RENPRA PADA NY DK DNEGAN SOL (SPACE OCCUPYING LESSION) GDG TERATAI LT.4 SELATAN HCU

No.Diagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL (Space-Occupying Lession) dibuktikan dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan perubahan tanda vital

Setelah dilakukan perawatan selama 5x8 jam, pasien akan dapat:

1. Meningkatkan status kesadaran dari stupor menjadi somnolen atau bahkan compos mentis.

2. Pasien akan menunjukkan tanda-tanda perbaikan kondisi dan fungsi motorik dan atau sensorik

3. Penurunan frekuensi gelisah

4. Tanda-tanda vital stabil

5. Tidak ada tanda-tanda terjadi peningkatan intrakranial

1. Kaji penyebab penurunan perfusi jaringan

2. Pantau status neurologis menggunakan GCS secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS sebelumnya.

3. Pantau Tanda-tanda vital

4. Kaji adanya reflek (batuk, menelan, dll)

5. Auskultasi suara napas, perhatikan adanya perubahan dalam pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi, atau suara tambahan yang abnormal)

6. Kolaborasi analisa gas darah

7. Kolaborasi pemberian medikasi sesuai indikasi, misalnya; diuretik, antikonvulsan, steroid, dll

8. Kolaborasi pemberian terapi oksigenasi

9. Memberikan posisi elevasi kepala antara 30(-60(1. Penemuan terhadap penyebab penurunan perfusi jaringan secara dini dapat mengurangi risiko komplikasi serta pemberian perawatan dan penanganan segera dan setepat mungkin

2. GCS merupakan indikator untuk menentukan status dan fungsi neurologis klien, sehingga melalui GCS ini akan dapat dilihat apakah klien mengalami perbaikan atau perburukan fungsi neurologis.

3. TTV juga merupakan salah satu indikator utama dari kondisi tubuh pasien.

4. Adanya reflek merupakan tanda peningkatan fungsi neuro.

5. Auskultasi paru sangat penting untuk mengetahui adanya risiko perubahan pola napas yang kemungkinan besar disebabkan oleh penekanan terhadap syaraf respiratorik. Hal ini juga dapat menyebabkan klien mengalami henti napas secara tia-tiba6. Pemantauan analisa gas darah dilakukan untuk mengetahui status asam basa dan saturasi oksigen

7. Kolaborasi pemberian terapi medikasi bertujuan untuk mendapatkan reaksi dari sistem dan komponen tubuh untuk menghilangkan atau mengurangi patologi penyakit dengan bahan kimia.

8. Pemberian terapi oksigen bertujuan untuk mempertahankan fungsi respirasi klien.

9. Pemberian posisi dengan elevasi 30(-60( dapat menurunkan tekanan intrakranial dan mengurangi rasa nyeri pada kepala

2.Pola napas tidak efektif b.d ketidakseimbangan perfusi, infeksi bakteri pneumonia dibuktikan dengan suara napas ronchi, kuku dan konjunctiva sedikit pucat, diaforesisSetelah dilakukan perawatan selama 5x8 jam, pasien akan mengalami:

1. Irama dan frekuensi napas normal

2. TD normal

3. Kulit tidak terlihat pucat

4. Suara napas normal1. Posisikan klien dengan posisi semifowler

2. Kolaborasi pemberian terapi oksigen

3. Observasi tanda-tanda vital secara rutin Kolaborasi pemeriksaan AGD (Jika diperlukan)

4. Monitor AGD1. Posisi semifowler membenatu pasien dalam meningkatkan ekspansi paru dan melegakan otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi.

2. Oksigen sangat penting untuk memelihara suplai ATP untuk mencegah terjadinya penumpukan produksi laktat, asidosis metabolik, asidosis respiratorik dan bahkan kematian. Selain itu, pemberian terapi oksigen ini juga berfungsi membantu klien untuk mendapatkan bantuan suplai oksigen yang berfungsi mempertahankan pola napas dan perfusi jaringan

3. Tanda-tanda vital merupakan indikator utama dalam menentukan kondisi pasien. Tanda vital (Tekanan darah, frekuensi napas, frekuensi nadi dan sushu)bisa digunakan untuk melihat apakah transport O2 dalam tubuh telah adekuat 4. Pemantauan AGD dilakukan untuk mengetahui saturasi oksigen serta kadar asam basa tubuh.

3.Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan.

