LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA … · SYARIAH, PERUSAHAAN REASURANSI SYARIAH, DAN UNIT...
Transcript of LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA … · SYARIAH, PERUSAHAAN REASURANSI SYARIAH, DAN UNIT...
LAMPIRAN II
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 2 /SEOJK.05/2018
TENTANG
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI
SYARIAH, PERUSAHAAN REASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
- 1 -
FORMAT II A
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
Laporan Rencana Korporasi ini berdasarkan ketentuan Pasal 68 dalam POJK 73/POJK.05/2016, dengan batas waktu penyampaian tiap 5 tahunan yaitu 31
Oktober tahun sebelumnya.
LAPORAN RENCANA KORPORASI
PERUSAHAAN ASURANSI UMUM SYARIAH/PERUSAHAAN REASURANSI SYARIAH/PERUSAHAAN ASURANSI JIWA SYARIAH/UNIT SYARIAH1
Tahun ...............................2
(diisi nama dan alamat perusahaan)
1Tulis salah satu sesuai bidang usaha perusahaan. 2Periode Rencana Korporasi yang dilaporkan, misal tahun 2015 – 2020
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
- 2 -
1. Ringkasan Eksekutif
Ringkasan eksekutif merupakan pintu masuk ke Rencana Korporasi. Paragraf ini hanya merupakan ringkasan yang menekankan pada isi dari rencana korporasi yang
disampaikan.
2. Evaluasi Pelaksanaan Rencana Korporasi Periode Sebelumnya(a) Perbandingan Antara Rencana Korporasi dengan Realisasi Rencana Bisnis
Setiap Tahun (Abaikan jika perusahaan anda perusahaan baru) Jabarkan secara detil rencana korporasi saat ini dan bagaimana realisasinya dengan rencana bisnis setiap tahun. Pada bagian ini, perusahaan dapat melihat kinerja perusahaan pada periode tersebut dengan membandingkan antara rencana korporasi dengan realisasi rencana bisnis. Contoh tabel di bawah dapat dimodifikasi lebih detil sesuai kebutuhan perusahaan.
Indikator
20XX-1 20XX-2 20XX-3 20XX-4 20XX-5
Rencana Korporasi Realisasi % Rencana
Korporasi Realisasi % RencanaKorporasi Realisasi % Rencana
Korporasi Realisasi % RencanaKorporasi Realisasi %
(1) (2)
(2/1)
(1) (2)
(2/1)
(1) (2)
(2/1)
(1) (2)
(2/1)
(1) (2)
(2/1)
Kontribusi BrutoLaba (Rugi) Setelah pajakRasio Pencapaian Solvabilitas (%)Rasio Kecukupan InvestasiRasio LikuiditasRasio Beban klaim, Beban Usaha dan KomisiRasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Kontribusi NetoRasio Hasil Usaha AsuransiReturn on Investment (ROI)Return on Equity (ROE)dst (tambahkan indicator lain yang dianggap perlu)
Keterangan:
* Apabila penyampaian rencana korporasi adalah untuk tahun 2015-2019, maka 20XX-1 adalah 2014, 20XX-2 adalah 2013 dst
- 3 -
(b) Kendala Yang Dihadapi dan Upaya Pemecahan Masalah
Nyatakan secara jelas kendala yang dihadapi dalam melaksanakan rencana korporasi yang telah ditetapkan dan apa solusi dari pemecahan masalah
3. Posisi Perusahaan Asuransi Syariah Atau Perusahaan Reasuransi Syariah Saat Ini
No. Lini usaha Peringkat Pangsa Pasar (%) Keterangan1.2.3.4.Dst Lainnya
4. Asumsi Yang Digunakan Dalam Menyusun Rencana Korporasi
No AsumsiProyeksi
Tahun ke-1
Tahun ke-2
Tahun ke-3
Tahun ke-4
Tahun ke-5
1 Nilai tukar rupiah 2 Tingkat inflasi
3 Kerugian katastropik (dalamrupiah)
4 Tingkat hasil investasi
5 Jumlah pertanggungan baru (dalam kontribusi rupiah)
6Tingkat penghentian polis ( polisyang dihentikan/jumlah polis diawal periode)
7Tingkat klaim (klaim bruto/kontribusibruto)
8 dst (asumsi lain yang relevan)
5. Tujuan, Sasaran Dan Strategi Pencapaian Rencana Korporasi(a) Proyeksi Posisi Keuangan/Neraca Setiap Tahun Selama Lima Tahun
UraianProyeksi (Jan – Des)
20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*
(b) Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif Setiap Tahun Selama Lima Tahun
UraianProyeksi (Jan – Des)
20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*
(c) Proyeksi Arus Kas Setiap Tahun Selama Lima Tahun (1) Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Umum
Syariah/Perusahaan Reasuransi Syariah
UraianProyeksi (Jan – Des)
20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*SALDO AWAL
SALDO AKHIR KAS
ARUS KAS DARI AKTIFITAS OPERASIArus Kas Masuk
Kontribusi Para Peserta
Ujroh yang diterima
- 4 -
UraianProyeksi (Jan – Des)
20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*Klaim Reasuransi Diterima
Penerimaan Distribuasi Surplis Underwriting ReasuransiLain - Lain
Arus Kas Keluar
Klaim Dibayar
Ujroh
Beban Pemasaran
Pembayaran Ujroh ReasuransiPembayaran Ujroh AsuransiKontribusi Reasuransi DibayarPembayaran Sewa
Pembayaran Zakat
Pembayaran Pajak
Lain-lain
ARUS KAS DARI AKTIFITAS INVESTASIArus Kas Masuk
Penerimaan Hasil Investasi
Penerimaan Alokasi Surplus Dana Tabarru'Penerimaan Bagi Hasil Investasi Dana Tabaru'Pencairan Investasi
Penjualan Tanah dan BangunanPenerimaan Kas Dari Para PesertaPenjualan Aktiva Tetap
Lain-lain
Arus Kas Keluar
Penempatan Investasi
Pembayaran Kepada Para PesertaPembayaran Distribusi Surplus UW ke PerusahaanPembayaran Distribusi Surplus UW ke Peserta/Pemegang PolisPembayaran Bagi Hasil Investasi DT ke Perusahaan/OperatorPembayaran ujroh/fee kepada PerusahaanPembelian Aktiva Tetap
Lain-lain
- 5 -
UraianProyeksi (Jan – Des)
20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*ARUS KAS DARI AKTIFITAS PENDANAANArus Kas Masuk
Setoran Modal/Modal Kerja
Pinjaman Subordinasi
Penerimaan Qardh
Qardh
Lain-lain
Arus Kas Keluar
Pembayaran Pinjaman SubordinasiPembayaran Dividen
Pembayaran Qardh
Qardh
Lain-lain
Arus Kas Masuk
Setoran Modal/Modal Kerja
Pinjaman Subordinasi
Penerimaan Qardh
Qardh
Lain-lain
(2) Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah
UraianProyeksi (Jan – Des)
20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*SALDO AWAL
SALDO AKHIR KAS
ARUS KAS DARI AKTIFITAS OPERASIArus Kas Masuk
Kontribusi Para Peserta
Ujroh yang diterima
Klaim Reasuransi Diterima
Penerimaan Distribuasi Surplis Underwriting ReasuransiLain - Lain
Arus Kas Keluar
Klaim Dibayar
Komisi
Beban Pemasaran
Pembayaran Ujroh Reasuransi
- 6 -
UraianProyeksi (Jan – Des)
20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*Pembayaran Ujroh AsuransiKontribusi Reasuransi DibayarPembayaran Sewa
Pembayaran Zakat
Pembayaran Pajak
Lain-lain
ARUS KAS DARI AKTIFITAS INVESTASIArus Kas Masuk
Penerimaan Hasil Investasi
Penerimaan Alokasi Surplus Dana Tabarru'Penerimaan Bagi Hasil Investasi Dana Tabaru'Pencairan Investasi
Penjualan Tanah dan BangunanPenerimaan Kas Dari Para PesertaPenjualan Aktiva Tetap
Lain-lain
Arus Kas Keluar
Penempatan Investasi
Pembayaran Kepada Para PesertaPembayaran Distribusi Surplus UW ke PerusahaanPembayaran Distribusi Surplus UW ke Peserta/Pemegang PolisPembayaran Bagi Hasil Investasi DT ke Perusahaan/OperatorPembayaran ujroh/fee kepada PerusahaanPembelian Aktiva Tetap
Lain-lain
ARUS KAS DARI AKTIFITAS PENDANAANArus Kas Masuk
Setoran Modal/Modal Kerja
Pinjaman Subordinasi
Penerimaan Qardh
Qardh
Lain-lain
Arus Kas Keluar
Pembayaran Pinjaman Subordinasi
- 7 -
UraianProyeksi (Jan – Des)
20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*Pembayaran Dividen
Pembayaran Qardh
Qardh
Lain-lain
Keterangan:
* Apabila Keterangan:
Penyampaian rencana korporasi adalah untuk tahun 2015-2019, maka 20XX adalah 2015, 20XX+1 adalah 2016
dst.
(d) Proyeksi Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan MMBR dan Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan Selain MMBR dan Rasio Rentabilitas
URAIANProyeksiJan - Des
20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*TINGKAT SOLVABILITAS ASET YANG DIPERKENANKAN Aset Yang DiperkenankanLiabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) Jumlah Tingkat Solvabilitas (a) Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR) Jumlah MMBR (b) Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat SolvabilitasRasio Pencapaian Solvabilitas (a:b)RASIO TINGKAT KESEHATAN KEUANGAN SELAIN MMBR Rasio Likuiditas -a. Aset Lancarb. Liabilitas Lancarc. Rasio (a : b)Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggung
-
d. Rasio (a : (b + c)) -Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Kontribusi Netoa. Hasil Investasib. Pendapatan Kontribusi Netoc. Rasio (a : b)Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisia. Beban Klaim Netob. Beban Usaha -c. Komisi Netod. Pendapatan Kontribusi
Netoe. e. Rasio a : d (rasio I)
- 8 -
(e) Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan Asuransi Umum Syariah
(dalam jutaan rupiah) (rasio dalam persentase)
Uraian
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiJan-Sept
20XX-1*
Jan-Des 20XX-1*
Tahun ke-1Jan-Mar
20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des20XX+1
*
Jan-Des 20XX+2
*TINGKAT SOLVABILITAS ASET YANG DIPERKENANKAN Aset Yang DiperkenankanLiabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) Jumlah Tingkat Solvabilitas (a) Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR) Jumlah MMBR (b) Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat SolvabilitasRasio Pencapaian Solvabilitas (a:b)RASIO TINGKAT KESEHATAN KEUANGAN SELAIN MMBR Rasio Likuiditas a. Aset Lancarb. Liabilitas Lancarc. Rasio (a : b)Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c))Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Kontribusi Neto
f. f. Rasio b : d (rasio II)g. g. Rasio c : d (rasio III) -h. h. Rasio I + Rasio II +
Rasio III-
Return of Investment (ROI)a. Laba (Rugi) Setelah
Pajakb. Rata-rata Investasic. Rasio a:b
vi. Return on Equity (ROE)a. Laba (Rugi) Setelah
Pajak-
b. Ekuitasc. Rasio a:b
- 9 -
Uraian
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiJan-Sept
20XX-1*
Jan-Des 20XX-1*
Tahun ke-1Jan-Mar
20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des20XX+1
*
Jan-Des 20XX+2
*a. Hasil Investasib. Pendapatan Kontribusi Netoc. Rasio (a : b)Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisii. Beban Klaim
Netoj. Beban Usahak. Komisi Netol. Pendapatan
Kontribusi Netom. e. Rasio a : d
(rasio I)n. f. Rasio b : d
(rasio II)o. g. Rasio c : d
(rasio III)p. h. Rasio I +
Rasio II + Rasio III
Return of Investment (ROI)
d. Laba (Rugi) Setelah Pajak
e. Rata-rata Investasi
f. Rasio a:bvi. Return on Equity (ROE)
d. Laba (Rugi) Setelah Pajak
e. Ekuitasf. Rasio a:b
Keterangan:
*Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah
tahun 2015 dst.
**Jika ada akun yang harus diisi dari perhitungan akumulasi, misal dari laporan laba rugi, maka diisi dengan nilai akumulasi.
(f) Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des20XX+1*
Jan-Des 20XX+2*20XX-1* 20XX-1*
TINGKAT SOLVABILITAS ASET YANG DIPERKENANKAN Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) Jumlah Tingkat Solvabilitas (a) Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR) Jumlah MMBR (b) Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat SolvabilitasRasio Pencapaian
- 10 -
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des20XX+1*
Jan-Des 20XX+2*20XX-1* 20XX-1*
Solvabilitas (a:b)RASIO TINGKAT KESEHATAN KEUANGAN SELAIN MMBR i. Rasio Likuiditas a. Aset Lancarb. Liabilitas Lancarc. Rasio (a : b)ii.Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c))iii.Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Kontribusi Netoa. Hasil Investasib. Pendapatan Kontribusi Netoc. Rasio (a : b)iv.Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisia. Beban Klaim Netob. Beban Usahac. Komisi Netod. Pendapatan Kontribusi Netoe. Rasio a : d (rasio I)f. Rasio b : d (rasio II)g. Rasio c : d (rasio III)h. Rasio I + Rasio II + Rasio IIIv. Return of Investment (ROI)
a. Laba (Rugi) Setelah Pajak
b. Rata-rata Investasi
c. Rasio a:bvi. Return on Equity (ROE)
a. Laba (Rugi) Setelah Pajak
b. Ekuitasc. Rasio a:b
Keterangan:
*Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah
tahun 2015 dst.
**Jika ada akun yang harus diisi dari perhitungan akumulasi, misal dari laporan laba rugi, maka diisi dengan nilai akumulasi.
- 11 -
6. Tujuan, Sasaran, Strategi, Kebijakan Dan Program Kegiatan Non Keuangan Contoh:
Isu Strategik 1: Struktur SDMSasaran: 1. Peningkatan umur produktif menjadi 90.5%. 2. Peningkatan tenaga ahli dari 10% (40 orang) menjadi 25% 100 orang). 3. Terwujud struktur komposisi SDM yang ideal. Strategi: Rekomposisi dan Pemetaan SDM Kebijakan: Rekomposisi SDM didasarkan atas kompetensi yang dibutuhkan perusahaan No Program 20XX 20XX+1 20XX+2 20XX+3 20XX+4
1Melakukan man power planning
2 Job enrichment
3
Mutasi atau rotasi pegawai secara sistematis dan berkesinambungan berdasarkan kompetensi dan kebutuhan perusahaan
4
Melakukan rekrutmen sesuai kompetensi yang dibutuhkan perusahaan
(a) SDM
(b) Teknologi Informasi
Isu Strategik: ......................
