392

K

atalog Universitas T

erbuka 2011

Lampiran 24 DAFTAR MATA KULIAH YANG DIAJUKAN UNTUK DIALIHKREDITKAN DARI PERGURUAN TINGGI LAIN

Nama : ....................................................... Fakultas yang dituju (UT) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIM/NIRM Perguruan Tinggi Asal : ....................................................... Program Studi (UT) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Program Studi : ....................................................... Perguruan Tinggi Asal : .......................................................

Mata kuliah dari Perguruan Tinggi Asal yang Akan Dialihkreditkan

Mata Kuliah pada Universitas Terbuka sks

Hasil Tim Penilai

No. Kode Nama Mata Kuliah Masa

Ujian sks Nilai No. Kode Nama mata kuliah I II III

Jumlah SKS yang diterima

(diisi oleh TIM Penilai) paraf paraf paraf

Catatan: Lembar ini dapat dicopy dan dibesarkan bila diperlukan. …………………………,……………….,….. Yang mengajukan ( )

Nama jelas