit. Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutamamalam hari. Raba suhu anak. Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.

PencegahanSegera beri makan/formula khusus setiap 2 jam (langkah 6). Sepanjang malam selalu berimakan. Selalu selimuti dan hindari basah. Hindari paparan langsung dengan udara (mandiatau pemeriksaan medis terlalu lama)

Langkah ke-3 : Pengobatan/Pencegahan DehidrasiJangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok/renjatan.Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-lahan untuk menghindaribeban sirkulasi dan jantung (penanganan kegawatan)Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak Na dan kurang K untukpenderita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusus yaitu Resomal ataupenggantinya (lampiran tentang cairan Resomal). Tidaklah mudah untuk memperkirakanstatus dehidrasi pada KEP berat dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggapsemua anak KEP berat dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi cairanresomal/pengganti sebanyak 5 mL/kgbb setiap 30 menit selama 2 jam p.o. atau lewat pipanasogastrik. Selanjutnya beri 5-10 mL/kgbb/jam untuk 4-10 jam berikutnya; jumlah tepatyang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknyakehilangan cairan melalui tinja dan muntah. Ganti resomal/ cairan pengganti pada jam ke-6dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah, bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6). Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik, dan anak mulai kencing.

PemantauanPenilaian atas kemanuan proses rehidrasi setiap -1 jam selama 2 jam pertama tiapjam untuk 6-12 jam, dengan memantau denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing danfrekuensi diare/muntah. Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubunbesar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telahberlangsung, tetapi pada KEP berat perubahan ini sering kali tidak terlihat, walaupunrehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selamarehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.Tanda kelebihan cairan : frekuensi pernafasan dan nadi meningkat, edema danpembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segerapemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.

PencegahanBila diare encer berlanjut, teruskan pemberian formula khusus (langkah 6). Ganti cairanyang hilang dengan Resomal/pengganti (jumlah lk sama) sebagai pedoman, berikanResomal/penganti sebanyak 50-100mL setiap kali buang air besar cair. Bila masihmendapat ASI teruskan.

Langkah ke-4 : Koreksi Gangguan Keseimbangan ElektrolitPada semua KEP berat terjadi kelebihan Na tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.Defisiensi K dan Mg sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu, untuk pemulihan.Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dlam terjadinya edema (jangan obati edemadengan pemberian diuretikum). Berikan K 2-4 mEq/kgbb/hr (150-300 mg KCL/kgbb/hr), Mg0,3-0,6 mEq/kgbb/hr (7,5-15 mg MgCl2/kgbb/hr). Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah Na(resomal/pengganti). Siapkan makanan tanpa diberi garam. Tambahan K dan Mg dapatdisiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20mL larutan pada 1 L formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg (lampiran untuk carapembuatan larutan)

Langkah ke-5 : Pengobatan dan Pencegahan InfeksiPada KEP berat, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkalitidak tampak, karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin antibiotika spektrum luas.Vaksinasi campak bila usia anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi (bila keadaan anaksudah memungkinkan, paling lambat sebelum anak dipulangkan). Ulangi pemeberian vaksinsetelah keadaan gizi anak menjadi baik. Beberapa ahli memberikan metronidazol (7,5mg/kgbb, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotika spektrum luas gunamempercepat perbaikan mukosa usus dan mengurangi risiko kerusakan oksidatif dan infeksisistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerob dalam usus halus.Pilihan antibiotika spektrum luas, bila tanpa penyulit Kotrimoksazol 5 mL suspensi pediatrip.o. 2x/hari selama 5 hari (2,5 mL bial berat badan < 4 kg). Bila anak sakit berat (apatis,letargi) atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau salurankencing), berikan Ampisillin 50mg/kgbb im/iv setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian p.o.amoksisilin 15mg/kgbb setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskanampisilin 50 mg/kgbb setiap 6 jam p.o. dan Gentamisin 7,5 mg/kgbb/i.m./i.v. sekali sehariselama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloamfenikol 25mg/kgbb/i.m/i.v. setiap 6 jam selama 5 hari. Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik,tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat malaria bila pemeriksaan darahuntuk malaria positif. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotika, lengkapipemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara lengkap,termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamindan mineral telah diberikan dengan benar.Langkah ke-6 : Mulai pemberian MakananPada awak fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat hati-hati karena keadaan faali anaksangat lemah dan kapasitas homeostasis berkurang. Pemebrian makanan harus segera dimulaisetelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untukmemenuhi metabolisme basal saja.Formula khusus seperti F WHO 75 yang dianjr\urkan dan jadwal pemberian makanan harusdisusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas (tabel pemberian dietdan cairan). Berikan formula dengan cairan/gelas. Bila anak terlalu terlalu lemah, berikandengan sendok/pipet. Pada anak dengan selera makan baik tanpa edema, jadwal pemberianmakanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiaptahap). Bila masukan makanan < 80 Kkal/kgbb/hr, berikan sisa formula nasogastrik. Janganmemberikan makanan lebih dari 100 Kkal/kgbb/hr pada fase stabilisasi ini. Pantau dan catatjumlah yang diberikan dan sisanya, muntah, frekuensi buang air besar dan konsistensi tinjadan berat badan harian. Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan-lahan berkurang danberat badan mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema, berat badannya akan menurundulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik. Bila diareberlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diarepersisten.