Sasaran: 1. ..............................2. ..............................3. ..............................
Strategi: ..............................
Kebijakan: Rekomposisi SDM didasarkan atas kompetensi yang dibutuhkan perusahaan
No Program 20XX 20XX+1 20XX+2 20XX+3 20XX+4
1 ..............................
2 ..............................
3 ..............................
4 ..............................
Dst
Isu Strategik: ......................
Sasaran: 1. ..............................
- 12 -
Keterangan:
* Apabila penyampaian rencana korporasi adalah untuk tahun 2015-2019, maka 20XX adalah 2015, 20XX+1 adalah 2016
dst.
(c) Pengembangan Produk
Isu Strategik: ......................
Sasaran: 1. ..............................2. ..............................3. ..............................
Strategi: ..............................
Kebijakan: Rekomposisi SDM didasarkan atas kompetensi yang dibutuhkan perusahaan
No Program 20XX 20XX+1 20XX+2 20XX+3 20XX+4
1 ..............................
2 ..............................
3 ..............................
4 ..............................
Dst
(d) Pengembangan Jaringan Kantor
Isu Strategik: ......................
Sasaran: 1. ..............................2. ..............................3. ..............................
Strategi: ..............................
Kebijakan: Rekomposisi SDM didasarkan atas kompetensi yang dibutuhkan perusahaan
No Program 20XX 20XX+1 20XX+2 20XX+3 20XX+4
1 ..............................
2. ..............................3. ..............................
Strategi: ..............................
Kebijakan: Rekomposisi SDM didasarkan atas kompetensi yang dibutuhkan perusahaan
No Program 20XX 20XX+1 20XX+2 20XX+3 20XX+4
1 ..............................
2 ..............................
3 ..............................
4 ..............................
Dst
- 13 -
2 ..............................
3 ..............................
4 ..............................
Dst
(e) Hal-hal lain Yang Berkaitan Dengan Kegiatan PerusahaanInformasi lainnya paling sedikit meliputi informasi yang perlu disampaikan karena mempengaruhi kegiatan usaha yang tidak disebutkan dalam cakupan rencana bisnis. Contoh: 1. Rencana merger, akuisisi, dan konsolidasi 2. Pengalihan portofolio pertanggungan 3. Rencana perubahan bidang usaha perasuransian 4. rencana perubahan kegiatan usaha tidak berdasarkan prinsip syariah berdasarkan prinsip syariah.
Isu Strategik: ......................
Sasaran: 1. ..............................2. ..............................3. ..............................
Strategi: ..............................
Kebijakan: Rekomposisi SDM didasarkan atas kompetensi yang dibutuhkan perusahaan
No Program 20XX 20XX+1 20XX+2 20XX+3 20XX+4
1 ..............................
2 ..............................
3 ..............................
4 ..............................
Dst
- 14 -
FORMAT II B
Laporan Rencana Bisnis sesuai dengan ketentuan pasal 68 ayat (4) POJK Nomor 73/POJK.05/2016 tentang Tata Kelola Perusahaan yang Baik bagi Perusahaandengan batas waktu penyampaian paling lambat 31 Oktober tahun sebelumnya.
LAPORAN RENCANA BISNIS
Tahun ...............................
(diisi nama dan alamat perusahaan)
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
- 15 -
Rencana Bisnis Perusahaan
1. Ringkasan Eksekutif a. Indikator Keuangan
No. UraianProyeksi
Jutaan Rupiah % Pertumbuhan1 Aset2 Investasi3 Utang4 Penyisihan Teknis5 Ekuitas6 Kontribusi Bruto7 Klaim Bruto8 Beban Akuisisi9 Beban Operasional10 Hasil Underwriting11 Laba (Rugi) Sebelum Pajak12 Laba (Rugi) Setelah Pajak13 Laba (Rugi) Komprehensif
b. Rasio Keuangan No Uraian %1 Rasio Pencapaian Solvabilitas 2 Rasio Kecukupan Investasi 3 Rasio Likuiditas4 Rasio Beban Klaim5 Rasio Beban Usaha6 Rasio Komisi7 Rasio Beban Klaim, Beban Usaha dan Komisi
8 Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Neto
9 Rasio Hasil Usaha Asuransi10 Return on Investment (ROI)11 Return on Equity (ROE)
c. Ringkasan Eksekutif Non Keuangan
Ringkasan eksekutif non keuangan berisi ringkasan informasi mengenai target Perusahaan 1 (satu) hingga 3 (tiga) tahun kedepan yang dianggap Perusahaan sangat perlu dicantumkan dalam ringkasan eksekutif.
2. Kebijakan Dan Strategi ManajemenDilengkapi dengan target yang akan dicapai 1 (satu) hingga 3 (tiga) tahun kedepan disertai dengan kebijakan dan strategi yang akan dijalankan.No Target Kebijakan Strategi
1.
a.1)2)Dst
b.1)2)Dst
- 16 -
No Target Kebijakan StrategiDst
2.
a.1)2)Dst
b.1)2)Dst
DstDst
3. Kinerja Perusahaan Saat Ini a. Pendapatan Premi
No. Lini Usaha
RKAP Tahun n-1
RKAP Tahun n
Aktual per 30
September Tahun n
% Pencapaian
% Kenaikan (Penurunan)
terhadap RKAP Tahun
n-1 1 2 3 4 5 6=5/4 7=(4-3)/3
b. Hasil Investasi
No. Jenis Investasi
Hasil Investasi
RKAP Tahun
n-1
RKAP Tahun n
Aktual per 30
September Tahun n
% Pencapaian
% Kenaikan (Penurunan)
terhadap RKAP Tahun n-1
1 2 3 4 5 6=5/4 7=(4-3)/3
c. Laba
No. LabaRKAP Tahun
n-1
RKAP Tahun
n
Aktual per 30
September Tahun
n
% Pencapaian
% Kenaikan (Penurunan)
terhadap RKAP
Tahun n-1 1 2 3 4 5 6=5/4 7=(4-3)/3
Laba Sebelum PajakLaba Setelah PajakLaba (Rugi) Komprehensif
d. Hasil Underwriting
No. Lini Usaha
RKAP Tahun
n-1
RKAP Tahun n
Aktual per 30 Sept Tahun n
% Pencapaian
% Kenaikan (Penurunan)
terhadap RKAP Tahun n-1
1 2 3 4 5 6=5/4 7=(4-3)/3
- 17 -
4. Proyeksi Laporan Keuangan Dan Asumsi Yang Digunakan a. Proyeksi Posisi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Umum
Syariah/Perusahaan Reasuransi Syariah (dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Aktualper 30 Sept
20XX-1*
Proyeksiper 31
Des20XX-1*
ProyeksiTahun ke-1 Proyeksi
per 31 Mar
20XX*
per 30 Jun
20XX*
per 30 Sep
20XX*
per 31 Des
20XX*
per 31 Des
20XX+1*
per 31 Des
20XX+2*
ASETInvestasiSurat berharga yang dimilikiDeposito dan Sertifikat Deposito
- - - -
Saham Syariah - - - -Sukuk atau Obligasi Syariah
- - - -
MTN Syariah - - - -Surat Berharga Syariah Negara
- - - -
Surat Berharga Syariah yang diterbitkan oleh Bank Indonesia
- - - -
Surat Berharga Syariah Yang Diterbitkan oleh selain negara Republik Indonesia
- - - -
Surat Berharga Syariah Yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional
- - - -
Reksa Dana Syariah - - - -Efek Beragun Aset Syariah
- - - -
Dana Investasi Real Estate Syariah
- - - -
REPO - - - -Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain
- - - -
Penyertaan Langsung(rincian)
- - - -
Properti Investasi (rincian)
- - - -
Emas Murni - - - -Investasi LainJumlah Investasi - - - -Bukan Investasi -Kas dan Bank - - - -Tagihan (rincian) - - - -Aset reasuransi - - - -Biaya akuisisi yang ditangguhkan
- - - -
Property Non Investasi (rincian)
- - - -
Aset Lain - - - -Jumlah Bukan investasi
- - - -
JUMLAH ASET - - - -LIABILITAS DANEKUITAS
-
Liabilitas -
- 18 -
URAIAN
Aktualper 30 Sept
20XX-1*
Proyeksiper 31
Des20XX-1*
ProyeksiTahun ke-1 Proyeksi
per 31 Mar
20XX*
per 30 Jun
20XX*
per 30 Sep
20XX*
per 31 Des
20XX*
per 31 Des
20XX+1*
per 31 Des
20XX+2*
Utang -Utang klaim - - - -Utang lain (rincian) - - - -Biaya yang Masih Harus Dibayar
- - - -
Penyisihan Teknis - - - -Penyisihan ujroh - - - -Penyisihan penjaminan pokok investasi
- - - -
Penyisihan kontribusi - - - -Penyisihan kontribusi yang blum merupakan pendapatan
- - - -
Penyisihan klaim -Penyisihan atas risiko bencana
- - - -
Qardh/ Qardh Subordinasi
- - - -
Ekuitas Dana - - - -Modal Disetor - - - -Agio Saham - - - -Penyisihan - - - -Akumulasi Dana - - - -Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga
- - - -
Selisih Saldo SAK dan Saldo SAP
- - - -
Saldo Laba - - - -Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan
- - - -
Keterangan: *Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst. ** Jika uraian di bawah ini tidak ada angka yang terkait SAP maka di rasio dimasukkan secara manual:
b. Proyeksi Posisi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa (dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Aktualper 30 Sept
20XX-1*
Proyeksiper 31
Des20XX-1*
ProyeksiTahun ke-1 Proyeksi
per 31 Mar
20XX*
per 30 Jun
20XX*
per 30 Sep
20XX*
per 31 Des
20XX*
per 31 Des
20XX+1*
per 31 Des
20XX+2*
ASETInvestasiSurat berharga yang dimiliki
- - - -
Deposito dan Sertifikat Deposito
- - - -
Saham Syariah - - - -Sukuk atau Obligasi Syariah
- - - -
MTN Syariah - - - -Surat Berharga Syariah - - - -
- 19 -
URAIAN
Aktualper 30 Sept
20XX-1*
Proyeksiper 31
Des20XX-1*
ProyeksiTahun ke-1 Proyeksi
per 31 Mar
20XX*
per 30 Jun
20XX*
per 30 Sep
20XX*
per 31 Des
20XX*
per 31 Des
20XX+1*
per 31 Des
20XX+2*
NegaraSurat Berharga Syariah yang diterbitkan oleh Bank Indonesia
- - - -
Surat Berharga Syariah Yang Diterbitkan oleh selain negara Republik Indonesia
- - - -
Surat Berharga Syariah Yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional
- - - -
Reksa Dana Syariah - - - -Efek Beragun Aset Syariah
- - - -
Dana Investasi Real Estate Syariah
- - - -
REPO - - - -Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain
- - - -
Penyertaan Langsung(rincian)
- - - -
Properti Investasi (rincian)
- - - -
Emas Murni - - - -Investasi Lain -Jumlah Investasi - - - -Bukan Investasi - - - -Kas dan Bank - - - -Tagihan (rincian) - - - -Aset reasuransi - - - -Biaya akuisisi yang ditangguhkan
- - - -
Property Non Investasi (rincian)
- - - -
Aset Lain - -Jumlah Bukan investasi
- -
JUMLAH ASET - - - -LIABILITAS DAN - - - -EKUITAS -Liabilitas -Utang -Utang klaim - - - -Utang lain (rincian) - - - -Biaya yang Masih Harus Dibayar
- - - -
Penyisihan Teknis - - - -Penyisihan ujroh - - - -Penyisihan penjaminan pokok investasi
- - - -
Penyisihan kontribusi - - - -Penyisihan kontribusi yang blum merupakan pendapatan
- - - -
Penyisihan klaim -Penyisihan atas risiko bencana
- - - -
- 20 -
URAIAN
Aktualper 30 Sept
20XX-1*
Proyeksiper 31
Des20XX-1*
ProyeksiTahun ke-1 Proyeksi
per 31 Mar
20XX*
per 30 Jun
20XX*
per 30 Sep
20XX*
per 31 Des
20XX*
per 31 Des
20XX+1*
per 31 Des
20XX+2*
Qardh/ Qardh Subordinasi
- - - -
Ekuitas Dana - - - -Modal Disetor - - - -Agio Saham - - - -Penyisihan - - - -Akumulasi Dana - - - -Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga
- - - -
Selisih Saldo SAK dan Saldo SAP
- - - -
Saldo Laba - - - -Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan
- - - -
Keterangan: * Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst. ** Jika uraian di bawah ini tidak ada maka di rasio dimasukkan secara manual
c. Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi Umum Syariah/Perusahaan Reasuransi Syariah
(dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Aktual Aktual Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept
Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des
20XX+1*
Jan-31 Des
20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
PENDAPATAN UNDERWRITINGKontribusi BrutoAlokasi Kontribusi Langsung untuk Tabarru, Ujroh, dan InvestasiAlokasi Kontribusi Tidak Langsung untuk Tabarru, Ujroh, dan InvestasiJumlah Pendapatan Kontribusic. Ujroh Dibayar - -Jumlah Kontribusi
BrutoKontribusi Reasuransia. Kontribusi Reasuransi Dibayarb. Ujroh Reasuransi Diterima
- -
Jumlah Kontribusi Reasuransi
- -
Kontribusi Neto
Penurunan (Kenaikan) Penyisihan Kontribusi dan PKYBMP
- 21 -
URAIAN
Aktual Aktual Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept
Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des
20XX+1*
Jan-31 Des
20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
a. Penurunan (kenaikan) Penyisihan Kontribusi - -
b. Penurunan (kenaikan) PKYBMP - -
Penurunan (Kenaikan) Penyisihan Kontribusi dan PKYBMP Jumlah Pendapatan Kontribusi Neto - -
Pendapatan Underwriting Lain NetoPENDAPATAN UNDERWRITING
BEBAN UNDERWRITING
Beban Klaima. Klaim Bruto - -b. Klaim Reasuransic. Kenaikan (Penurunan) Penyisihan Klaim
- -
Jumlah Beban Klaim Netto
- -
Beban Underwriting Lain NetoJUMLAH BEBAN UNDERWRITING HASIL UNDERWRITING
Hasil InvestasiBeban Usaha:a. Beban Pemasaranb. Beban Umum dan Administrasi: - -
- Beban Pegawai dan Pengurus - -
- Beban Pendidikan dan PelatihanLABA (RUGI) USAHA ASURANSI - -
Pendapatan LainBeban LainLABA (RUGI) SEBELUM PAJAK - -
Pajak Penghasilan - -LABA SETELAH PAJAK PENDAPATAN KOMPREHENSIF LAIN TOTAL LABA (RUGI) KOMPREHENSIF
Keterangan: * Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst.
