laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500...
Transcript of laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500...
![Page 1: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/1.jpg)
Genişlemiş spektrumlu beta-
laktamazlar, AmpC ve
Karbapenemazların tanımlanması
Zeynep GülayDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Mikrobiyoloji AD
![Page 2: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/2.jpg)
Beta-laktamaz üretimi
Gram negatif bakterilerin beta-laktam direncinde önde gelen mekanizmadır.
Beta-laktamaz genleri kromozom, plazmid, transpozon veya integronlarda bulunabilir
![Page 3: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/3.jpg)
Beta-laktamazlara bağlı direnç
fenotipi
Gen ekspresyonu
Hidrolitik etkinlik ve substrat tercihi
Beta-laktam direncinde önemli olan diğer mekanizmalara (örneğin, OmpK35 kaybı, aktif pompa sistemleri) bağlıdır.
Dolayısıyla direnç düzeyi aynı mekanizmayı taşıyan iki suşta farklı olabilir
![Page 4: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/4.jpg)
Beta-laktamazların sınıflandırılması
Moleküler yapılarına göre: A, B, C, D
İşlevsel özelliklerine göre: 1,2,3
Bush ve Jacoby Antimicrob Agents
Chemother Jan 2010
www.lahey.org/Studies
![Page 5: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/5.jpg)
Bush, K. et al. 2010. Antimicrob. Agents Chemother. 54(3):969-976
Grup 1, 2, and 3 {beta}-laktamazlarda artış (1970 – 2009)
GSBL (2be), KPC (2f)
OXA (2de, 2df)
AmpC (1)
MBL (3a)
>890
www.lahey.org/studies
![Page 6: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/7.jpg)
Genişlemiş spektrumlu beta-
laktamazlar
Penisilinler, 1-4. Kuşak sefalosporinler, monobaktamları hidrolize eden enzimlerdir (sefamisinler ve karbapenemler etkilenmez)
ÇOĞU Beta-laktamaz inhibitörleri ile inaktive olurlar (Klavulanat/tazobaktam>sulbaktam)
![Page 8: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/8.jpg)
Genişletilmiş Spektrumlu Beta-
laktamazlar (GSBL)
> 250
Temel gruplar:
I. TEM-türevi GSBLler
II. SHV-türevi GSBLlerIII. TEM ve SHV dışı GSBLler
I. CTX-M -YENİ GSBL: 101 tipi var
II. GES (IBC)(Karbapenemaz)
III. OXA GSBL (grup 2de, sınıf D):OXA-10 ve 2 türevleri
IV. VEB,PER,BEL, BES-1, TLA1/2, SFO-1
Grup
2be;
sınıf A
![Page 9: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/9.jpg)
CLSI: Yeni öneriler
Sınır değerler düşürüldü
GSBL tanımlaması sadece enfeksiyon kontrolü amacıyla öneriliyor.
Rutin hizmet için GSBL tanımlamaya gerek yok! deniyor…
Zaman kaybına gerek yok: MĠK ne kadar düşükse; tedavi olasılığı o kadar yüksektir.
Bazı mikroorganizmalarda tanımlama için zaman kaybedilmektedir
![Page 10: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/10.jpg)
Antibiyotik Eski M100-S19 (2009) MİK değerleri
mg/LYeni M100-S20 (2010) MİK
değerleri mg/L
Duyarlı (S) I Dirençli
(R)
Duyarlı (S) I Dirençli (R)
Sefazolin ≤8 16 ≥32 ≤1 2 ≥4Sefotaksim ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4Seftizoksim ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4Seftriakson ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4Seftazidim ≤8 16 ≥32 ≤4 8 ≥16Aztreonam ≤8 16 ≥32 ≤4 8 ≥16
![Page 11: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/11.jpg)
Antibiyotik Eski M100-S19 (2009) Disk difüzyon
zon çapları (mm)Yeni M100-S20 (2010) ) Disk
difüzyon zon çapları (mm)
Duyarlı (S) I Dirençli
(R)
Duyarlı (S) I Dirençli (R)
Sefazolin ≥ 18 15-17 ≤14 - - -
Sefotaksim ≥23 15-22 ≤14 ≥ 26 23-25 ≤ 22
Seftizoksim ≥20 15-19 ≤14 ≥25 22-24 ≤21
Seftriakson ≥ 21 14-20 ≤13 ≥23 20-22 ≤19
Seftazidim ≥18 15-17 ≤14 ≥21 18-20 ≤17
Aztreonam ≥22 16-21 ≤15 ≥21 18-20 ≤17
![Page 12: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/12.jpg)
EUCAST
Sefotaksim
Seftazidim
Sefepim
Seftriakson
≤1 (S) >2 (R) (CTX, CRO)
>4 (R) (CAZ,FEP,ATM)
Ancak öneriler CLSI gibi uygulanacaktır.