Langkah ke-7 : Perhatikan Tumbuh Kejar Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagi pendekatan secara gencar agar tercapai masukanmakan yang tinggi dan pertambahan berat badan lebih dari 10 gram/kgbb/hari. Awal faserehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu, setelah dirawat.Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang dapatterjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khususawal ke formula khusus lanjutan.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0,9-1 g per 100 ml) denganformula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2,9 g per 100 ml) dalam jangkawaktu 48 jam.Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energidan protein yang sama.Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).Pemantauan pada masa transisi Frekuensi nafas Frekuensi denyut nadiBila terjadi peningkatan detak nafas > 5 x/ menit dan denyut nadi > 25 x/ menit dalampemantauan setiap 4 jam berturut-turut, kurangi volume pemberian formula.Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.Setelah periode transisi dilampaui, anak diberiMakanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan seringEnergi 150-220 Kkal/kgBB/hariProtein 4-6 g/kgBB/hariBila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula karena energi dan proteinASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar.Pemantauan setelah periode transisiKemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badanTimbang anak setiap pagi sebelum anak diberi makanSetiap minggu, kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari)Bila kenaikan BBKurang (< 5 g/kgBB/hr) perlu re-evaluasi menyeluruhSedang (5-10 g/kgbb/hr), evaluasi apakah masukan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.Langkah ke-8 : Koreksi Defisiensi Nutrien-mikroSemua KEP berat, menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasadijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak maumakan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi padamasa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya.Berikan setiap hari multivitamin, asam folat 1 mg/hr 95 mg pada hari pertama), seng (Zn) 2mg/kgbb/hr, tembaga (Cu) 0,25mg/kgbb/hr. Bila berat badan mulai naik : Fe 3 mg/kgbb/hratau sulfas ferrosus 10 mg/kgbb/hr. Vitamin A oral pada hari ke-1Anak > 1 tahun : 200.000 SI6-12 bulan: 100.000 SI0-5 bulan: 50.000 SI (jangan berikan bila pasti sebelumnya anak sudah mendapat vitamin A)

Langkah ke-9 : Berikan Stimulasi Sensorik dan Dukung EmosionalPada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, berikan kasihsayang, linkungan yang ceria, terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari, aktivitasfisik segera setelah sembuh, keterlibatan ibu (memberikan makanan, memandikan, bermain,dsb)

Langkah ke -10 : Tindak Lanjut di RumahBila anak berat badannya sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Polapemberian makanan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelahpenderita dipulangkan.Peragakan kepada orang tua pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dannutrien yang padat. Serta terapi bermain yang terstruktur.Sarankan agar membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur, pemberiansuntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) serta pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTAPengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu:1.Defisiensi vitamin ABila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata, beri anak vitamin A secara oral pada harike-1, 2 dan 14 atau sebelum pulang dan bila terjadi perburukan keadaan klinis dengan dosis:

umur > 1 tahun : 200.000 SI/kaliumur 6-12 bulan : 100.000 SI/kaliumur 0-5 bulan : 50.000 SI/kaliBila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan lokal untuk mencegah prolaps lensa :beri tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hariteteskan tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 haritutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali.2.DermatosisDermatosis ditandai adanya :hipo/hiperpigmentasideskwamasi (kulit mengelupas)lesi ulserasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antaralain oleh Candida.Tata laksana :kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat) 1% selama10 menitberi salep/krim (Zn dengan minyak kastor)usahakan agar daerah perineum tetap kering.Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral3.Parasit/cacingBeri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat anti helmintik lain.4.Diare melanjutDiare biasa menyertai KEP berat, tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberianmakanan secara berhati-hatiIntoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. Diobati hanya bila diare berlanjutdan tidak ada perbaikan keadaan umum.Berikan formula bebas / rendah laktosa.

Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnyadiare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik.Beri: Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.5.TuberkulosisPada setiap kasus gizi buruk, Lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-fototoraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, obati sesuai pedoman pengobatan TB.KEGAGALAN PENGOBATANKegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan :1.Tingginya angka kematianBila mortalitas >5%, perhatikan saat terjadi kematian :dalam 24 jam pertama : kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yangterlambat/ tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat.dalam 72 jam : diperiksa apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihanformula tidak tepat.malam hari : kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang memadai, tidakdiberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu cepat.2.Kenaikan berat badan tidak adekuat pada fase rehabilitasiPenilaian kenaikan BB : - baik : > 10 g/kgBB/hr- sedang : 5-10 g/kgBB/hr- kurang: 80% atau berat badan/tinggi badan >90%. Anak KEP beratyang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, di rumah harus diberi makanan tinggi energi (150Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari) :memberi makanan untuk anak yang sesuai (energi dan protein) dengan porsipaling sedikit 5 kali sehari.memberi makanan selingan diantara makanan utama.mengupayakan makanan selalu dihabiskan.memberi suplementasi vitamin dan mineral atau elektrolit.meneruskan ASI.

Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudahmenghilang, berat badan/umur > 80% atau berat badan/tinggi badan >90%. Anak KEP beratyang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, di rumah harus diberi makanan tinggi energi (150Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari) :memberi makanan untuk anak yang sesuai (energi dan protein) dengan porsipaling sedikit 5 kali sehari.memberi makanan selingan diantara makanan utama.mengupayakan makanan selalu dihabiskan.memberi suplementasi vitamin dan mineral atau elektrolit.meneruskan ASI.TINDAKAN PADA KEGAWATANa.Syok (renjatan) :Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakankeduanya secara klinis. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat padapemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hatiterhadap terjadinya overhidrasi.Pedoman pemberian cairan :Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaC1 0,9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadardekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1 jam pertama.Evaluasi setelah 1 jam :Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernafasan) danstatus hidrasi/syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti diatas untuk1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, peroral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formulakhusus (F-75/pengganti).Bila tidak ada perbaikan klinis pada anak menderita syok septik. Dalam halini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darahsebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailahpemberian formula (F-75/pengganti).

b.Anemia beratTransfusi darah diperlukan bila :Hb