LAMPIRAN II-III.docx

LAMPIRAN II : KUESIONER

KUESIONER DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KOMUNITAS

AREA MASALAH PERILAKU IBU TERHADAP PEMAKAIAN KB PADA KELUARGA BINAAN DESA GARAPAN, KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN PERIODE 02 FEBRUARI 2015 07 MARET 2015

IDENTITAS RESPONDEN

a. No. Responden:

b. Nama Responden:

c. Jenis Kelamin: ( L / P )

d. Umur: tahun

e. Latar Belakang Pendidikan:

Tidak SekolahoSMP oPerguruan Tinggi

SD o SMA

f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta PNS

Pegawai Swasta PNS dll

Pendapatan perbulan :

I. PERILAKU TENTANG PEMASANGAN KB

1. Apakah ibu tau KB ?

a. Ya

b. Tidak

1a. Jelaskan apa yang ibu ketahui tentang definisi KB ?

2. Apakah dahulu ibu pernah menggunakan KB ?

a. Ya

b. Tidak

2a. Jika IYA, berikan contoh KB apa aja yang pernah ibu gunakan ?

3. Apakah ibu sekarang menggunakan KB ?

a.ya

b. tidak

3a. Jika iya berikan alasannya ?

3b. Jika tidak berikan alasannya ?

II. PIKIRAN DAN PERASAAN TENTANG PEMASANGAN KB

4. Apa saja jenis KB yang ibu ketahui ?

a. Senggama terputus, pil kb, suntik, implan, IUD

b. Pil kb, suntik, implan

c. Tidak tahu

5. Kira Kira berapa lama ibu harus kembali ke puskesmas untuk memasang KB suntik ?

a. 2 bulan

b. 3 bulan

c. 5 tahun

6. Apa yang ibu ketahui tentang manfaat penggunaan KB terhadap Ibu sendiri?

a. Merencanakan kehamilan lebih terprogram

b. Kebutuhan ASI eksklusif selama 6 bulan relatif dapat terpenuhi

c. Tidak tahu

7. Apakah ibu bersedia datang dan mendengarkan jika ada tenaga kesehatan memberikan penyuluhan tentang KB ?

a. Bersedia

b. Tidak bersedia

c. Tidak tahu

8.Menurut ibu, apakah pemakaian KB membahayakan bagi kesehatan Ibu ?

a. Tidak membahayakan

b. Sedikit membahayakan

c. Sangat membahayakan

III. ORANG PENTING SEBAGAI REFERENSI TENTANG PEMASANGAN KB

9.Apakah di keluarga ibu ada yang memakai KB ?

a. Ya

b. Tidak

9a. Jika Iya, KB apa yang biasa digunakan oleh keluarga Ibu?

10. Apakah tetangga ibu memakai KB ?

a.Ya

b.Tidak

10a. Jika Iya, KB apa yang biasa digunakan oleh tetangga Ibu?

11. Apakah ada dukungan dari pasangan ibu untuk memakai KB ?

a. Ya

b. Tidak

11a. Jika ada KB apa yang disarankan oleh pasangan ibu ?

IV. SUMBER DAYA TENTANG PEMASANGAN KB

12 Apakah terdapat sarana kesehatan (seperti : Puskesmas dan bidan yang memberikan pelayanan penggunaan KB) pada daerah rumah ibu ?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah pelayanan kesehatan ( seperti: Bidan dan puskesmas) pada daerah ibu, pernah melakukan penyuluhan tentang KB?

a. Ada

b. Tidak ada

14. Jika ada, apakah pada penyuluhan tersebut ada pengenalan alat kontrasepsi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan ?

a. Ada

b. Tidak ada

15. Apakah ibu pernah mendengar tentang KB dari media massa seperti TV, radio, koran, majalah dll ?

0. Pernah

1. Tidak pernah

16. Apakah menurut ibu pemakaian KB membutuhkan biaya yang besar ?

1. Ya

1. Tidak

V. BUDAYA TENTANG PEMASANGAN KB

17.Apakah ada kebiasaan pada keluarga ibu untuk menggunakanKB ?

a. Ada

b. Tidak ada

17a. Jika ada sebutkan ?

17b. Jika tidak ada, lanjutkan pertanyaan selanjutnya ?

18. Apakah Ibu percaya bahwa jika mempunyai banyak anak bisa mendatangkan banyak rezeki?

a. Ya

b. Tidak

LAMPIRAN 3 : SKORING KUESIONER

VARIABEL PERILAKU IBU TERHADAP PEMAKAIAN KB DI DESA GARAPAN,

KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGGERANG, PROVINSI BANTEN, FEBRUARI 2015

I. VARIABELPERILAKU RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB

No.1 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2

Jika responden menjawab tidak, diberikan poin 1

1a. Jika responden menjawab benar diberi nilai 2

Jika responden menjawab salah diberi nilai 1

No.2 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2

Jika responden mejawab tidak, diberikan poin 1

No 3Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2

Jika responden mejawab tidak, diberikan poin 1

3a. Jika responden menjawab iya dengan alasan yang benar diberi nilai 3

Jika responden menjawab iya dengan alasan yang mendekati benar diberi nilai 2

Jika responden menjawab iya dengan alasan yang salah diberi nilai 1

3b. Jika responden menjawab tidak dengan alasan yang benar diberi nilai 3

Jika responden menjawab tidak dengan alasan yang mendekati benar diberi nilai 2

Jika responden menjawab tidak dengan alasan yang salah diberi nilai 1

II. VARIABEL PIKIRAN DAN PERASAAN RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB

No. 4Jika responden menjawab A, diberikan poin 3

Jika responden menjawab B, diberikan poin 2

Jika responden menjawab C, diberikan poin 1

No. 5 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3









No.8Jika responden menjawab A, diberikan poin 3



III. VARIABEL ORANG PENTING SEBAGAI REFERENSI RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB

No. 9 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2


No. 10Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2


No. 11Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2


IV. VARIABEL SUMBER DAYA RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB



No. 13 Jika responden menjawab ada, diberikan poin 2

Jika responden menjawab tidak ada, diberikan poin 1

No. 14Jika responden menjawab ada, diberikan poin 2

Jika responden menjawab tidak ada, diberikan poin

No. 15Jika responden menjawab pernah, diberikan poin 2

Jika responden menjawab tidak pernah, diberikan poin 1



V. VARIABEL BUDAYA RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB

No. 17Jika responden menjawab ada, diberikan poin 2

Jika responden menjawab tidak ada, diberikan poin 1

17a. Jika benar menyebutkan jenis jenis KB yang dipakai diberi poin 2

Jika salah menyebutkan jenis jenis KB yang pernah dipakai diberi poin 1



111

LAMPIRAN II-III.docx

Documents

Transcript of LAMPIRAN II-III.docx