- 22 -
d. Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah (dalam jutaan rupiah)
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des
20XX+1*
Jan-Des
20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
PENDAPATAN Pendapatan Kontribusi Brutoa. Alokasi Kontribusi Langsung untuk Tabarru, Ujroh, dan Investasib. Alokasi Kontribusi Tidak Langsung untuk Tabarru, Ujroh, dan InvestasiKontribusi Reasuransi a. Kontribusi Reasuransi dibayarb. Kontribusi Reasuransi diterimaPenurunan (Kenaikan) Kontribusi Yang Belum Merupakan Pendapatan Pendapatan KontribusiJumlah Pendapatan Kontribusi Neto Hasil Investasi Pendapatan Lain JUMLAH PENDAPATAN
BEBAN Klaim dan Manfaat Klaim dan Manfaat Dibayar Klaim Reasuransi Kenaikan (Penurunan) Penyisihan ujrohKenaikan (Penurunan) Penyisihan penjaminan pokok investasiKenaikan (Penurunan) Penyisihan konstribusiKenaikan (Penurunan) Penyisihan konstribusi yang blum merupakan pendapatanKenaikan (Penurunan) Penyisihan klaimKenaikan (Penurunan) Penyisihan atas risiko bencana (rincian pending)
Jumlah Beban Klaim dan Manfaat Biaya Akuisisi
- 23 -
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des
20XX+1*
Jan-Des
20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
PENDAPATAN a. Beban Komisi Tahun Pertama b. Beban Komisi Tahun Lanjutan c. Beban Komisi Overiding d. Beban Komisi Lainnya Jumlah Biaya Akuisisi Pemasaran Umum dan Administrasi Hasil (Beban) Lain JUMLAH BEBAN LABA (RUGI) SEBELUM ZAKAT PAJAK (TAXES) LABA (RUGI) SETELAH PAJAK
Keterangan: * Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst e. Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Umum Syariah/Perusahaan
Reasuransi Syariah
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun20XX*
Jan-Sep20XX*
Jan-Des20XX*
Jan-Des20XX+1*
Jan-Des 20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
SALDO AWALSALDO AKHIR KASARUS KAS DARI AKTIFITAS OPERASIArus Kas MasukKontribusi Para PesertaUjroh yang diterimaKlaim Reasuransi DiterimaPenerimaan Distribuasi Surplis Underwriting ReasuransiLain - Lain
-Arus Kas KeluarKlaim DibayarUjrohBeban PemasaranPembayaran Ujroh ReasuransiPembayaran Ujroh AsuransiKontribusi Reasuransi Dibayar -
Pembayaran Sewa -Pembayaran ZakatPembayaran PajakLain-lain
- 24 -
ARUS KAS DARI AKTIFITAS INVESTASIArus Kas Masuk -Penerimaan Hasil Investasi Penerimaan Alokasi Surplus Dana Tabarru'Penerimaan Bagi Hasil Investasi Dana Tabaru'Pencairan InvestasiPenjualan Tanah dan Bangunan -
Penerimaan Kas Dari Para Peserta -
Penjualan Aktiva TetapLain-lain
Arus Kas KeluarPenempatan Investasi Pembayaran Kepada Para Peserta -
Pembayaran Distribusi Surplus UW ke PerusahaanPembayaran Distribusi Surplus UW ke Peserta/Pemegang PolisPembayaran Bagi Hasil Investasi DT ke Perusahaan/OperatorPembayaran ujroh/fee kepada PerusahaanPembelian Aktiva Tetap -
Lain-lain -ARUS KAS DARI AKTIFITAS PENDANAAN -
Arus Kas MasukSetoran Modal/Modal KerjaPinjaman SubordinasiPenerimaan Qardh Qardh
Lain-lain
Arus Kas KeluarPembayaran Pinjaman SubordinasiPembayaran DividenPembayaran Qardh QardhLain-lain
Keterangan: *Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst
- 25 -
f. Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun20XX*
Jan-Sep20XX*
Jan-Des20XX*
Jan-Des20XX+1*
Jan-Des 20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
SALDO AWALSALDO AKHIR KASARUS KAS DARI AKTIFITAS OPERASIArus Kas MasukKontribusi Para PesertaUjroh yang diterimaKlaim Reasuransi DiterimaPenerimaan Distribuasi Surplis Underwriting ReasuransiLain - Lain
Arus Kas KeluarKlaim DibayarKomisiBeban PemasaranPembayaran Ujroh ReasuransiPembayaran Ujroh Asuransi -
Kontribusi Reasuransi Dibayar -
Pembayaran SewaPembayaran ZakatPembayaran PajakLain-lainARUS KAS DARI AKTIFITAS INVESTASIArus Kas MasukPenerimaan Hasil Investasi -
Penerimaan Alokasi Surplus Dana Tabarru'Penerimaan Bagi Hasil Investasi Dana Tabaru'Pencairan InvestasiPenjualan Tanah dan BangunanPenerimaan Kas Dari Para Peserta -
Penjualan Aktiva Tetap -Lain-lain
Arus Kas KeluarPenempatan Investasi Pembayaran Kepada Para PesertaPembayaran Distribusi Surplus UW ke Perusahaan
-
Pembayaran Distribusi Surplus UW ke Peserta/Pemegang PolisPembayaran Bagi Hasil
- 26 -
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun20XX*
Jan-Sep20XX*
Jan-Des20XX*
Jan-Des20XX+1*
Jan-Des 20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
Investasi DT ke Perusahaan/OperatorPembayaran ujroh/fee kepada PerusahaanPembelian Aktiva TetapLain-lain -
-ARUS KAS DARI AKTIFITAS PENDANAAN -
Arus Kas MasukSetoran Modal/Modal KerjaPinjaman SubordinasiPenerimaan Qardh Qardh
Lain-lain
Arus Kas KeluarPembayaran Pinjaman SubordinasiPembayaran DividenPembayaran Qardh QardhLain-lain
Keterangan: * Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst. g. Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan
Asuransi Umum Syariah/Perusahaan Reasuransi Syariah (dalam jutaan rupiah)
(rasio dalam persentase)
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des
20XX+1*
Jan-Des
20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
TINGKAT SOLVABILITAS ASET YANG DIPERKENANKAN Aset Yang DiperkenankanLiabilitas (selain Qardh dari Dana Perusahaan) Dana Tabarru' dan Dana Tanahud Minimum Berbasis Risiko (DTMBR)Rasio Tingkat Solvabilitas sebelum Aset yang Tersedia untuk Qardh Rasio target tingkat solvabilitas internal (tahunan) dengan DTMBR
- 27 -
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des
20XX+1*
Jan-Des
20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
Rasio tingkat solvabilitas dengan DTMBR minimum yang dipersyaratkan peraturanKelebihan (kekurangan) tingkat solvabilitas dari target internalKetidakcukupan investasi, kas dan bankAset yang Tersedia Untuk Qardh yang Diperhitungkan sebagai Penambah AYD Dana Tabarru'Rasio Tingkat Solvabilitas Dana Tabarru' dan Dana TanahudB. RASIO TINGKAT KESEHATAN KEUANGAN SELAIN MMBR i. Rasio Likuiditas a. Aset Lancarb. Liabilitas Lancarc. Rasio (a : b)ii.Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c))iii.Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Netoa. Hasil Investasib. Pendapatan Premi Netoc. Rasio (a : b)iv.Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisia. Beban Klaim Netob. Beban Usahac. Komisi Netod. Pendapatan Premi Netoe. Rasio a : d (rasio I)f. Rasio b : d (rasio II)g. Rasio c : d (rasio III)h. Rasio I + Rasio II + Rasio IIIv. Return of Investment
- 28 -
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun
20XX*
Jan-Sep
20XX*
Jan-Des
20XX*
Jan-Des
20XX+1*
Jan-Des
20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
(ROI)a. Laba (Rugi) Setelah
Pajakb. Rata-rata Investasic. Rasio a:b
vi. Return on Equity (ROE)a. Laba (Rugi) Setelah
Pajakb. Ekuitasc. Rasio a:b
Keterangan:
*Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst.
**Jika ada akun yang harus diisi dari perhitungan akumulasi, misal dari laporan laba rugi, maka diisi dengan nilai akumulasi.
h. Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun20XX*
Jan-Sep20XX*
Jan-Des20XX*
Jan-Des20XX+1*
Jan-Des 20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
TINGKAT SOLVABILITAS ASET YANG DIPERKENANKAN Aset Yang DiperkenankanLiabilitas (selain Qardh dari Dana Perusahaan) Dana Tabarru' dan Dana Tanahud Minimum Berbasis Risiko (DTMBR)Rasio Tingkat Solvabilitas sebelum Aset yang Tersedia untuk Qardh Rasio target tingkat solvabilitas internal (tahunan) dengan DTMBRRasio tingkat solvabilitas dengan DTMBR minimum yang dipersyaratkan peraturanKelebihan (kekurangan) tingkat solvabilitas dari target internalKetidakcukupan investasi, kas dan bankAset yang Tersedia Untuk Qardh yang Diperhitungkan sebagai
- 29 -
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-
Mar 20XX*
Jan-Jun20XX*
Jan-Sep20XX*
Jan-Des20XX*
Jan-Des20XX+1*
Jan-Des 20XX+2*
20XX-1*
20XX-1*
Penambah AYD Dana Tabarru'Rasio Tingkat Solvabilitas Dana Tabarru' dan Dana TanahudB. RASIO TINGKAT KESEHATAN KEUANGAN SELAIN MMBR i. Rasio Likuiditas a. Aset Lancarb. Liabilitas Lancarc. Rasio (a : b)ii.Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c))iii.Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Netoa. Hasil Investasib. Pendapatan Premi Netoc. Rasio (a : b)iv.Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisia. Beban Klaim Netob. Beban Usahac. Komisi Netod. Pendapatan Premi Netoe. Rasio a : d (rasio I)f. Rasio b : d (rasio II)g. Rasio c : d (rasio III)h. Rasio I + Rasio II + Rasio IIIv. Return of Investment (ROI)a. Laba (Rugi) Setelah
Pajakb. Rata-rata Investasic. Rasio a:b
vi. Return on Equity (ROE)a. Laba (Rugi) Setelah
Pajakb. Ekuitasc. Rasio a:b
- 30 -
Keterangan: *Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst. **Jika ada akun yang harus diisi dari perhitungan akumulasi, misal dari laporan laba rugi, maka diisi dengan nilai akumulasi.
i. Asumsi Yang Digunakan
5. Rencana Perusahaan Asuransi a. Rencana Permodalan
Rencana permodalan paling sedikit meliputi rencana perubahan modal termasuk rencana penambahan modal dari pemegang saham lama atau pemegang saham baru, rencana penambahan modal melalui pasar modal dan rencana penambahan modal lain. Perusahaan dapat menggunakan format tabel di bawah jika tidak mempunyai format baku. Contoh tabel di bawah berlaku bagi perusahaan asuransi umum syariah/perusahaan asuransi jiwa syariah/perusahaan reasuransi syariah, dan dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan.
URAIAN
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Per 30 Sept
Per 31 Des
Per 31 Mar 20XX
Per 30 Jun20XX
Per30 Sep 20XX*
Per 31 Des20XX
Per 31 Des20XX+1
Per 31 Des 20XX+220XX-1 20XX-1
POSISI MODAL
Pemegang Saham (diisi dgn nominal)
1. ----------------2. ----------------
No. URAIAN
Aktual Proyeksi
Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept
Jan-Des
Jan-Mar 20XX2
Jan-Jun20XX2
Jan-Sep20XX2
Jan-Des20XX2
Jan-Des
20XX+13
Jan-Des
20XX+23
20XX-11
20XX-11
1 Nilai tukar rupiah 2 Tingkat inflasi 3 Kerugian
katastropik (dalamrupiah)
4 Tingkat hasil investasi
5 Jumlah pertanggungan baru (dalam premi rupiah)
6 Tingkat penghentian polis ( polisyang dihentikan/jumlah polis diawal periode)
7 Tingkat klaim (klaim bruto/premibruto)
8 dst (asumsi lain yang relevan)
- 31 -
3. ----------------4. ----------------Total Modal Disetor
IPO (Initial Public Offering) -Go Public
Penerbitan saham baru
Lainnya (seperti pinjamansubordinasi)
Keterangan: * Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst.
b. Rencana Komposisi Investasi 1) Komposisi Investasi
No. Jenis investasi
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Per 30 sept
Per 31 des
Per 31 mar 20xx
Per 30 jun
20xx
Per 30 sep
20xx*
Per 31 des
20xx
Per 31 des
20xx+1
Per 31 des
20xx+220xx-1 20xx-1 12Dst.
2) Hasil Investasi
No. Jenis investasi
Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Per 30 sept
Per 31 des
Per 31 mar 20xx
Per 30 jun
20xx
Per 30 sep
20xx*
Per 31 des
20xx
Per 31 des
20xx+1
Per 31 des
20xx+220xx-1 20xx-1 12Dst.
a) Rencana Pengembangan Produk dan Pemasaran Produk Asuransi bagi Perusahaan Asuransi Syariah atau Rencana Pengembangan Program Pertanggungan Ulang bagi Perusahaan Reasuransi untuk 1 (Satu) Tahun Ke Depan.
NoNama Produk Baru
Lini Usaha/Cabang Asuransi
SaluranPemasaran
Rencana penerbitan/pelaksanaan
1
2
Dst.
b) Rencana Pengembangan Organisasi dan SDM 1) Rencana kebutuhan jumlah SDM
NoLevel
Jabatan
JumlahSDM
per 30 Sept
20XX-1
Rekrutmen Yang Akan DilaksanakanTriwulan IV
20XX-1Triwulan I
20XXTriwulan II
20XXTriwulan III
20XXTriwulan IV
20XXPenambahan
Pengurangan
Penambahan
Pengurangan
Penambahan
Pengurangan
Penambahan
Pengurangan
Penambahan
Pengurangan
12Dst
- 32 -
Total2) Rencana Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan SDM untuk Direksi,
Dewan Komisaris, dan Pegawai No Materi/Topik Peserta Waktu Pelatihan12
Dst
c) Rencana Pengembangan dan/atau Perubahan Jaringan Kantor Rencana pengembangan dan/atau perubahan jaringan kantor paling sedikit meliputi rencana pembukaan dan penggabungan kantor di luar kantor pusat.