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 8 jam klien bersih dan nyaman, diharapkan:

1. Keluarga mampu menjelaskan kembali perawatan diri yang benar2. Klien tidak menolak perawatan diri yang dilakukan saat diruangan3. Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri4. Badan klien bersih, gigi klien bersih,telinga bersih, kulit lembab,

1. Jelaskan pada klien dan keluarga perawatan diri yang benar.2. Tingkatkan harga diri klien dan penentuan diri klien.3. Hilangkan dan bersihkan bau, kurangi kekeringan serta sel yang mati denagn cara perawatan kulit.4. Rangsang sirkulasi darah, kendorkan otot, buat rasa nyaman dengan cara mandikan klien.5. Kurangi nyeri dapat dilakukan dengan cara rawat gigi dan mulut secara teratur apabila pasien mengalami nyeri pada gigi.6. Cegah infeksi daerah kepala dengan cara perawatan rambut seperti mencuci, menyisir atau mencukur rambut\7. Cegah terjadi infeksi dan pertahankan kebersihan daerah vulva dengan cara lakukan perawatan vulva

1. Keterlibatan keluargabegitu berarti dalam proses penyembuhan2. Dengan mengetahui apa yang diinginkan klien, perawat dapat memberikan perawatan yang lebih baik3. Dengan perawatan kulit dapat bersihkan dan hilangkan bau badan dan kulit menjadi lembab4. Memandikan dapat memberikan rasa segar pada klien, serta pijatan/ masase selama dimandikan dapat melancarkan sirkulas5. Rawat gigi secara teratut dan benar membersihkan kuman/sisa makanan yang menyebabkan nyeri dan bau6. Perawatan rambut dapat mencegah infeksi dan memberikan rasa nyaman dan segar7. Pembersihan vulva mencegah infeksi dan bau pada daerah vulva

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN NY DK DENGAN SOL

TanggalDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi

22 Oktober 2013 Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL (Space-Occupying Lession) dibuktikan dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan perubahan tanda vital1. Memantau GCS

2. Mengobservasi TTV tiap jamS: - (Klien mengalami afasia)

O:

Klien terlihat mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS: E2M3V1 Klien tampak lemah dan hanya memberikan respon melalui kedipan mata

Klien kesulitan menjalankan perintah dan hanya mampu melakukan perintah sederhana dan telah diulang-ulang

Tanda-tanda vital Klien:

TD: 139/93 mmHg

HR: 90x/menit

RR: 23x/menit

S: 37, 2(C

A:

Masalah belum teratasi ditandai dengan nilai GCS klien yang rendah

P:

Memberikan posisi elevasi kepala 30-60( Memantau lembar observasi tiap jam dan catat adanya perubahan (TTV, GCS, I/O, pupil, dll)

Membantu klien memenuhi nutrisi melalui NGT

23 Oktober 2013Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL (Space-Occupying Lession) dibuktikan dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan perubahan tanda vital1. Memberikan posisi elevasi kepala untuk mengurangi kemungkinan terjadi peningkatan intrakranial

2. Memantau lembar observasi tiap jam dan catat adanya perubahan (TTV, GCS, I/O, pupil, dll)

3. Mencoba mengajak berkomunikasi dengan klien untuk mempertahankan status kesadaran

4. Memandikan klien di tempat tidur

5. Melakukan perineal hygine sekaligus memantau hasil ekskresi klien (Urine dan feses) serta menginspeksi kondisi area genital klien

6. Membantu klien memberikan makanan melalui selang NGT. Makanan klien berupa blender protein sebanyak 250 cc

S: -

O:

Klien mengalami perubahan GCS dalam 8 jam, dengan GCS terakhir E3M4V1

Klien tampak lemah dan pasrah ketika diberikan posisi maupun saat dimandikan dan bed making. TTV klien tidak terlalu mengalami perubahan, hanya RR yang sdikit naik

TD: 145 mmHg

HR: 88 x/menit

RR: 36 x/menit

S: 37,5 C

Saat klien diajak bicara, klien hanya membuka mata, berkedip dan menggerakkan tangan dan kaki namun terlihat tidak mengerti apa yang diucapkan oleh perawat.

