Lampiran 4. Informed Consent

KUESIONER PENELITIANDISUSUN OLEH MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTAPerbedaan Tingkat Kemampuan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari pada Kejadian Stroke Iskemik Serangan Pertama dan Berulang di RS Dr. Moewardi Surakarta.SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN Setelah memperoleh informasi secara lisan dan tulisan mengenai penelitian/penapisan yang akan dilakukan oleh Sausan Hana Maharani dengan penelitian yang berjudul Perbedaan Tingkat Kemampuan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari pada Kejadian Stroke Iskemik Serangan Pertama dan Berulang di RS Dr. Moewardi Surakarta dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan saya jumpai, saya:Nama: ..........................................................................................................Alamat: .......................................................................................................... ..........................................................................................................Usia: .......................................................................................................... Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian/penapisan tersebut.Surakarta,.......................................................

Peneliti Pasien,

(Sausan Hana Maharani)(......................................................)

Lampiran 5. Kuesioner Indeks BarthelKuesioner Barthel IndexNo.Item yang dinilaiSkorNilai

1.Makan (Feeding)

0 : Tidak mampu5 :Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dll atau memerlukan diet tertentu10 : Mandiri

2.Mandi (Bathing)

0 : Tergantung orang lain5 : Mandiri

3.Perawatan diri (Grooming)

0 :Membutuhkan bantuan orang lain5 : Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur

4.Berpakaian (Dressing)

0 :Tergantung orang lain5 :Perlu dibantu tetapi dapat melakukan sebagian10 :Mandiri (mampu mengancing baju, menutup resleting, dan merapikan baju sendiri)

5.Buang air kecil (Bowel)

0 : Inkontinensia atau pakai kateter5 : Kadang Inkontinensia (maks1x24 jam)10:Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

6.Buang air besar (Bladder)

0 : Inkontinensia atau perlu enema5 :Kadang Inkontensia (sekali seminggu)10:Kontinensia (teratur)

7.Penggunaan toilet

0 :Tergantung bantuan orang lain5: Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri10:Mandiri

8.Transfer

0 :Tidak mampu5 : Butuh bantuan untuk duduk (2 orang)10 :Bantuan kecil (1 orang)15 :Mandiri

9.Mobilitas0 : Immobile (tidak mampu)5 :Menggunakan kursi roda10 : Berjalan dengan bantuan satu orang15:Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)

10.Naik turun tangga0 :Tidak mampu5 :Membutuhkan bantuan10:Mandiri

Jumlah Nilai = (Misbach, 2011)Lampiran 6. Kuesioner modified rankin scale

Grade 0Tidak ada gangguan neurologik sama sekali (No symptoms at all)

Grade 1Tidak ada disabilitas yang signifikan, pasien dapat melakukan semua aktivitas kesehariannya tanpa bantuan orang lain.

Grade 2Disabilitas ringan, tidak dapat melakukan beberapa aktivitas yang sebelumnya dilakukan, tetapi dapat melakukan aktivitas untuk dirinya sendiri secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

Grade 3Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa dibantu.

Grade 4Disabiliti sedang-berat, tidak mampu berjalan dan tidak mampu melakukan aktivitas kesehariannya tanpa bantuan orang lain.

Grade 5Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya di tempat tidur, membutuhkan perhatian dan perawatan teratur.

Lampiran 7. Kuesioener Penelitian

Tanggal Pemeriksaan :Nomor Penelitian :

NoVariabelNilai Variabel

1Tingkat AKS

2Usia

3Premorbid

4Nilai mRS