No Jenis kantor Waktu pelaksanaan 1
Lokasi 2 Keterangan 3
A. Pembukaan1 Kantor yang memiliki
kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim
2 Kantor yang tidak memilikikewenangan menerima ataumenolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim
B. Perubahan Status1 Kantor yang memiliki
kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim
2 Kantor yang tidak memiliki kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis,menetapkan untuk membayar atau menolakklaim
C. Penggabungan1 Kantor yang memiliki
kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis,menetapkan untuk membayar atau menolak klaima. Sesama kantor yang
memiliki kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim
- 33 -
No Jenis kantor Waktu pelaksanaan 1
Lokasi 2 Keterangan 3
b. Sesama kantor yang tidak memiliki kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim dst.
D. Pemindahan Alamat12DstE. Penutupan Kantor12Dst
Keterangan: 1Diisi dengan bulan rencana waktu pelaksanaan. 2Untuk lokasi di wilayah DKI Jakarta paling kurang menyebutkan nama provinsi DKI Jakarta. Untuk lokasi di luar wilayah DKI Jakarta, paling kurang mencantumkan nama Kabupaten/Kotamadya. 3 - Keterangan detail dapat dilampirkan dalam lembaran terpisah - Khusus untuk kantor yang memiliki kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim, diinformasikan tenaga ahli yang akan mengisi kantor tersebut
d) Laporan Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Literasi Keuangan Bagi Konsumen Dan/Atau Masyarakat
LAPORAN RENCANA KEGIATAN DALAM RANGKA MENINGKATKAN LITERASI KEUANGAN PERIODE: Januari s.d. Desember ... (diisi dengan tahun)
… (diisi dengan nama pelaku usaha jasa keuangan)
No. Komponen Rencana
1 Nama Kegiatan
…(diisi dengan nama kegiatan yang menggambarkan aktivitas dalam kegiatan)
2 Tujuan Kegiatan
…(diisi dengan tujuan kegiatan yang akan dicapai oleh PUJK)
3 Bentuk Pelaksanaan
Edukasi Keuangan
Pengembangan Infrastrukturtrainers
- 34 -
-learning
Keuangan
(beri tanda pada salah satu pilihan)Kategori
jutan(beri tanda pada salah satu pilihan)
4 Metode Pelaksanaan dan Metode serta Sarana Pengukuran
Metode Pelaksanaan
Langsung
langsung dengan sarana: … (sebutkan)
Lainnya: … (sebutkan)
Metode Pengukuran
Edukasi Keuangan
sebelum dan setelah pelaksanaan kegiatan (pre dan post test)
Jajak pendapat bagi segmen tertentu mengenai:
manfaat, kemudahan materi
dipahami, kesesuaian dengan sasaran,
lainnya: … (sebutkan) Survei untuk
mengetahui tingkat literasi keuangan perseorangan/ kelompok tertentu
Lainnya: … (sebutkan) (dapat diisi lebih dari satu) Pengembangan InfrastrukturSDM
sebelum dan setelah pelaksanaan kegiatan (pre dan post test)
Non-SDM
penyelesaian pengembangan infrastruktur
pengembangan fungsi infrastruktur bagi target tertentu
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari
Sarana Pengukuran
Media elektronik
(sebutkan)
- 35 -
satu)
Metode Pelaksanaan
Tidak langsung,melalui media
… (sebutkan)
(sebutkan)
Metode Pengukuran
Edukasi Keuangan
sebelum dan setelah pelaksanaan kegiatan (pre dan post test)
segmen tertentu mengenai:
dipahami,
sasaran, (sebutkan)
mengetahui tingkat literasi keuangan perseorangan/ kelompok tertentu
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)Pengembangan InfrastrukturSDM
sebelum dan setelah pelaksanaan kegiatan (pre dan post test)
Non-SDM
penyelesaian pengembangan infrastruktur
pengembangan fungsi infrastruktur bagi target tertentu
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)
Sarana Pengukuran
elektronik
(sebutkan)
Kategori
(beri tanda pada salah satu pilihan)
5 Materi a. Pengelolaan Keuangan, meliputi:
- 36 -
termasuk perpajakan, identifikasi pendapatan dan pengeluaran rutin/non rutin bulanan/tahunan
depan
b. Jenis industri jasa keuangan dan karakteristik produk dan/atau layanan jasa keuangan
Jenis industri jasa keuangan:
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)
Karakteristik produk dan/atau layanan jasa keuangan, meliputi:
penyelesaian sengketa
c. Perpajakan
Kategori
(beri tanda pada salah satu pilihan)
6 Sasaran
uh
- 37 -
sebutkan)
Sosial (PMKS): … (sebutkan)
(sebutkan)
(sebutkan)(beri tanda pada salah satu pilihan)
KategoriBaru
yang sama; tidak berlaku untuk Sasaran Masyarakat Umum)(beri tanda pada salah satu pilihan)
7 Jumlah Peserta
… orang(diisi dengan jumlah peserta)
8 Jadwal Pelaksanaan:
Dimulai … selesai …(diisi dengan rencana tanggal dan/atau bulan pelaksanaan)
9 Wilayah Pelaksanaan
Provinsi
- 38 -
(diisi apabila dilaksanakaan di dalam negeri dan dapat diisi lebih dari satu)
Kabupaten/Kota…(diisi apabila ada)
Wilayah Lainnya…(diisi apabila ada)
Kategori
(beri tanda pada salah satu pilihan)
10 Frekuensi Pelaksanaan
… kali
11 Sumber Biaya (sebutkan)
(beri tanda pada salah satu pilihan)
12 Jumlah Biaya (dalam rupiah)
…(diisi dengan rencana jumlah biaya yang dialokasikan untuk setiap kegiatan)
13 Parameter Pemantauan:
Edukasi Keuangan
Kesesuaian materi
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)
Pengembangan InfrastrukturSDM
lah peserta
- 39 -
(sebutkan)
Non-SDM
pengembangan infrastruktur(sebutkan)
(dapat diisi lebih dari satu)
14 Bentuk Pemantauan
(mengacu pada parameter pemantauan dilengkapi dengan bentuk pemantauan)
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)
15 Parameter Evaluasi
Edukasi Keuangan
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)
Pengembangan InfrastrukturSDM
Non-SDM
tujuan pengembangan infrastruktur
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)
16 Bentuk Evaluasi dokumentasi pelaksanaan, dan/atau hasil wawancara peserta
dan/atau staf pelaksana kegiatan-periode
sebelumnya untuk mengetahui tren dan pola
perbandingan antara perencanaan dan realisasi kegiatankesesuaian antara
kegiatan dalam rangka meningkatkan Literasi Keuangan dengan sasaran yang telah ditentukan
… (sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)
17 Keterangan -masing pihak dalam hal PUJK berkolaborasi dengan PUJK lain:1. … (nama pihak 1)… (deskripsi dari peran pihak 1),
- 40 -
2. … (nama pihak 2)… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.
1. … (nama pihak 1)… (deskripsi dari peran pihak 1),2. … (nama pihak 2)… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.
Informasi lainnya:Merupakan informasi tambahan yang dianggap perlu untuk lebih menjelaskan kegiatan Literasi Keuangan yang dilakukan oleh PUJK. ... (deskripsi)
Tabel 2 Pemenuhan Prinsip-Prinsip Literasi Keuangan
No Prinsip Pemenuhan Prinsip
1 Terencana dan Terukur Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 3 – 12 serta 13 – 14 dan/atau 15 – 16
2 Berorientasi pada Pencapaian
Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 2, 6, 7, dan 11
3 Berkelanjutan Otomatis terisi apabila PUJK mengisi Kategori “Lanjutan” pada salah satu tabel 1 angka 3, 4, 5, 6, dan 9
4 Kolaborasi Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 17 dengan deskripsi kerja sama dengan PUJK dan/atau pihak lain..
e) Laporan Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Inklusi Keuangan Bagi Konsumen Dan/Atau Masyarakat
LAPORAN RENCANA KEGIATAN DALAM RANGKA MENINGKATKAN INKLUSI KEUANGAN PERIODE: Januari s.d. Desember ... (diisi dengan tahun)
… (diisi dengan nama pelaku usaha jasa keuangan)
No. Komponen Rencana Keterangan
1 Ruang Lingkup Kegiatan keuangan
(beri tanda pada salah satu pilihan)
2 Nama Kegiatan
…(diisi dengan nama kegiatan yang menggambarkan aktivitas dalam kegiatan)
3 Bentuk Pelaksanaan
Perluasan AksesPenambahan jaringan kantor
- 41 -
mendukung perluasan akses keuangan masyarakat: … (sebutkan)
dan/atau layanan jasa keuangan: … (sebutkan)
berkebutuhan khusus: … (sebutkan)
Penyediaan produk dan/atau layanan jasa keuangan
keuangan: … (sebutkan)
(beri tanda pada salah satu pilihan)
Kategori
(beri tanda pada salah satu pilihan)
4 Sasaran
UMKM
Kesejahteraan Sosial (PMKS): … (sebutkan)
terluar
(beri tanda pada salah satu pilihan)
Kategori
(beri tanda pada salah satu pilihan)
- 42 -
5 Target Pengguna
... pengguna (diisi dengan jumlah pengguna)
6 Jadwal Dimulai … selesai …(diisi dengan tanggal dan/atau bulan pelaksanaan)
7 Wilayah Provinsi
(diisi apabila dilaksanakaan di dalam negeri dan dapat diisi lebih dari satu)
Kabupaten/Kota…(diisi apabila ada)
Wilayah Lainnya…(diisi apabila ada)
Kategori
(beri tanda pada salah satu pilihan)
8 Parameter Peningkatan akses terhadap lembaga, produk
- 43 -
dan/atau layanan jasa keuangan
mendukung perluasan akses keuangan masyarakat
dan/atau layanan jasa keuangan
Peningkatan ketersediaan produk dan/atau layanan jasa keuangan
jasa keuangan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan masyarakat pada berbagai saluran distribusi
Peningkatan penggunaan produk dan/atau layanan jasa keuangan
tabungan/kredit/pembiayaan/ efek/dana pensiun
sertifikat penjaminan
debitur modal ventura
Peningkatan kualitas penggunaan produk dan layanan jasa keuangan sesuai kebutuhan dan kemampuan masyarakat
hanya menggunakan produk dan/atau layanan jasa keuangan yang sejenis, namun juga menggunakan produk dan/atau layanan jasa keuangan lainnya
mengukur dan menganalisis produk dan/atau layanan jasa keuangan yang dapat mendorong peningkatan frekuensi pemanfaatan produk dan/atau layanan jasa keuangan serta dalam hal dibutuhkan mampu memanfaatkan layanan pengaduan/penyelesaian sengketa yang sesuai dengan kebutuhan pengelolaan keuangan yang ingin dicapai
(dapat diisi lebih dari satu)
9 Bentuk Pemantauan
Bentuk Pemantauan(mengacu pada parameter pemantauan dilengkapi dengan bentuk pemantauan)
- 44 -
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)
dilakukan secara(mengacu pada bentuk pemantauan)
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)
10 Evaluasi Memperhatikan data administratif seperti laporan kegiatan dan dokumentasi pelaksanaan
-periode sebelumnya
ketercapaian melalui perbandingan perencanaan dan realisasi kegiatan
antara kegiatan dalam rangka meningkatkan Inklusi Keuangan dengan sasaran yang telah ditentukan
(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)
12 Keterangan -masing pihak dalam hal PUJK berkolaborasi dengan PUJK lain:1. … (nama pihak 1)… (deskripsi dari peran pihak 1),2. … (nama pihak 2)… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.
1. … (nama pihak 1)… (deskripsi dari peran pihak 1),2. … (nama pihak 2)… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.
Informasi lainnya:Merupakan informasi tambahan yang dianggap perlu untuk lebih menjelaskan kegiatan Literasi Keuangan yang dilakukan oleh PUJK. ... (deskripsi)
Tabel 2 Pemenuhan Prinsip-Prinsip Inklusi Keuangan
No Prinsip Pemenuhan Prinsip
1 Terukur Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 5, 8, serta 9 dan/atau 10
2 Terjangkau Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 3 dan 8
- 45 -
3 Tepat Sasaran Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 3, 4, dan 5
4 Berkelanjutan Otomatis terisi apabila PUJK mengisi “Kategori” pada tabel 1 angka 3 secara lengkap, 4, dan 7
a) Rencana Pengembangan Sistem Teknologi Informasi Jabarkan rencana penggunaan teknologi informasi yang digunakan perusahaan untuk menunjang kegiatan usaha.
NoJenis/Nama Aplikasi
Kepemilikan (Inhouse/vendor)
Nama Vendor Fungsi Aplikasi
b) Rencana Alih Program Tenaga Kerja Asing No Nama TKA Materi/Topik Jumlah Peserta Waktu Pelatihan
c) Informasi Lainnya
Informasi lainnya paling sedikit meliputi informasi yang perlu disampaikan karena mempengaruhi kegiatan usaha perusahaan, yang tidak disebutkan dalamcakupan Rencana Bisnis.Contoh:1. rencana merger, akuisisi dan konsolidasi;2. rencana pengalihan portofolio pertanggungan;3. rencana perubahan bidang usaha perasuransian;4. rencana perubahan kegiatan usaha tidak berdasarkan prinsip syariah menjadi berdasarkan prinsip syariah.
- 46 -
FORMAT II C
Laporan Program Reasuransi Otomatis ini berdasarkan ketentuan Pasal 31 dalam P POJK 14/POJK.05/2015 dan SEOJK 31/2015, dengan batas waktu
penyampaian 15 Januari atau 15 (lima belas) hari sejak tanggal perjanjian dukungan reasuransi/retrosesi otomatis berlaku
LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS
(diisi nama dan alamat perusahaan)
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
- 47 -
(1) Semua Lini Usaha Asuransi Jiwa dan Anuitas.Nama Perusahaan
No. U r a i a n Bentuk ReasuransiYearly Renewable
Term (YRT)Koasuransi Modifikasi
Koasuransi(1) (2) (3) (4) (5)
I
II
Retensi sendiri
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ...........................2. ..................... dst.
B. Luar Negeri
1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
(2) Lini Usaha Asuransi: Ekawarsa Nama Perusahaan
No. U r a i a n Bentuk Reasuransi
Yearly RenewableTerm (YRT)
Koasuransi ModifikasiKoasuransi
(1) (2) (3) (4) (5)
I
II
Retensi sendiri
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ...........................2. ..................... dst.
C. Luar Negeri
1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
2. NON ASEANa. ...........................
- 48 -
b. ...........................
(3) Lini Usaha Asuransi: Kematian Berjangka Selain Ekawarsa Nama Perusahaan
No. U r a i a n Bentuk Reasuransi
Yearly RenewableTerm (YRT)
Koasuransi ModifikasiKoasuransi
(1) (2) (3) (4) (5)
I
II
Retensi sendiri
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ...........................2. ..................... dst.