Saat dimandikan, klien tercium bau kurang sedap akibat diaphoresis dan tubuh klien yang kotor

BAB klien jumlahnya lumayan banyak, warna kuning kecoklatan, sangat lembek, sedangkan urin klien hanya sedikit yaitu 200-300 cc

A:

Masalah teratasi sebagian ditandai dengan peningkatan nilai GCS, tidak terlihat adanya tanda-tanda gelisah dan TTV terakhir cukup normal

P:

Pantau Lembar observasi tiap jam

Terus usahakan mengajak komunikasi dengan klien untuk mempertahankan status kesadaran dan menghindari penurunan GCS

Latih ROM

Berikan positioning pada pasien tirah baring

Kolaborasi pemberian medikasi

23 Oktober 2013Pola napas tidak efektif b.d ketidakseimbangan perfusi, infeksi bakteri pneumonia dibuktikan dengan suara napas ronchi, kuku dan konjunctiva sedikit pucat, diaforesis1. Memberikan terapi oksigen pada klien menggunakan Rebreathing Mask

2. Memberikan terapi inhalasi kepada klien

3. Memberikan posisi semifowler

4. Memantau lembar observasi tiap jamS: -

O:

Klien terlihat pasrah saat diberikan positioning, terapi oksigen dan inhalasi

Klien terlihat kesulitan bernapas saat masker oksigen diganti dengan masker inhalasi

Klien terlihat lemah dan takipnea

Namun seteah diberikan terapi inhalasi TTV klien beragsur normal

TD: 150 mmHg

HR: 100x/menit

RR: 24x/menit

S: 37,5(C

A:

Masalah teratasi sebagian ditandai dengan penurunan RR

P:

Memantau GCS dan TTV tiap jam

Ajak klien berkomunikasi sambil berusaha menanyakan keluhan klien

Kolaborasi pemantauan AGD (jika perlu)

Pertahankan kondisi monitoring agar tetap bekerja dengan baik

Pertahankan posisi semifowler pada klien

Pertahankan keadekuatan terapi oksigen

Berikan terapi inhalasi

25 Oktober 2013Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL (Space-Occupying Lession) dibuktikan dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan perubahan tanda vital Pantau Lembar observasi tiap jam

Terus usahakan mengajak komunikasi dengan klien untuk mempertahankan status kesadaran dan menghindari penurunan GCS

Latih ROM

Berikan positioning pada pasien tirah baring. Selain pemberian posisi elevasi kepala, dilakukan pula positioning pada badan pasien, awalnya klien diposisikan miring ke kiri dengan kaki menekuk dan di beri bantal di pertemuan kaki dan diberi bantal pula di bagian belakang punggung. Setelah kurang lebih 2 jam, posisi klien diubah menjadi supine dengan kaki dialasi dengan bantal.

Kolaborasi pemberian medikasi antibiotikS:-

O:

Klien mengalami perubahan GCS, namun GCS terakhir mengalami peningkatan yaitu E3M4V1 Pupil klien anisokor dan pupil sebelah kiri tidak reflek terhadap cahaya

Saat dilakukan ROM TTV klien terlihat normal meskipun sedikit tinggi, namun di tengah latihan ROM TD klien naik menjadi 160 mmHg, sehingga latihan ROM dihentikan

Klien terlihat pasrah saat diberikan positioning

Tidak ada respon berarti saaat antibiotik diberikan melalui cairan infus

A: Masalah teratasi sebagian ditandai dengan peningkatan GCS

P: Terminasi dengan klien

25 Oktober 2013Pola napas tidak efektif b.d ketidakseimbangan perfusi, infeksi bakteri pneumonia dibuktikan dengan suara napas ronchi, kuku dan konjunctiva sedikit pucat, diaforesis1. Memberikan terapi inhalasi

2. Mengganti RM klien dengan nasal kanul dan mempertahankan keadekuatan oksigen (pertahankan isi humidifier dll)

3. Pertahankan posisi semifowlerS: -

O:

Klien tidak merasa kesulitan bernapas lagi saat sebelum pemberian inhalasi karena dengan penggunaan nasal kanul, maka waktu selang penggantian oksigen-inhalasi tidak terlalu lama

TTV klien terlihat baik, dengan rincian:

TD: 140 mmHg

HR: 100x /menit

RR: 27x/menit

S: 37,2 C

A: Masalah teratasi sebagian ditandai dengan TTV yang baik

P: Terminasi dengan klien

26 Oktober 2013Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan.

1. Menanyakan pada klien pada saat dimandikan menggunakan air hangat/biasa2. Memandikan klien diatas tempat tidur3. Membersihkan vulva klien dan mengukur urin klien4. Membersihkan gigi pasien dengan oral hygiene5. Menayakan pada klien rambutnya ingin dicuci/tidak6. Memberikan klien bedak setelah mandiS:klien mengatakan masih merasa lemasO:klien lemah, masih bedrest, badan bersih, kulit lembab, gigi ada karies dan berwarna hitam, masih menggunakan kateter dan underpadA:Masalah teratasi sebagianP:terminasi

LAMPIRAN 1

LAMPIRAN 2

11