Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Penelitian Hubungan Lama...
Transcript of Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Penelitian Hubungan Lama...
Lampiran 1
Jadwal Kegiatan Penelitian Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus Dengan Kejadian
Hipertensi pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Di UPT Kesmas Gianyar I
Tahun 2019
Keterangan : warna hitam ( proses penelitian)
No Kegiatan
Waktu Kegiatan (Dalam Minggu)
Desember Januari Februari Maret April Mei Juni
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan Proposal
2 Ujian proposal
3 Revisi Proposal
4 Pengurusan Perizinan
5 Penelitian
6 Pengolahan dan
Analisa Data
7 Sidang Hasil Penelitian
8 Revisi Laporan
9 Pengumpulan Skripsi
Lampiran 2
Realisasi Anggaran Penelitian Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus
dengan Kejadian Hipertensi pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Di UPT Kesmas Gianyar I
Tahun 2019
Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direncanakan sebagai
berikut :
No Kegiatan Biaya
1 Tahapan Persiapan
a. Penyusunan Proposal
Print hitam Putih 500 X 250,00
b. Penggandaan Proposal
Fotocopy 50 X Rp 250,00 X 4
Print Warna 4 X Rp 2500,00
Map 5 X Rp 2500,00
c. Revisi Proposal
Print hitam putih 50 X Rp 250,00 X 5
Jilid 5 X Rp 20.000,00
Kertas Logo 4 X Rp 6.000,00
Rp 250.000,00
Rp 50.000,00
Rp 10.000,00
RP 12.500,00
Rp 62.500,00
Rp 100.000,00
Rp 24.000,00
2 Tahapan Pelaksanaan
a. Pengurusan Izin Penelitian
b. Penggadaan Lembar observasi, lembar
permohonan subjek penelitian dan
persetujuan penelitian
Fotocopy 5 X Rp 250,00 x 1
Fotocopy 5 X Rp 250,00 x 17
Fotocopy 5 X Rp 250,00 x 17
c. Pengolahan dan Analisis Data
Rp 300.000,00
Rp 1.250,00
Rp 21.250,00
Rp 21.250,00
Rp 200.000,00
3
Tahap Akhir
a. Penyusunan Laporan
Print hitam putih 100 X Rp 250,00
Print warna 4 X Rp 2.500,00
Materai 2 X Rp 6.500,00
b. Penggandaan Laporan
Fotocopy 100 XX Rp 250,00 X 5
c. Revisian Laporan
Print Hitam Putih 100 X Rp 250,00 X 3
Jilid 3 X Rp 30.000,00
d. Biaya Tidak Terduga
Rp 25.000,00
Rp 10.000,00
Rp 13.000,00
Rp 125.00,00
Rp 75.000,00
Rp 90.000,00
Rp 300.000,00
Jumlah Rp 2.652.750,00
Lampiran 7
Lembar Permohonan Menjadi Responden
Kepada
Yth. Saudara/i Responden
Di –
UPT Kesmas Gianyar I
Dengan hormat,
Saya mahasiswa D-IV Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar semester
VIII bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Hubungan Lama Menderita
Diabetes Melitus dengan Kejadian Hipertensi pada Pasien Diabetes Melitus
Tipe 2 Di UPT Kesmas Gianyar I Tahun 2019”, sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan program studi D-IV Keperawatan. Berkaitan dengan hal tersebut
diatas, saya mohon kesediaan bapak/ibu/saudara untuk menjadi responden yang
merupakan sumber informasi bagi peneliti.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas partisipasinya, kami
ucapkan terima kasih.
Gianyar, 2019
Peneliti
Ni Luh Putu Puspa Dewi
NIM. P07120215049
Lampiran 8
Persetujuan Setelah Penjelasan
(Informed Consent)
Sebagai Peserta Penelitian
Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara/i, kami meminta kesediannya untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat
sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan seksama
dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.
Judul
Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus dengan
Kejadian Hipertensi pada Pasien Diabetes Melitus
Tipe 2 UPT Kesmas Gianyar I Tahun 2018
Peneliti Utama Ni Luh Putu Puspa Dewi
Institusi Poltekkes Kemenkes Denpasar
Lokasi Penelitian UPT Kesmas Gianyar I
Sumber pendanaan Swadana
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan lama menderita diabetes melitus
dengan kejadian hipertensi pada pasien diabetes melitus tipe 2 di UPT Kesmas
Gianyar I tahun 2019. Jumlah peserta sebanya 66 orang dengan syaratnya yaitu
kriteria inklusi, pasien DM tipe 2 yang bersedia menjadi responden dengan
menandatangani inform consent saat di lakukan pengambilan data dengan
wawancara, lansia usia ≥ 50 tahun, pasien yang teratur minum obat, Kriteria ekslusi,
pasien DM tipe 2 yang mengalami gangguan dalam beraktifitas, mengalami
gangguan pengingatan dan tidak mengalami gangguan pendengaran. Penelitian ini
tidak ada perlakuan yang akan diberikan kepada peserta.