D. Luar Negeri
1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
(4) Lini Usaha Asuransi: Dwiguna Nama Perusahaan
No. U r a i a n Bentuk Reasuransi
Yearly RenewableTerm (YRT)
Koasuransi ModifikasiKoasuransi
(1) (2) (3) (4) (5)
I
II
Retensi sendiri
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ...........................2. ..................... dst.
E. Luar Negeri
1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
2. NON ASEAN
- 49 -
a. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
(5) Lini Usaha Asuransi: Dwiguna Kombinasi Nama Perusahaan
No. U r a i a n Bentuk Reasuransi
Yearly RenewableTerm (YRT)
Koasuransi ModifikasiKoasuransi
(1) (2) (3) (4) (5)
I
II
Retensi sendiri
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ...........................2. ..................... dst.
F. Luar Negeri
1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
(6) Lini Usaha Asuransi: Seumur Hidup Kombinasi Nama Perusahaan
No. U r a i a n Bentuk Reasuransi
Yearly RenewableTerm (YRT)
Koasuransi ModifikasiKoasuransi
(1) (2) (3) (4) (5)
I
II
Retensi sendiri
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ...........................2. ..................... dst.
G. Luar Negeri
1. A S E A Na. ...........................
- 50 -
b. ...........................
2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
(7) Lini Usaha Asuransi: Anuitas Umum Nama Perusahaan
No. U r a i a n Bentuk Reasuransi
Yearly RenewableTerm (YRT)
Koasuransi ModifikasiKoasuransi
(1) (2) (3) (4) (5)
I
II
Retensi sendiri
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ...........................2. ..................... dst.
H. Luar Negeri
1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
(8) Lini Usaha Asuransi: Anuitas Dana Pensiun Nama Perusahaan
No. U r a i a n Bentuk Reasuransi
Yearly RenewableTerm (YRT)
Koasuransi ModifikasiKoasuransi
(1) (2) (3) (4) (5)
I
II
Retensi sendiri
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ...........................2. ..................... dst.
I. Luar Negeri
1. A S E A N
- 51 -
a. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
(9) Lini Usaha Asuransi: Non-Tradisional Nama Perusahaan
No. U r a i a n Bentuk Reasuransi
Yearly RenewableTerm (YRT)
Koasuransi ModifikasiKoasuransi
(1) (2) (3) (4) (5)
I
II
Retensi sendiri
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ...........................2. ..................... dst.
J. Luar Negeri
1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.
(10) Lini Usaha Asuransi : Kesehatan Nama Perusahaan
No. Keterangan S.I (b) S.II .............(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I
I
Retensi Sendiri (d)
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ............... (Rp / %)2. ........ dst.
(e)
- 52 -
IB. Luar Negeri
1. A S E A Na. ......b. ......c. ...... dst.
(Rp / %) (e)
2. NON ASEANa. ......b. ......c. ...... dst.
(Rp / %) (e)
(11) Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri Nama Perusahaan
No. Keterangan S.I (b) S.II .............(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I
I
I
Retensi Sendiri (d)
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ............... (Rp / %)2. ........ dst.
(e)
B. Luar Negeri
1. A S E A Na. ......b. ......c. ...... dst.
(Rp / %) (e)
2. NON ASEANa. ......b. ......c. ...... dst.
(Rp / %) (e)
(12) Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri.Nama Perusahaan
No. Keterangan S.I (b) S.II .............(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I
I
Retensi Sendiri (d)
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ............... (Rp / %)2. ........ dst.
(e)
- 53 -
IB. Luar Negeri
1. A S E A Na. ......b. ......c. ...... dst.
(Rp / %) (e)
2. NON ASEANa. ......b. ......c. ...... dst.
(Rp / %) (e)
Keterangan (a). Q.S. = Quota Share Treaty Reinsurance. (b). S = Surplus Treaty Reinsurance. (c). Diisi sesuai dengan kebutuhan. (d). Retensi Sendiri = termasuk dukungan reasuransi X/L jika ada. (e). Coret yang tidak perlu.
(13) Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri.Nama Perusahaan
No. Keterangan X/L 1 (a) X/L 2 .................(b)(1) (2) (3) (4) (5)
I
II
Retensi (c)
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ............... (Rp / %) (d)2. ........ dst.
B. Luar Negeri
1. A S E A Na. ...... (Rp / %) (d)b. ......c. ...... dst.
2. NON ASEANa. ...... (Rp / %) (d)b. ......c. ...... dst.
Keterangan : (a). X/L = Excess of Loss Treaty Reinsurance. (b). Diisi sesuai dengan kebutuhan. (c). R.S. = Tidak termasuk dukungan reasuransi X/L. (d). Coret yang tidak perlu.
(14) Lini Usaha Asuransi : Kesehatan.Nama Perusahaan
No. Keterangan X/L 1 (a) X/L 2 ...........(1) (2) (3) (4) (5)
- 54 -
No. Keterangan X/L 1 (a) X/L 2 ...........(1) (2) (3) (4) (5)I
II
Retensi (c)
Reasuradur Dukungan
A. Dalam Negeri1. ............... (Rp / %) (d)2. ........ dst.
B. Luar Negeri
1. A S E A Na. ...... (Rp / %) (d)b. ......c. ...... dst.
2. NON ASEANa. ...... (Rp / %) (d)b. ......c. ...... dst.
Keterangan : (a). X/L = Excess of Loss Treaty Reinsurance. (b). Diisi sesuai dengan kebutuhan. (c). R.S. = Tidak termasuk dukungan reasuransi X/L. (d). Coret yang tidak perlu.
- 55 -
FORMAT II D
LAPORAN PENGADUAN KONSUMEN DAN TINDAK LANJUT PELAYANAN DAN PENYELESAIAN PENGADUAN KONSUMEN
Laporan Laporan Pengaduan Konsumen Dan Tindak Lanjut Pelayanan Dan Penyelesaian Konsumen ini berdasarkan ketentuan Pasal 34 POJK 1/POJK.07/2013 dan SE OJK 2/SE.OJK.07/2014, dengan batas waktu penyampaian pada tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan Januari, April, July, dan Oktober. Laporan ini telah dimasukan
kedalam sistem OJK dengan nama aplikasi SIPEDULI
Bagian I : Jenis Produk Dan/Atau Layanan Dan Permasalahan Yang Diadukan
No.Jenis Produk
dan/atauLayanan
Kategori Permasalahan Jumlah
Status Penyelesaian
Selesai TidakSelesai
DalamProses
(a) (b) (c) (d) (e)123
Bagian Ii: Pengaduan Yang Diselesaikan Dalam Masa Laporan
No. KeteranganJumlah
≤ 20 Hari 20 Hari < X ≤ 40 Hari > 40 Hari
1Pengaduan Yang Diterima Pada Periode Pelaporan Sebelumnya1. Telah diselesaikan2. Sedang dalam proses penyelesaianSUB TOTAL
2Pengaduan Yang Diterima Dalam Periode Pelaporan1. Telah diselesaikan2. Sedang dalam proses penyelesaianSUB TOTAL
TOTAL
Bagian III: Penyebab Pengaduan
No. Keterangan Jumlah1 Pemahaman karakteristik produk oleh Konsumen2 Informasi produk kurang memadai
3Gangguan/kerusakan perangkat dan sistem teknologi informasi
4 Pemahaman karakteristik produk oleh Konsumen5 Perubahan/pemutusan akad/perjanjian/kontrak6 Kelalaian Konsumen7 Kelalaian Pelaku Usaha Jasa Keuangan8 Tindak pidana Pelaku Usaha Jasa Keuangan9 Lainnya (sebutkan)..................................................
TOTAL
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
- 56 -
Bagian IV: Publikasi Negatif
No. Keterangan Jumlah
1Pengaduan Konsumen Pada Media Massa Cetak/Elektronik
2 Artikel media cetak/Elektronik3 Liputan media Cetak/Elektronik4 Publikasi/tulisan di tempat umum5 Media Sosial, Surat Elektronik6 Lainnya (sebutkan)..............................TOTAL
- 57 -
FORMAT II E
Laporan Penilaian Sendiri (Self Assessment) Pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan ini ketentuan Pasal 46 dalam POJK
18/POJK.03/2014 dengan batas waktu penyampaian tiap tanggal 30 Mei..
LAPORAN PENILAIAN SENDIRI (SELF ASSESSMENT) PELAKSANAAN TATA KELOLA TERINTEGRASI BAGI KONGLOMERASI KEUANGAN
Tahun ...............................
(diisi nama dan alamat perusahaan)
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
- 58 -
Entitas Utama :…………………………………
Posisi Laporan :…………………………………
Hasil Penilaian Sendiri
Pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi
Peringkat Definisi Peringkat
…………………………….
(diisi dengan Peringkat 1, 2, 3, 4
atau 5)
……………………………..…….
(diisi dengan Definisi Peringkat
sesuai dengan nilai peringkat)
Analisis
………………………………...........…………………………………………………
(Berisi uraian mengenai kesimpulan atas penilaian pelaksanaan Tata
Kelola Terintegrasi secara komprehensif dan terstruktur yang
mencakup struktur, proses, dan hasil Tata Kelola Terintegrasi. Dalam
uraian ini dijelaskan pula mengenai identifikasi permasalahan berupa
kekuatan dan kelemahan pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi,
penyebabnya (root cause) serta upaya-upaya perbaikan yang telah dan
akan dilakukan)
- 59 -
FORMAT II F
Laporan Tata Kelola Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan ini berdasarkan ketentuan Pasal 45 dalam POJK 18/POJK.03/2014 dengan batas waktu
penyampaian tiap tanggal 15 Agustus dan 15 Februari..
LAPORAN TAHUNAN PELAKSANAAN TATA KELOLA TERINTEGRASI
Tahun ...............................
(diisi nama dan alamat perusahaan)
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
BAGI KONGLOMERASI KEUANGAN
- 60 -
Tujuan :1. Memperoleh gambaran pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi dalam
Konglomerasi Keuangan; dan2. Mengetahui kekuatan dan kelemahan dalam pelaksanaan Tata Kelola
Terintegrasi sehingga Entitas Utama dapat menyusun rencana tindak perbaikan sesuai dengan permasalahannya.
No. Indikator Analisis
1. Direksi Entitas Utamaa. Struktur Tata Kelola Terintegrasi
1) Direksi Entitas Utama telah memenuhi persyaratan integritas, kompetensi, dan reputasi keuangan dan telah memperoleh persetujuan dari Otoritas Jasa Keuangan.
2) Direksi Entitas Utama memiliki pengetahuan mengenai Entitas Utama, antara lain pemahaman kegiatan bisnis utama dan risiko utama dari LJK dalam Konglomerasi Keuangan.
b. Proses Tata Kelola Terintegrasi1) Direksi Entitas Utama menyampaikan
Pedoman Tata Kelola Terintegrasi kepada Direksi LJK dalam Konglomerasi Keuangan.
2) Direksi Entitas Utama mengarahkan, memantau, dan mengevaluasipelaksanaan Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.
3) Direksi Entitas Utama menindaklanjuti arahan atau nasihat Dewan Komisaris Entitas Utama dalam rangka penyempurnaan Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.
4) Direksi Entitas Utama menindaklanjuti temuan Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasi dan Satuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi.
c. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1) Pedoman Tata Kelola Terintegrasi telah
disempurnakan sesuai arahan dari Dewan Komisaris.
2) Direksi Entitas Utama telah memastikan bahwa temuan audit dan rekomendasi dari:(a) Satuan Kerja Audit Intern
Terintegrasi;(b) auditor eksternal;(c) hasil pengawasan OJK;(d) hasil pengawasan otoritas
lainnya antara lain Bank Indonesia; dan/atau
(e) hasil pengawasan otoritas pengawasan terhadap Kantor Pusat LJK dalam hal LJK merupakan kantor cabang dari entitas yang berkedudukan di luar negeri, telah ditindaklanjuti oleh
- 61 -
No. Indikator AnalisisLJK dalam konglomerasi Keuangan
2. Dewan Komisaris Entitas Utamaa. Struktur Tata Kelola Terintegrasi
1) Dewan Komisaris Entitas Utama telah memenuhi persyaratan integritas, kompetensi dan reputasi keuangan dan telah memperoleh persetujuan
dari Otoritas Jasa Keuangan.2) Dewan Komisaris Entitas Utama
memiliki pengetahuan mengenai Entitas Utama antara lain pemahaman kegiatan bisnis utama dan risiko utama dari LJK dalam Konglomerasi Keuangan
b. Proses Tata Kelola Terintegrasi1) Dewan Komisaris Entitas Utama
menyelenggarakan rapat Dewan Komisaris Entitas Utama secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali setiap semester.
2) Dewan Komisaris Entitas Utama melakukan pengawasan atas pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Direksi Entitas Utama.
3) Dewan Komisaris Entitas Utama melakukan pengawasan atas penerapan Tata Kelola Terintegrasi.
4) Dewan Komisaris Entitas Utama mengevaluasi Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.
c. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1) Hasil rapat Dewan Komisaris Entitas
Utama telah dituangkan dalam risalah rapat dan didokumentasikan dengan baik, termasuk pengungkapan secara jelas dissenting opinions beserta alasannya yang terjadi dalam rapat Dewan Komisaris Entitas Utama.
2) Rekomendasi hasil pengawasan Dewan Komisaris Entitas Utama atas:
(a) pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Direksi Entitas Utama;
(b) penerapan Tata Kelola Terintegrasi;(c) hasil evaluasi Pedoman Tata Kelola
Terintegrasi oleh Dewan Komisaris Entitas Utama
telah disampaikan kepada Direksi Entitas Utama.
3) Dewan Komisaris Entitas Utama telah membentuk Komite Tata Kelola Terintegrasi
3. Komite Tata Kelola Terintegrasia. Struktur Tata Kelola Terintegrasi
1) Komite Tata Kelola Terintegrasi paling sedikit terdiri dari:(a) seorang Komisaris Independen yang
menjadi Ketua pada salah satu komite pada Entitas Utama, sebagai Ketua merangkap anggota;
- 62 -
No. Indikator Analisis(b) Komisaris Independen yang
mewakili dan ditunjuk dari LJK dalam Konglomerasi Keuangan, sebagai anggota;
(c) seorang pihak independen, sebagai anggota;
(d) anggota Dewan Pengawas Syariah dari LJK dalam Konglomerasi Keuangan, sebagai anggota (dalam hal Konglomerasi Keuangan memiliki LJK yang melakukan kegiatan usaha berdasar prinsip syariah).
