Lampiran 29

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

UNIT PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN

Jalan Williem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext.212 Fax (061) 6614002

FORMAT PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA PPL TERPADU PROGRAM S- I

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2013/2014

1. Nama : Erika Feronika Br Simanungkalit

2. NIM : 7103142022

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama/ Kepercayaan : Kristen Protestan

5. Tempat Lahir : Mejuah-juah

6. Tanggal Lahir : 22 Desember 1992

7. Asal Sekolah / Tamat SLTA : SMA NEGERI 1 KUALA, LANGKAT

8. Fakultas : Ekonomi

9. Jurusan/ Program Studi : Pendidikan Ekonomi / Pendidikan Akuntansi

10. Alamat selama Kuliah : Jalan Pancing, Medan

11. Nomor Telp/Hp : 085762441558

12. Agama / Kepercayaan : Kristen Protestan

13. No.Telp/Hp Orang Tua : 081376085515

Medan, 2013

Mahasiswa Peserta PPLT

Erika Feronika Br S. KalitNIM: 7103142022