Lampiran 1 : KuesionerPENCATATAN HASIL REKAM MEDISNo. Identitas:I. IDENTITAS PASIEN1.Nama: 2.Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan3.Alamat Lengkap: 4.Umur: tahun5.Pekerjaan: 6.Kewarganegaraan: 7.No. Rekam Medis: 8.Bulan & Tahun Rekam Medis:

II. KEADAAN UMUM PASIEN9.Berat Badan: .................... kg10. Tinggi Badan: .................... cm11.Tekanan Darah: .................... mm/hg12.Kesadaran: ....................

III. KEADAAN PENYAKIT13.Jenis Stroke Iskemik:

Keluhan14.Derajat Hipertensi:1. Prehipertensi (120-139 mmHg/80-89 mmHg)2. Hipertensi tingkat 1 (140-159 mmHg/90-99mmHg)3. Hipertensi tingkat 2 (160 mmHg/100 mmHg)

15.Diabetes melitus1. Kadar glukosa darah sewaktu (200mg/dl):2. Kadar glukosa darah puasa (126mg/dl):3. Kadar glukosa post prandial(200mg/dl):4. Kadar HbA1c (