2) Jumlah dan komposisi Komisaris Independen yang menjadi anggota Komite Tata Kelola Terintegrasi telah sesuai dengan kebutuhan Konglomerasi Keuangan serta efisiensi dan efektivitas pelaksanaan tugas Komite Tata Kelola Terintegrasi dengan memperhatikan keterwakilan masing-masing sektor jasa keuangan
b. Proses Tata Kelola Terintegrasi1) Komite Tata Kelola Terintegrasi
mengevaluasi pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi paling sedikit melalui penilaian kecukupan pengendalian intern dan pelaksanaan fungsi kepatuhan secara terintegrasi.
2) 2) Komite Tata Kelola Terintegrasi menyelenggarakan rapat Komite Tata Kelola Terintegrasi paling sedikit 1 (satu) kali setiap semester.
c. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1) Komite Tata Kelola Terintegrasi telah
mengevaluasi pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi, paling sedikit melalui penilaian kecukupan pengendalian intern dan pelaksanaan fungsi kepatuhan secara terintegrasi.
2) Komite Tata Kelola Terintegrasi telah memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris Entitas Utama untuk penyempurnaan Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.
3) Hasil rapat Komite Tata Kelola Terintegrasi telah dituangkan dalam risalah rapat dan didokumentasikan dengan baik, termasuk pengungkapan secara jelas dissenting opinions beserta alasannya yang terjadi dalam rapat Komite Tata Kelola Terintegrasi.
4. Satuan Kerja Kepatuhan Terintegrasia. Struktur Tata Kelola Terintegrasi
1) Satuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi independen terhadap satuan kerja operasional.
2) Direksi Entitas Utama memenuhi kebutuhan sumber daya manusia yang berkualitas sebagai anggota Satuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi.
b. Proses Tata Kelola TerintegrasiSatuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi
- 63 -
No. Indikator Analisismemantau dan mengevaluasi fungsi kepatuhan di LJK dalam Konglomerasi Keuangan.
c. Hasil Tata Kelola TerintegrasiSatuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi telah menyampaikan laporan pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya kepada Direktur yang membawahkan fungsi Kepatuhan Entitas Utama atau Direktur yang ditunjuk untuk melakukan fungsi pengawasan terhadap LJK dalam Konglomerasi Keuangan
5. Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasia. Struktur Tata Kelola Terintegrasi
1) Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasi independen terhadap satuan kerja operasional.
2) Direksi Entitas Utama telah memenuhi kebutuhan sumber daya manusia yang berkualitas sebagai anggota Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasi.
b. Proses Tata Kelola TerintegrasiSatuan Kerja Audit Intern Terintegrasi telah memantau pelaksanaan audit intern pada LJK dalam Konglomerasi Keuangan.
c. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1) Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasi
telah menyampaikan laporan pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya kepada:(a) Direktur yang ditunjuk untuk
melakukan fungsi pengawasan terhadap LJK dalam Konglomerasi Keuangan;
(b) Dewan Komisaris Entitas Utama; dan
(c) Direktur yang membawahkan fungsi Kepatuhan Entitas Utama.
2) Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasi bertindak obyektif dalam melakukan pemantauan pelaksanaan audit.
3) Rekomendasi hasil audit telah sesuai dengan permasalahan dan dapat digunakan sebagai acuan perbaikan
6. Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasia. Struktur Tata Kelola Terintegrasi
1) Entitas Utama memiliki struktur organisasi yang memadai untuk mendukung penerapan manajemen risiko terintegrasi sebagaimana diatur dalam ketentuan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penerapan manajemen risiko terintegrasi bagi konglomerasi keuangan.
2) Entitas Utama memiliki kebijakan, prosedur dan penetapan limit risiko yang memadai sebagaimana diatur dalam ketentuan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penerapan manajemen risiko terintegrasi bagi konglomerasi keuangan
b. Proses Tata Kelola TerintegrasiEntitas Utama menerapkan manajemen
- 64 -
No. Indikator Analisisrisiko terintegrasi sesuai dengan ketentuan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penerapan manajemen risiko terintegrasi bagi konglomerasi keuangan.
c. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1) Entitas Utama menerapkan manajemen
risiko terintegrasi secara efektif sesuaidengan karakteristik dan kompleksitasusaha Konglomerasi Keuangan.
2) Direksi dan Dewan Komisaris EntitasUtama mampu melakukan tugas dantanggung jawabnya terkait manajemenrisiko terintegrasi sesuai ketentuanOtoritas Jasa Keuangan mengenaipenerapan manajemen risiko terintegrasi
7. Pedoman Tata Kelola Terintegrasia. Struktur Tata Kelola Terintegrasi
1) Pedoman Tata Kelola Terintegrasi palingsedikit meliputi:(a) Kerangka Tata Kelola Terintegrasi
bagi Entitas Utama;(b) Kerangka Tata Kelola Terintegrasi
bagi LJK.2) Kerangka Tata Kelola Terintegrasi bagi
Entitas Utama paling sedikit memuat:(a) persyaratan Direksi Entitas
Utama dan Dewan Komisaris Entitas Utama;
(b) tugas dan tanggung jawab Direksi Entitas Utama dan Dewan Komisaris Entitas Utama;
(c) tugas dan tanggung jawab Komite Tata Kelola Terintegrasi
(d) tugas dan tanggung jawab Satuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi;
(e) tugas dan tanggung jawabSatuan Kerja Audit Intern Terintegrasi; dan
(f) penerapan manajemen risiko terintegrasi.
3) Kerangka Tata Kelola Terintegrasi bagiLJK dalam Konglomerasi Keuanganpaling sedikit memuat:(a) persyaratan calon anggota Direksi
dan calon anggota Dewan Komisaris;
(b) persyaratan calon anggotaDewan Pengawas Syariah *);
(c) struktur Direksi dan Dewan Komisaris;
(d) struktur Dewan Pengawas Syariah *);
(e) independensi tindakan Dewan Komisaris;
(f) pelaksanaan fungsi pengurusan LJK oleh Direksi;
(g) pelaksanaan fungsi pengawasan oleh Dewan Komisaris;
(h) pelaksanaan fungsi pengawasan oleh Dewan Pengawas Syariah *);
(i) pelaksanaan fungsi kepatuhan,
- 65 -
No. Indikator Analisisfungsi audit intern, dan pelaksanaan audit ekstern;
(j) pelaksanaan fungsi manajemen risiko;
(k) kebijakan remunerasi; dan(l) pengelolaan benturan
kepentingan.*) dalam hal Konglomerasi Keuangan memiliki LJK yang melakukan kegiatan usaha berdasar prinsip syariah.
b. Proses Tata Kelola TerintegrasiPelaksanaan proses Tata Kelola Terintegrasi oleh Entitas Utama dan LJK paling kurang telah mengacu pada Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.
c. Hasil Tata Kelola TerintegrasiHasil Tata Kelola Terintegrasi telah mencerminkan bahwa Entitas Utama dan LJK dalam Konglomerasi Keuangan telah menerapkan prinsip-prinsip tata kelola yang baik sesuai dengan Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.
Kesimpulan :Berdasarkan analisis terhadap indikator pada seluruh faktor penilaian pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi disimpulkan bahwa:A. Struktur Tata Kelola Terintegrasi
1. Nilai-nilai yang mencerminkan kekuatan aspek struktur Tata Kelola Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....
2. Nilai-nilai yang mencerminkan kelemahan aspek struktur Tata Kelola Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....
B. Proses Tata Kelola Terintegrasi1. Nilai-nilai yang mencerminkan kekuatan aspek proses Tata Kelola
Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....2. Nilai-nilai yang mencerminkan kelemahan aspek proses Tata Kelola
Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....
C. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1. Nilai-nilai yang mencerminkan kekuatan aspek hasil Tata Kelola
Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....2. Nilai-nilai yang mencerminkan kelemahan aspek hasil Tata Kelola
Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....
- 66 -
FORMAT II G
Laporan Profil Risiko Terintegrasi ini ketentuan Pasal 28 dalam POJK 17/POJK.03/2014, dengan batas waktu penyampaian tiap tanggal 15 Agustus
dan 15 Februari..
LAPORAN PROFIL RISIKO TERINTEGRASI
Tahun ...............................
(diisi nama dan alamat perusahaan)
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
- 67 -
PENILAIAN PROFIL RISIKO TERINTEGRASI
Grup Konglomerasi Keuangan :…………………………………
Tanggal Posisi Laporan :…………………………………
Profil Risiko Peringkat
Risiko
Inheren
Peringkat
KPMR
Terintegrasi
Peringkat
Tingkat
Risiko
Risiko Kredit
Risiko Pasar
Risiko Likuiditas
Risiko Operasional
Risiko Hukum
Risiko Stratejik
Risiko Kepatuhan
Risiko Reputasi
Risiko Transaksi Intra-Grup
Risiko Asuransi (jika ada)
Peringkat Profil Risiko
Analisis
(Kolom analisis ini diisi dengan kesimpulan mengenai profil Risiko Konglomerasi
Keuangan secara keseluruhan meliputi penilaian atas Risiko inheren dan KPMR
terintegrasi, dengan fokus analisis pada hal-hal signifikan yang mendukung eksposur
Risiko pada Konglomerasi Keuangan).
- 68 -
PENILAIAN ANALISIS RISIKO ………….*)
Grup Konglomerasi Keuangan : ..........
Tanggal Posisi Laporan : ..........
AnalisisPeringkat Tingkat Risiko: .............................................................................................................................. (Diisi dengan kesimpulan akhir mengenai peringkat tingkat Risiko Konglomerasi Keuangan setelah memperhitungkan peringkat Risiko inheren dan peringkat KPMR terintegrasi sehingga menggambarkan masing-masing tingkat Risiko Konglomerasi Keuangan).
Peringkat Risiko Inheren: .............................................................................................................................. (Diisi mengenai uraian penilaian peringkat Risiko inheren berdasarkan analisis terhadap faktor penilaian dengan menggunakan parameter dan indikator yang relevan sehingga menggambarkan masing-masing tingkat Risiko inheren Konglomerasi Keuangan).
Peringkat KPMR Terintegrasi: .............................................................................................................................. (Diisi mengenai uraian analisis terhadap KPMR terintegrasi terdiri dari empat
cakupan sebagaimana dimaksud pada Lampiran I).
*) Kertas kerja ini digunakan untuk mendukung analisis atas setiap jenis Risiko pada Konglomerasi Keuangan, meliputi Risiko Kredit, Risiko Pasar, Risiko Likuiditas, Risiko Operasional, Risiko Hukum, Risiko Stratejik, Risiko Kepatuhan, Risiko Reputasi, Risiko Transaksi Intra-Grup, dan Risiko Asuransi.
Khusus untuk transaksi intra-grup wajib dilampirkan laporan transaksi intra-grup yang paling sedikit memuat:
a. Rekapitulasi transaksi dengan pihak berelasi sesuai dengan standar akuntansikeuangan yang berlaku; dan
b. Perjanjian-perjanjian penting dengan pihak berelasi termasuk informasi yangpaling sedikit memuat: (1) harga; (2) penetapan besaran suku bunga; (3)penetapan besaran fee; (4) agunan; (5) term of payment; dan (6) persyaratan yangsignifikan.
- 69 -
FORMAT II H
Laporan Kecukupan Permodalan Terintegrasi ini Pasal 17 dalam POJK 26/POJK.03/2015, dengan batas waktu penyampaian tiap tanggal 15 Agustus
dan 15 Februari..
LAPORAN KECUKUPAN PERMODALAN TERINTEGRASI
Tahun ...............................
(diisi nama dan alamat perusahaan)
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
- 70 -
Kecukupan Permodalan Terintegrasi
Nama Konglomerasi Keuangan : Posisi :Entitas Utama :
No. Nama LJK
Jenis LJK
Modal Aktual(Juta Rp)
Faktor Pengurang Total Modal Aktual
(Juta Rp)
Modal Minimum(Juta Rp)
Rasio KPMM
Terintegrasi
1 2 3 …
Total Rp. Rp. Rp. Rp.
Keterangan: 1. Nama LJK diisi dengan nama LJK anggota Konglomerasi Keuangan.2. Jenis LJK diisi dengan bank, perusahaan asuransi/reasuransi, perusahaan
pembiayaan, atau perusahaan efek.3. Modal Aktual diisi dengan:
a. (Modal inti + Modal pelengkap) aktual setelah dikurangi faktor-faktorpengurang modal untuk jenis LJK berupa bank;
b. Modal yang disesuaikan aktual untuk jenis LJK berupa perusahaanpembiayaan;
c. (Aset atau kekayaan yang diperkenankan – liabilitas) aktual untuk jenis LJKberupa perusahaan asuransi/reasuransi;
d. Modal Kerja Bersih Disesuaikan (MKBD) aktual untuk jenis LJK berupaperusahaan efek.
4. Faktor Pengurang Total Modal Aktual adalah penjumlahan dari:a. penyertaan modal LJK kepada LJK lain dalam Konglomerasi Keuangan;
dan/ataub. penempatan dana LJK kepada LJK lain dalam Konglomerasi Keuangan yang
diakui sebagai instrumen modal (regulatory capital) oleh LJK lain dimaksud,c. sepanjang belum diperhitungkan dalam perhitungan modal atau belum
diperhitungkan sebagai faktor pengurang modal, pada masing-masing sektorkeuangan.
5. Modal Minimum adalah modal minimum yang wajib dipenuhi oleh setiap LJKsesuai ketentuan pada masing-masing sektor keuangan. Modal Minimum diisidengan:a. modal minimum sesuai profil risiko untuk jenis LJK berupa bank;b. modal yang disesuaikan minimum untuk jenis LJK berupa perusahaan
pembiayaan;c. nilai minimum dari selisih antara aset/kekayaan yang diperkenankan dengan
liabilitas untuk jenis LJK berupa perusahaan asuransi/reasuransi;d. nilai minimum Modal Kerja Bersih yang Disesuaikan (MKBD) untuk jenis LJK
berupa perusahaan efek.6. Rasio KPMM Terintegrasi dihitung dari (Total Modal Aktual – Faktor Pengurang
Total Modal Aktual)/ Total Modal Minimum).
- 71 -
Rincian Faktor Pengurang Total Modal Aktual berupa Penyertaan Modal LJK Kepada LJK lain dalam Konglomerasi Keuangan
Nama Konglomerasi Keuangan : Posisi :Entitas Utama :
No. Nama LJK yang Melakukan Penyertaan
Modal (Investor)
Nama LJK Tujuan
Penyertaan Modal
(Investee)
Waktu Penyertaan
Modal1)
Porsi Penyertaan
Modal2)
Nilai Penyertaan Modal3)
(Juta Rp)
Total Penyertaan Modal
Keterangan: 1) Tanggal, bulan, dan tahun efektif dimulainya penyertaan modal.2) Persentase penyertaan modal (kepemilikan) pada perusahaan investee per posisilaporan. 3) Nilai penyertaan modal per posisi laporan.