![Page 13: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/13.jpg)
Çekinceler
Daha önceki klinik başarısızlık örnekleri
Daha önce yorum yapılıyordu: şimdi tüm beta-laktamlar rutinde kullanılacak mı?
MĠK değerlerinde + 1 dilüsyon fark zaten normal kabul ediliyor: Kesin ve doğru sonuç verilmesi ??? Tedaviye yansıması???
Gerek yok denince laboratuvarlar tanımlama yapacak mı? Enfeksiyon kontrolü yönü!!!
CLSI notu. 2010 kriterleri lab.a girene kadar M100-S19 kriterleri uygulanabilir
![Page 14: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/14.jpg)
MĠK g/ml: SHV-3 üreten Citrobacter freundii
CFU/ml Sefotaksim Seftazidim Aztreonam Sefepim
5 x 105
2 1 0.5 0.5
KS Thomson and ES Moland, Creighton University
(CLSI duyarlılık sınırı 8 g/ml)
GSBL saptama problemleri:
İnokulum etkisi
5 x 107
256 32 32 512
![Page 15: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/15.jpg)
Ġki basamaklıdır:
1- Tarama: Ġndikatör sefalosporinlerle (oksimino sefalosporinler; seftazidim, sefotaksim, sefpodoksim) duyarlılık testi
2- Doğrulama: Taramada şüpheli olanlara uygulanır
• Beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlılık temellidir
GSBL Tanımlanması
![Page 16: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/16.jpg)
GSBL saptanması/CLSI önerileri
Antibiyotik* Disk tarama (mm)
MĠK tarama (mg/L)
Sefpodoksim 17 8 (2)**
Seftazidim 22 2
Sefotaksim 27 2
Seftriakson 25 (NA)** 2 (NA)**
Aztreonam 27 (NA)** 2 (NA)**
*: Disk içeriği 30g ( )**: Proteus mirabilis için özel
CLSI M100 S19, 2009
![Page 17: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/17.jpg)
Doğrulama testleri
Disk içeriği Yorum MĠK dağılımı (mg/L)
Yorum
CAZ 30g -- 0.25-128 --
CAZ +klav 30g+ 10 g
5mm= GSBL
0.25/4-128/4
3 log 2 dil= GSBL
CTX 30g -- 0.25-128 --
CTX+klav 30g+ 10 g
5mm= GSBL
0.25/4-128/4
3 dil= GSBL
=8 kat azalma
![Page 18: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/18.jpg)
Kombinasyon diskleri: CAZ+ klav
CTX+ Klav (Ticari olarak bulunuyor)
= 22 mm
= 32 mm
Genişleme > 5mm
Genişleme herhangi birinde olabilir
![Page 19: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/19.jpg)
Çift disk sinerji (Jarlier V, 1988)
![Page 20: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/20.jpg)
Sefotaksim
Sefotaksim
+
Klavulanik
A.