Atas kesedian berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan
imbalan sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk penelitian ini. Kompensasi
lain yaitu peneliti akan memberikan snack untuk peserta. Peneliti menjamin
kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan menyimpannya dengan baik
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara/i pada penelitian ini bersifat sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada
penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi.
Keputusan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk berhenti sebagai peserta penelitian tidak akan
mempengaruhi mutu dan akses/ kelanjutan pengobatan yang akan diberikan.
Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i diminta
untuk menandatangani formulir “Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Sebagai Peserta Penelitian” setelah Bapak/Ibu/Saudara/i benar-benar memahami
tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/i akan diberi salinan persetujuan yang
sudah ditandatangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang
dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk kelanjutan kepesertaan
dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu/Saudara/i.
Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi peneliti
: CP = Puspa Dewi (081916466835)
Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/i dibawah ini menunjukkan bahwa
Bapak/Ibu/Saudara/i telah membaca, telah memahami dan telah mendapat
kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui
untuk menjadi peserta penelitian.
Saksi :
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan
dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian dan persetujuan untuk menjadi
peserta penelitian diberikan secara sukarela.
Peserta/ Subyek Penelitian
…………………………………
Tanggal : / /
…………………………………
Tanggal : / /
Wali
…………………………………
Tanggal : / /
…………………………………
Tanggal : / /
Saksi
…………………………………
Tanggal : / /
Lampiran 9
Format Pengumpulan data
Judul Penelitian : Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus dengan
Kejadian Hipertensi Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Kode Responden
Tanggal Pengisian
A. Data Demografi
1. Umur : .............. tahun
2. Jenis Kelamin :
Perempuan (1)
Laki – laki (2)
3. Berapa lama menderita Diabetes Melitus :…… tahun
B. Kadar Glukosa Darah Puasa
1. Hasil pemeriksaan tekanan darah : ................mmHg
Lampiran 10
Master Tabel Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus dengan
kejadian Hipertensi pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Di UPT Kesmas Gianyar I Tahun 2019
Karakteristik Responden
No. Responden
Umur
Jenis Kelamin
Nilai
Lama Menderita Diabetes Melitus
Nilai
Hipertensi
Perempuan Laki-laki lebih dari kurang dari 5 tahun 5 tahun
Ya Tidak
001 74 1 1 1
002 70 1 1 1
003 72 1 1 2
004 60 1 1 1
005 80 1 1 2
006 73 1 1 1
007 82 2 1 2
008 70 2 2 2
009 68 1 1 1
010 72 2 1 2
O11 74 1 1 1
012 66 2 1 1
013 83 1 1 1
014 72 1 1 1
015 63 2 2 2
016 79 2 1 1
017 81 1 1 2
018 76 1 1 1
019 73 1 1 1
020 69 2 1 1
021 78 1 1 1
022 69 2 1 1
023 75 2 1 1
024 77 1 1 1
025 78 1 1 2
026 74 1 1 1
027 70 1 1 1
028 57 1 1 1
029 56 1 2 1
030 54 1 2 2
031 57 2 1 1
032 53 1 1 1
033 70 2 1 2
034 60 1 1 1
035 71 1 2 1
036 74 2 1 1
037 80 1 1 1
038 68 1 1 1
039 58 1 1 1
040 57 1 1 1
041 72 1 2 1
042 60 1 1 1
043 70 1 1 1
044 56 2 1 1
045 65 1 1 1
046 74 1 1 1
047 69 1 1 2
048 72 1 1 1
049 74 1 1 1
050 60 2 1 1
051 57 1 1 1
052 55 2 1 2
053 60 1 1 1
054 70 1 1 1
055 64 1 1 1
056 62 2 1 1
057 65 1 1 1
058 69 2 2 1
059 73 1 1 1
060 67 1 1 1
061 59 2 1 1
062 66 1 1 1
063 69 1 1 1
064 55 1 1 1
065 68 2 1 1
066 58 1 1 1
Keterangan :
Jenis kelamin, Lama Menderita DM, Nilai Hipertensi :
Perempuan : 1 , lebih dari 5 tahun : 1, Ya : 1
Laki- laki : 2, kurang dari 5 tahun: 2, Tidak : 2