Rincian Faktor Pengurang Total Modal Aktual berupa Penempatan Dana LJK kepada LJK Lain dalam Konglomerasi Keuangan yang Diakui sebagai Instrumen
Modal (Regulatory Capital) oleh LJK Lain
Nama Konglomerasi Keuangan : Posisi :Entitas Utama :
No. Nama LJK yang Melakukan
Penempatan Dana
Nama LJK Tujuan
Penempatan Dana
Waktu Penempatan
Dana1)
Nilai Penempatan Dana2)
(Juta Rp)
Total Penempatan Dana
Keterangan: 1) Tanggal, bulan, dan tahun efektif dimulainya penempatan dana.
2) Nilai penempatan dana per posisi laporan.
- 72 -
FORMAT II I
Laporan Rencana Kegiatan Pengkinian Data Dan Laporan Realisasi Pengkinian Data Nasabah dalam rangka Penerapan Program
Anti Pencucian Uang Dan Pencegahan Pendanaan Terorisme Di Sektor Jasa Keuangan ini sesuai dengan ketentuan Pasal 62 ayat (1) huruf c dan huruf d
dalam POJK 12/POJK.01/2017 dan SEOJK Nomor 37/SEOJK.05/2017 tentang Pedoman Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan
Terorisme di Sektor Industri Keuangan Non-Bank dengan batas waktu penyampaian paling lambat akhir bulan Desember.
LAPORAN RENCANA KEGIATAN PENGKINIAN DATA DAN LAPORAN REALISASI PENGKINIAN DATA
DALAM RANGKA PENERAPAN PROGRAM ANTI PENCUCIAN UANG DAN PENCEGAHAN PENDANAAN TERORISME DI SEKTOR JASA KEUANGAN
Tahun ...............................
(diisi nama dan alamat perusahaan)
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
Jabatan
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
Uraia
nNo
min
al (Ju
taan
Rp)
Uraia
nGa
bung
anAS
ET
Dana
Taba
rru'
dan
Da
na Ta
nahu
dDa
na P
erus
ahaa
nDa
na In
vesta
si Pe
serta
Kas d
an se
tara
kas
X Tin
gkat
Solva
bilit
as -
- Ra
sio Li
kuid
itas
- -
- -
Piut
ang k
ontri
busi
X A.
Ase
t yan
g dip
erke
nank
an (A
YD)
- -
A. K
ekay
aan
lanca
r-
- -
- Pi
utan
g rea
sura
nsi
X B.
Liab
ilitas
selai
n Qa
rdh
dari
Dana
Per
usah
aan
- -
B. K
ewaji
ban
lanca
r-
- -
- Pi
utan
g mur
abah
ah
X Da
na Ta
barr
u da
n da
na Ta
nahu
d M
inim
um B
erba
sis R
isiko
(DTM
BR)
- -
C. R
asio
(a:b
)0,
00%
0,00
%0,
00%
0,00
%Pi
utan
g isti
shna
’ X
A. R
isiko
Kre
dit
- -
Rasio
per
imba
ngan
inve
stasi
deng
an lia
bilit
as -
- -
- Pe
mbi
ayaa
n m
udha
raba
h X
B. R
isiko
Liku
idita
s-
- A.
Inve
stasi,
kas d
an b
ank
- -
- -
Pem
biay
aan
mus
yara
kah
X C.
Risi
ko P
asar
- -
B. P
enyis
ihan
tekn
is-
- -
- In
vesta
si pa
da su
rat b
erha
rga
X D.
Risi
ko A
sura
nsi
- C.
Uta
ng kl
aim re
tens
i sen
diri
- -
- -
Inve
stasi
pada
entit
as as
osias
i dan
vent
ura b
ersa
ma
X E.
Risik
o Op
eras
iona
l-
- D.
Ras
io [a
:(b+c
)] -
- -
- Pi
utan
g sala
m
X 1.
Risi
ko P
AYDI
Diga
rans
i -
A. P
enda
pata
n in
vesta
si ne
tto-
- -
- As
et ija
rah
X a.
Risik
o Kr
edit
- B.
Rat
a-ra
ta in
vesta
si-
- -
- Pr
oper
ti in
vesta
si X
b. R
isiko
Liku
idita
s-
C. R
asio
(a:b
)0,
00%
0,00
%0,
00%
0,00
%As
et te
tap
X c.
Risik
o Pa
sar
- Ra
sio b
eban
klaim
- -
- -
Aset
takb
erwu
jud
X 2.
Ase
t PAY
DI D
igara
nsi
- A.
Beb
an kl
aim n
etto
- -
- -
TOTA
L ASE
T XX
X 3.
Liab
ilitas
PAY
DI D
igara
nsi
- B.
Kon
tribu
si ne
tto-
- -
- Tin
gkat
Solva
bilit
as se
belu
m m
empe
rhitu
ngka
n As
et ya
ng Te
rsed
ia un
tuk Q
ardh
(dala
m %
)0,
00%
0,00
%C.
Ras
io (a
:b)
0,00
% -
- -
LIABI
LITAS
Ta
rget
Ting
kat S
olva
bilit
as In
tern
al0,
00%
0,00
%Ra
sio p
erub
ahan
dan
a -
- -
- Ut
ang k
laim
X
Tingk
at So
lvabi
litas
den
gan
DTM
BR/M
MBR
yang
Dip
ersy
arat
kan
Pera
tura
n0,
00%
0,00
%A.
Dan
a tah
un/tr
iwul
an/b
ulan
ber
jalan
- -
- -
Utan
g rea
sura
nsi
X As
et ya
ng Te
rsed
ia Un
tuk Q
ardh
yang
Dip
erhi
tung
kan
seba
gai P
enam
bah
AYD
Dana
Taba
rru'
dan
Tana
hud
- -
B. D
ana t
ahun
/triw
ulan
/bul
an la
lu-
- -
- Ba
gian
pese
rta at
as su
rplu
s und
erwr
iting
X
A. K
ekur
anga
n (k
elebi
han)
ting
kat s
olva
bilit
as d
ari t
arge
t int
erna
l -
- C.
Per
ubah
an d
ana (
a-b)
- -
- -
Ujra
h di
terim
a di m
uka
X B.
Ket
idak
cuku
pan
inve
stasi,
kas d
an b
ank
- -
D. R
asio
(c:b
)0,
00%
0,00
%0,
00%
0,00
%Pe
nyisi
han
klaim
dala
m p
rose
s X
Rasio
Ting
kat S
olva
bilit
as D
ana T
abar
ru' d
an D
ana T
anah
ud, d
an D
ana P
erus
ahaa
n 0,
00%
0,00
%Ra
sio A
set U
nit S
yaria
h -
- -
- Pe
nyisi
han
klaim
suda
h te
rjadi
teta
pi b
elum
dila
pork
an
X A.
Ase
t Dan
a Tab
arru
dan
Dan
a Tan
ahud
- -
- -
Peny
isiha
n ko
ntrib
usi y
ang b
elum
men
jadi h
ak
X B.
Ase
t Dan
a Inv
esta
si Pe
serta
- -
- -
Peny
isiha
n m
anfa
at p
olis
mas
a dep
an
X C.
Ase
t Dan
a Asu
rans
i Per
usah
aan
- -
- -
DANA
PES
ERTA
D. R
asio
(a+b
) : (a
+b+c
) -
- -
0,00
%Da
na in
vesta
si X
Uraia
nNo
min
al (Ju
taan
Pe
nghi
tung
an Q
ardh
yang
Dip
erlu
kan
Dana
Taba
rru
- -
- -
Dana
taba
rru’
X
PEND
APAT
AN A
SURA
NSI
A. Ju
mlah
Kew
ajiba
n se
lain
Qard
h-
- -
- EK
UITA
SPe
ndap
atan
kont
ribus
i x
B. Ju
mlah
Ase
t-
- -
- M
odal
dise
tor
X Ba
gian
peng
elola
atas
kont
ribus
i x
Jum
lah Q
ardh
yang
Dip
erlu
kan
(a-b
) -
- -
- Ta
mba
han
mod
al di
seto
r X
Bagia
n re
asur
ansi
atas
kont
ribus
i x
Peng
hitu
ngan
Qar
dh ya
ng D
iper
luka
n Da
na
- -
- -
Sald
o pe
ngha
silan
kom
preh
ensif
lain
X
A. Ju
mlah
Kew
ajiba
n se
lain
Qard
h-
- -
- Sa
ldo
laba
X BE
BAN
ASUR
ANSI
B. Ju
mlah
Ase
t-
- -
- TO
TAL L
IABI
LITAS
, DAN
A PE
SERT
A, D
AN EK
UITA
SBe
ban
klaim
x
Jum
lah Q
ardh
yang
Dip
erlu
kan
(a-b
) -
- -
- Ba
gian
reas
uran
si at
as kl
aim
x Pe
ruba
han
peny
isiha
n kla
im d
alam
pro
ses
x Pe
ruba
han
peny
isiha
n kla
im su
dah
terja
di n
amun
belu
m d
ilapo
rkan
x Re
asur
adur
Uta
ma
Uraia
nNo
min
al (Ju
taan
Rp)
Peru
baha
n pe
nyisi
han
iura
n be
lum
mer
upak
an p
enda
pata
n x
1. ...
........
........
.....
PEND
APAT
AN U
SAHA
Peru
baha
n pe
nyisi
han
man
faat
pol
is m
asa d
epan
x
2. ...
........
........
....Pe
ndap
atan
ujra
h pe
ngelo
laan
dana
taba
rru’
x
Pend
apat
an u
jrah
peng
elolaa
n in
vesta
si da
na p
eser
ta
x SU
RPLU
S (DE
FISIT)
UND
ERW
RITIN
G x
Pem
ilik P
erus
ahaa
nPe
ndap
atan
alok
asi s
urpl
us u
nder
writi
ng
x Su
rplu
s und
erwr
iting
yang
dial
okas
ikan
ke p
eser
ta in
divid
ual
x 1.
.......
........
........
.Pe
ndap
atan
inve
stasi
x Su
rplu
s und
erwr
iting
yang
dial
okas
ikan
ke en
titas
pen
gelo
la x
2. ...
........
........
....BE
BAN
USAH
ASu
rplu
s und
erwr
iting
yang
dial
okas
ikan
ke d
ana t
abar
ru’
x Be
ban
usah
a x
PEND
APAT
AN D
AN B
EBAN
INVE
STAS
I De
wan
Kom
isaris
LABA
(RUG
I) US
AHA
x Pe
ndap
atan
bag
i has
il x
1. ...
........
........
.....
Pend
apat
an n
onus
aha
x Ke
untu
ngan
pele
pasa
n in
vesta
si x
2. ...
........
........
....Be
ban
nonu
saha
x Pe
ruba
han
nilai
waja
r inv
esta
si x
3. ..
........
........
.....
LABA
(RUG
) SEB
ELUM
PAJ
AK
x Be
ban
inve
stasi
x
Beba
n pa
jak p
engh
asila
n x
SURP
LUS (
DEFIS
IT) D
ANA
TABA
RRU’
x
Dewa
n Pe
ngaw
as Sy
ariah
LABA
(RUG
I) x
SALD
O AW
AL D
ANA
TABA
RRU’
x
1. ...
........
........
.....
PENG
HASIL
AN K
OMRP
EHEN
SIF LA
IN2.
.......
........
........
Tidak
akan
dire
klasif
ikasi
ke la
ba ru
gi SA
LDO
AKHI
R DA
NA TA
BARR
U’
x Su
rplu
s rev
aluas
i ase
t tet
ap &
takb
erwu
jud
x De
wan
Dire
ksi
Peng
ukur
an-k
emba
li liab
ilitas
imba
lan p
asti
x 1.
.......
........
........
.Pa
jak p
engh
asila
n
x 2.
.......
........
........
Akan
dire
klasif
ikasi
ke la
ba ru
gi 3.
......
........
........
.Se
lisih
kurs
pen
jabar
an la
pora
n ke
uang
an
x Se
lisih
nila
i waja
r suk
uk FV
TOCI
& as
et ke
uang
an A
FS
x Pa
jak p
engh
asila
n
x PE
NGHA
SILAN
KOM
PREH
ENSIF
x
(dala
m ju
taan
rupi
ah)
RASIO
KEU
ANGA
N SE
LAIN
TING
KAT S
OLVA
BILIT
AS
Lapo
ran
Surp
lus D
efisi
t Und
erw
iritin
g Dan
a Tab
arru
'
Lapo
ran
Keua
ngan
PT .
......
......
......
Tahu
n ...
......
......
Dire
ktur
Uta
ma
Dire
ktur
Keu
anga
n
Ketu
a
...% ...%...% ...%
(dala
m ju
taan
rupi
ah)
Kete
rang
an
Dana
Taba
rru'
da
n Da
na
Tana
hud
Dana
Pe
rusa
haan
Indi
kato
r
Lapo
ran
Posis
i Keu
anga
n,
Lapo
ran
Laba
r Rug
i dan
Pe
ndap
atan
Kom
preh
ensif
Lain
, da
n La
pora
n Su
rplu
s Def
isit
Unde
rwrit
ing D
ana T
abar
ru'
disu
sun
berd
asar
kan
stand
ar
akun
tans
i keu
anga
n ya
ng b
erlak
u um
um d
an te
lah d
iaudi
t oleh
Dire
ktur
Ope
rasio
nal
Lapo
ran P
osisi
Keua
ngan
Asu
rans
i Sya
riah
Lapo
ran
Laba
Rug
i dan
Pen
dapa
tan
Kom
preh
ensif
Lain
(Aud
ited)
(Aud
ited)
(Aud
ited)
Kom
isaris
Inde
pend
enKo
misa
ris In
depe
nden
Angg
ota
PENC
APAI
AN TI
NGKA
T SOL
VABI
LITAS
Kom
isaris
Uta
ma
ttd
(Nam
a Len
gkap
)
Lapo
ran
Tingk
at So
lvabi
litas
dan
Ra
sio K
euan
gan
Selai
n Tin
gkat
So
lvabi
litas
Disu
sun
Berd
asar
kan
Pera
tura
n Pe
rund
anga
n.
Jaka
rta ..
...20
xxDi
reks
i PT
.....
......
......
.