GSBL için ETest TM
CT/CTL
TZ/TZL
PM/PML
MİK
değerinde >8
kat azalma
![Page 21: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/21.jpg)
“Fantom zon” = GSBL
![Page 22: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/22.jpg)
GSBL Raporlanması
Görülen antibiyogram:Sefepim (S), sefotaksim(S) aztreonamR, seftazidimR, sefoksitinS
Sonuç: GSBL pozitif E.coliVerilen antibiyogram: Sefepim,
sefotaksim, aztreonam, seftazidim,diğer 3.kuşak vb (R),
sefoksitin: raporlanmaz
Karbapenemler dışındaki tüm beta-laktamlar dirençli olarak bildirilir
![Page 23: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/23.jpg)
GSBL doğrulama testleri (fenotipik)Avantaj Dezavantaj
Çift Disk Sinerji (ÇDS)
Ucuz, kolay uygulanır, rutin antibiyograma
alınır
-Diskler arası uzaklık ayarlanması
-Değerlendirenin deneyimi
Kombine Disk
Ucuz, duyarlı, özgül;
kantitatif sonuç
Kontroller doğru uygulanmalı
ETest
Duyarlı, kolay, kantitatif
Pahalı, K1 ile yalancı pozitiflik
![Page 24: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/24.jpg)
GSBL saptanması: Manuel ve otomatize sistemler
Yöntem Duyarlılık Özgüllük PPV NPV
Microscan 83.4 72.9 81.6 75.5
Phoenix 98.8 52.2 75.0 96.6
Vitek 2 85.9 78.0 84.9 79.3
ÇDS 94.1 81.4 87.9 90.6
Kombine
Disk
92.9 96.6 97.5 90.5
ETest 94.1 84.7 89.9 90.9
Wiengand JCM 2007;45:1167
![Page 25: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/25.jpg)
Plazmid Kökenli AmpC aşırı üreten bir bakteri: GSBL de yapıyor mu?
Zon genişlemesi= 2 mm
CLSI Kombine disk yöntemi
![Page 26: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/26.jpg)
EVET
Kloksasilin AmpC’yi inhibe eder. Sonuçlar görülür
![Page 27: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/27.jpg)
AmpC yapan türlerde GSBL
AmpC’den etkilenmeyen substratların kullanılması
Sefepim (ÇDS veya ETestTM)
AmpC inhibitörlerinin kullanılması
Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)
Boronik asit ve türevleri (300-500-600 g/disk): Kombine disk veya ÇDS
![Page 28: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/28.jpg)
Kombine disklere boronik asit eklenmesi
![Page 29: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/29.jpg)
Duyarlılık %98-Enterobacter spp %100
Özgüllük % 60 ( K. oxytoca K1’i atlamış)
![Page 30: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/30.jpg)
Enterobacter cloacae; AmpC dereprese + GSBL üretiyor
MHA-Belirsiz sonuç
MHA + kloksasilin (200 mg/L)
![Page 31: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/31.jpg)
Enterobacter cloacae üredi- İzolat GSBL üretmektedir. Temas izolasyonu önerilir
Amikacin S
Cefazolin R
Ampicillin R
Ceftazidime I R
Cefepime S R
Ceftriaxone S R
Gentamicin S
Levofloxacin S
AmpC ile beraber GSBL
saptandığında
![Page 32: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/32.jpg)
AmpC Beta Laktamazlar•Karbapenemler ve sefepim dışındaki tüm
beta-laktamları hidrolize edenSefalosporinazlar,
•Klavulanat ve tazobaktamdan etkilenmezler
•Kromozomal ve plazmid kökenli olabilir
•Bazısı indüklenebilirdir:
•Normalde düşük düzey yapılırken, bazı beta-laktamlarla miktarı artar:
• Kromozomal olanlar; bazı plazmid kökenliler (DHA, ACC)
![Page 33: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/33.jpg)
İndüklenebilir Beta-laktamazı olan türler
Enterobacter spp.
Hafnia alvei
Citrobacter freundii
Serratia marcescens
Morganella morganii
Providencia spp
Pseudomonas aeruginosa
Aeromonas spp
Ayrı test yapılmasına gerek yoktur:
Bazı türlerde bulunduğu bilinmelidir
![Page 34: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/34.jpg)
Sefoksitin
CAZ
CTX
![Page 35: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/35.jpg)
Laboratuvar rapor notu
• Duyarlılık sonuçları değiştirilmez ama Ġndüklenebilir Beta-laktamaz uyarısı yapılır:
• Örnek uyarı: Bu bakteri indüklenebilir beta-laktamaz üretmektedir. Tedavi sırasında 2-3. kuşak sefalosporinler, aztreonam, üreidopenisilinlere direnç gelişebilir. B-laktam inhibitörlerinden kaçınmak gereklidir.