FORMAT II J -73-
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH
Akad
Wak
alah B
il Uj
rah
Akad
Mud
hara
bah
ASET
- -
- -
- -
- -
- PE
NDAP
ATAN
- -
- 1,
00 -
Inve
stasi
- -
- -
- -
- -
- PE
NDAP
ATAN
INVE
STAS
I DAN
UJR
OH PE
NGEL
OLAA
N IN
VEST
ASI
- -
- -
- -
- De
posit
o -
Hasil
Inve
stasi
- -
- -
- -
- Se
rtifik
at D
epos
ito -
Hasil
Inve
stasi
Yang
Diba
gikan
ke D
ana P
erus
ahaa
n-
- -
- -
- -
Saha
m Sy
ariah
- -
Jum
lah H
asil I
nves
tasi
- -
- -
- -
- Su
kuk a
tau O
bliga
si Sy
ariah
- Ju
mlah
Ujro
h Pen
gelol
aan I
nves
tasi
- -
- M
TN Sy
ariah
- Ju
mlah
Pend
apat
an H
asil I
nves
tasi
dan U
jroh P
enge
lolaa
n Inv
esta
si -
- -
- -
- -
Sura
t Ber
harg
a Sya
riah N
egar
a -
PEND
APAT
AN U
NDER
WRI
TING
- -
- -
- -
- Su
rat B
erha
rga S
yaria
h yan
g Dite
rbitk
an ol
eh B
ank I
ndon
esia
- Ko
ntrib
usi T
abar
ru'/K
ontri
busi
Tana
hud/
Ujro
h/Al
okas
i Inve
stasi
- -
- -
- -
- Su
rat B
erha
rga S
yaria
h yan
g Dite
rbitk
an ol
eh N
egar
a Sela
in NK
RI -
Kont
ribus
i Rea
sura
nsi/R
etro
sesi
- -
- -
- Su
rat B
erha
rga S
yaria
h yan
g Dite
rbitk
an ol
eh Le
mba
ga M
ultina
siona
l -
Kont
ribus
i Net
o -
- -
- -
- -
Reks
a Dan
a Sya
riah
- Pe
nuru
nan (
Kena
ikan)
Peny
isiha
n Kon
tribu
si da
n PAK
YBM
P (Ne
t Set
elah A
set
Reas
uran
si) -
- -
- -
- -
Efek
Bera
gun A
set S
yaria
h -
a. Pe
nuru
nan (
kena
ikan)
Peny
isiha
n Kon
tribu
si-
- -
- -
Dana
Inve
stasi
Real
Esta
te Sy
ariah
- b.
Penu
runa
n (ke
naika
n) PA
KYBM
P -
- -
- RE
PO -
c. Pe
nuru
nan (
Kena
ikan)
Peny
isiha
n ata
s Risi
ko Be
ncan
a-
- -
- Pe
mbia
yaan
Mela
lui Ke
rjasa
ma d
enga
n Piha
k Lain
- Ju
mlah
Pend
apat
an Ko
ntrib
usi N
eto
- -
- -
Pem
biaya
an Sy
ariah
Den
gan H
ak Ta
nggu
ngan
- PE
NDAP
ATAN
UND
ERW
RITI
NG
- -
- -
- Pe
nyer
taan
Lang
sung
- BE
BAN
- -
- -
- -
- Pr
oper
ti Inv
esta
si -
BEBA
N UN
DERW
RITI
NG -
- -
- -
- -
Emas
mur
ni -
Beba
n Klai
m -
- -
- -
- -
Inve
stasi
lain
- a.
Klaim
Brut
o-
- -
- Bu
kan i
nves
tasi
- -
- -
- -
- -
- b.
Klaim
reco
very
- -
- -
Kas d
an Ba
nk -
c. Ke
naika
n (Pe
nuru
nan)
Peny
isiha
n Klai
m-
- -
- Ta
gihan
-
d. Pe
narik
an D
ana I
nves
tasi
Pese
rta ya
ng te
lah ja
tuh t
empo
- -
- -
Aset
Reas
uran
si -
e. Pe
narik
an/P
eneb
usan
Dan
a Inv
esta
si Pe
serta
(belu
m jt
tem
po)
- -
- -
Biaya
akuis
isi ya
ng di
tang
guhk
an -
Jum
lah Be
ban K
laim
Net
to
- -
- -
- -
Prop
erty
Buka
n Inv
esta
si -
Beba
n Adju
ster
- -
- -
Aset
Lain
- JU
MLA
H BE
BAN
UNDE
RWRI
TING
-
- -
- LIA
BILIT
AS D
AN EK
UITA
S DAN
A -
- -
- -
- -
- -
JUM
LAH
SURP
LUS (
DEFI
SIT)
UND
ERW
RITI
NG
- -
- -
Liabil
itas
- -
- -
- -
- -
- a.
Surp
lus un
derw
riting
untu
k dan
a Per
usah
aan
- -
- -
- Ut
ang k
laim
dan m
anfa
at di
baya
r -
b. Su
rplus
unde
rwrit
ing un
tuk P
eser
ta-
- -
- -
- Bia
ya ya
ng M
asih
Haru
s Diba
yar
- BE
BAN
USAH
A: -
- -
- -
- -
Utan
g lain
- a.
Beba
n Pem
asar
an-
- -
Peny
isiha
n Tek
nis -
- -
- -
- -
b. Be
ban A
kuisi
si-
- -
Peny
isiha
n ujro
h -
- -
- c.
Beba
n Um
um da
n Adm
inistr
asi:
- -
- Pe
nyisi
han P
AYDI
yang
mem
berik
an ga
rans
i pok
ok in
vesta
si -
- -
- - B
eban
Pega
wai d
an Pe
ngur
us-
- -
Peny
isiha
n kon
tribu
si -
- Beb
an Pe
ndidi
kan d
an Pe
latiha
n-
- -
Peny
isiha
n ata
s kon
tribu
si ya
ng be
lum m
erup
akan
pend
apat
an -
- Beb
an U
mum
dan A
dmini
stras
i Lain
nya
- -
- Pe
nyisi
han
klaim
- Ke
naika
n (pe
nuru
nan)
Peny
isiha
n Ujro
h-
- -
Peny
isiha
n ata
s risi
ko be
ncan
a -
Kena
ikan (
penu
runa
n) Pe
nyisi
han P
AYDI
yang
Mem
berik
an G
aran
si Po
kok I
nves
tasi
- -
-
Qard
h -
JUM
LAH
BEBA
N US
AHA
- -
- Ek
uitas
Dan
a -
- -
- -
- -
- -
LABA
(RUG
I) US
AHA
ASUR
ANSI
-
- -
Mod
al Di
seto
r -
Pend
apat
an La
in-
- -
- -
Agio/
Disa
gio Sa
ham
- Be
ban L
ain-
- -
- -
Akum
ulasi
Dana
- LA
BA (R
UGI)
SEBE
LUM
PAJA
K -
- -
Prof
it Equ
ilizat
ion Re
serv
e -
Pajak
Peng
hasil
an-
- -
- -
- -
Saldo
Laba
- LA
BA SE
TELA
H PA
JAK
- Ko
mpo
nen E
kuita
s Lain
nya
- PE
NDAP
ATAN
KOM
PREH
ENSI
F LAI
N Se
lisih
Saldo
SAK d
an Sa
ldo SA
P -
JUM
LAH
KINE
RJA
SELU
RUH
DANA
- -
- -
- As
et Ya
ng Ti
dak D
iperk
enan
kan
-
No.
Gabu
ngan
Tingk
at So
lvabil
itas
- -
1....
......
......
......
..Ra
sio Li
kuidi
tas
- -
- -
A. A
set y
ang d
iperk
enan
kan (
AYD)
2....
......
......
......
..A.
Keka
yaan
lanc
ar-
B. Li
abilit
as se
lain Q
ardh
dari D
ana P
erus
ahaa
nB.
Kewa
jiban
lanc
ar-
Dana
Taba
rru da
n dan
a Tan
ahud
Mini
mum
Berb
asis
Risiko
(DTM
BR)
- -
C. Ra
sio (a
:b)
0,00
%0,
00%
0,00
%0,
00%
A. Ri
siko K
redit
No.
Rasio
perim
bang
an in
vesta
si de
ngan
liabil
itas
- -
- -
B. Ri
siko L
ikuidi
tas
1....
......
......
......
..A.
Inve
stasi,
kas d
an ba
nk -
- -
C. Ri
siko P
asar
2....
......
......
......
..B.
Peny
isiha
n tek
nis -
- -
D. Ri
siko A
sura
nsi
C. U
tang
klaim
rete
nsi s
endir
i -
- -
E. Ri
siko O
pera
siona
lD.
Rasio
[a:(b
+c)]
- -
- -
1. Ri
siko P
AYDI
Diga
rans
i -
No.
A. Pe
ndap
atan
inve
stasi
netto
- a.
Risik
o Kre
dit1.
......
......
......
.....
B. Ra
ta-ra
ta in
vesta
si-
b. Ri
siko L
ikuidi
tas
2....
......
......
......
..C.
Rasio
(a:b
)0,
00%
0,00
%0,
00%
0,00
%c.
Risiko
Pasa
rRa
sio be
ban k
laim
- -
- -
2. A
set P
AYDI
Diga
rans
iA.
Beba
n klai
m ne
tto -
- -
3. Li
abilit
as PA
YDI D
igara
nsi
No.
B. Ko
ntrib
usi n
etto
- -
- Tin
gkat
Solva
bilita
s seb
elum
mem
perh
itung
kan A
set y
ang T
erse
dia un
tuk Q
ardh
(dala
m %
)0,
00%
0,00
%1.
......
......
......
.....
C. Ra
sio (a
:b)
0,00
% -
- -
Targ
et Ti
ngka
t Solv
abilit
as In
tern
al2.
......
......
......
.....
Rasio
peru
baha
n dan
a -
- -
- Tin
gkat
Solva
bilita
s den
gan D
TMBR
/MM
BR ya
ng D
ipersy
arat
kan P
erat
uran
A. D
ana t
ahun
/triw
ulan/
bulan
berja
lan-
Aset
yang
Terse
dia U
ntuk
Qar
dh ya
ng D
iperh
itung
kan s
ebag
ai Pe
nam
bah A
YD D
ana T
abar
ru'
dan T
anah
ud -
- B.
Dan
a tah
un/tr
iwula
n/bu
lan la
lu-
A. Ke
kura
ngan
(kele
bihan
) ting
kat s
olvab
ilitas
dari t
arge
t inte
rnal
- -
No.
C. Pe
ruba
han d
ana (
a-b)
- -
- -
B. Ke
tidak
cuku
pan i
nves
tasi,
kas d
an ba
nk -
1....
......
......
......
..D.
Rasio
(c:b
)0,
00%
0,00
%0,
00%
0,00
%Ra
sio Ti
ngka
t Solv
abilit
as D
ana T
abar
ru' d
an D
ana T
anah
ud, d
an D
ana P
erus
ahaa
n 0,
00%
0,00
%2.
......
......
......
.....
Rasio
Ase
t Unit
Syar
iah -
- -
- A.
Ase
t Dan
a Tab
arru
dan D
ana T
anah
ud -
- -
- B.
Ase
t Dan
a Inv
esta
si Pe
serta
- -
- -
C. A
set D
ana A
sura
nsi P
erus
ahaa
n (Ko
nven
siona
l) -
- -
- Ja
karta
.....
20xx
D. Ra
sio (a
+b) :
(a+b
+c)
- -
- 0,
00%
Dire
ksi
Peng
hitun
gan Q
ardh
yang
Dipe
rluka
n Dan
a Tab
arru
- -
- -
PT ..
......
......
....
A. Ju
mlah
Kewa
jiban
selai
n Qar
dh -
- -
B. Ju
mlah
Ase
t -
- -
ttdJu
mlah
Qar
dh ya
ng D
iperlu
kan (
a-b)
- -
- -
Peng
hitun
gan Q
ardh
yang
Dipe
rluka
n Dan
a Tan
ahud
- -
- -
(Nam
a Len
gkap
)A.
Jum
lah Ke
wajib
an se
lain Q
ardh
- -
- B.
Jum
lah A
set
- -
- Ju
mlah
Qar
dh ya
ng D
iperlu
kan (
a-b)
- -
- -
Lapo
ran
Posis
i Keu
anga
n, La
pora
n Ki
nerja
Keu
anga
n, La
pora
n Tin
gkat
Solva
bilit
as, d
an La
pora
n Ra
sio
Keua
ngan
Selai
n So
lvabi
litas
mer
upak
an la
pora
n un
audi
ted
yang
disu
sun
berd
asar
kan
pera
tura
n pe
rund
anga
n.
......
......
......
......
....
......
......
......
......
....
......
......
......
......
....
......
......
......
......
....
......
......
......
......
....
......
......
......
......
....
......
......
......
......
....
......
......
......
......
....
Nam
aJa
bata
n...
......
......
......
......
....
......
......
......
......
.
- -
-
- -
0,00
%0,
00%
0,00
%0,
00%
Nam
a
Nam
a
% %
- -
RASIO
KEU
ANGA
N SE
LAIN
TING
KAT S
OLVA
BILIT
AS
(dala
m ju
taan
rupi
ah)
- - -
- -
- -
Uraia
nDa
na Ta
barru
' dan
Da
na Pe
rusa
haan
Dana
Inve
stasi
-
Indik
ator
-
- -
- -
- -
-
- - - -
-
- - -
Pem
ilik Pe
rusa
haan
Dewa
n Kom
isaris
Dewa
n Kom
isaris
Nam
aJa
bata
n
Nam
aJa
bata
n
-
PENC
APAI
AN TI
NGKA
T SOL
VABI
LITAS
(dala
m ju
taan
rupi
ah)
Kete
rang
anDa
na Ta
barru
' dan
Da
na Ta
nahu
dDa
na Pe
rusa
haan
Peny
esua
ian
Reas
urad
ur U
tam
a
Dewa
n Pen
gawa
s Sya
riah
(dala
m ju
taan
rupi
ah)
- - - - -
- -
- -
- - -
- -
Uraia
n
(dala
m ju
taan
rupi
ah)
Gabu
ngan
SAK
SAK D
THSA
PDa
na Ta
barru
' dan
Tana
hud
SAK
SAP
Dana
Inve
stasi
Pese
rtaUR
AIAN
SAK
SAP
Dana
Peru
saha
anSA
K DT
Lapo
ran
Posis
i Keu
anga
n
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - -
- -
- -
- -
-
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
Ring
kasa
n La
pora
n Ke
uang
anPT
.....
......
......
......
......
....
- -
- -
- -
- -
Dana
Peru
saha
anDa
na Ta
barru
' Da
na Ta
nahu
dPe
nyes
uaian
Ga
bung
an
Dana
Inve
stasi
Pese
rta
Lapo
ran
Kine
rja K
euan
gan
Triw
ulan
... T
ahun
....
-74-
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 24 Januari 2018
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS
PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,
LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN
LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA
OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
RISWINANDI
-75-
Salinan ini sesuai dengan aslinyaDirektur Hukum 1Departemen Hukum
ttd
Yuliana