Bush Grup 1 veya AmpC
İndüklenebilir Beta-Laktamazlar
![Page 36: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/36.jpg)
Sorun nedir ? Ġndüklenme sorun değil:
Biliyoruz
Ġlaç varsa indükleniyor; ortadan kalkınca geri dönüşüyor
3. -4.kuşak sefalosporinler zayıf indükleyiciler
Karbapenemler iyi indükleyici ama etkilenmiyor
Sorun: Bu türlerde bulunan dereprese mutantların seçilmesi
Sürekli yüksek miktarda enzim sentezi
3. kuşak sefalosporin tedavisi sırasında seçilirler Tedavi
Başarısızlığı
![Page 37: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/37.jpg)
İndüksiyon değil
derepresyon
sorundur.
E. cloacae İBL
![Page 38: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/38.jpg)
E. cloacae dereprese mutant
![Page 39: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/39.jpg)
Enterobacter cloacae üredi
Amikasin S
Ampisilin R
Sefazolin R
Seftazidim R
Sefepim S
Seftriakson R
Gentamisin S
Levofloksasin S
Yüksek düzey AmpC üretimi varsa
![Page 40: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/40.jpg)
Plazmid kökenli Amp C tipi enzimler
En sık K.pneumoniae, E.coli, Salmonella spp. Proteus mirabilis gibi ĠBL özelliği bulunmayan türlerde görülür. Salgınlar yapabilir.
>100: CMY (1-59), FOX (1-8),LAT-1, MOX (1-8), DHA (1-7), ACT (1-8), ACC (1-4), MIR (1-5),CFE-1
Çoğu sürekli olarak yüksek düzey Amp Cyapımına neden olur.
DHA , ACT ve ACC indüklenebilir enzimlerdir.
![Page 41: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/41.jpg)
Plazmid kökenli AmpC tipi enzim
tanımlanması
Ġndüklenebilir AmpC tipi beta-laktamazı olmayan türlerde
sefoksitin ve beta-laktamaz inhibitörü direnci
Seftazidim, sefotaksim I/R, sefepim –S.
CAZ, CTX I/R ama GSBL negatif düşündürmelidir
Porin mutasyonları ile karışabilir.
GSBL’lerle beraber olabilir: Kloksasilin ve Boronik asit türevleri ile ayırım sağlanabilir.
![Page 42: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/42.jpg)
AmpC saptanması için
Etest™ CN/CNI
Sefotetan (0.5-32 mg/L) + kloksasilin stripleri
MHA, 0.5 McFarland, 16-20 st; MİKde > 8 kat azalma
![Page 43: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/43.jpg)
Bolstrom A et al, ICAAC 2006; D-0451
%91 duyarlı; %93 özgül
![Page 44: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/44.jpg)
Perez-Perez, Hanson. JCM 2002; 40: 2153
Altın standart:Moleküler yöntemler
![Page 45: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/46.jpg)
Kan Kültürlerinden üretilen Klebsiella pneumoniae
izolatlarındaKarbapenem Direnç Oranları (DEÜ
2004-2010)
6,84,9
37
0
10
20
30
40
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Yıllar
% Direnç Karbapenem Direnci
![Page 47: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/47.jpg)
Karbapenemazlar
Sınıf Enzim En sık görülen tür
Sınıf A KPC, SME, IMI, NMC, GES
Enterobacteriaceae(P. aeruginosa’da nadir)
Sınıf B
(metallo-b-laktamaz)
IMP, VIM, GIM, SPM, IND, NDM-1
P. aeruginosa
Enterobacteriacea
Acinetobacter spp.
Sınıf D OXA Acinetobacter spp.
Enterobacteriaceae (OXA-48)
![Page 48: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/48.jpg)
Karbapenem direnç mekanizmaları
Ayrıca
Sınıf A GSBL’ler (CTX-M) + geçirgenlikte azalma
Sınıf C (Yüksek düzey AmpC) + geçirgenlikte azalma
Bu mekanizmalar ertapenem >>meropenem veya imipenem
![Page 49: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/49.jpg)
KARBAPENEMAZLAR
Saptanmaları çok önemli çünkü GSBL (+) se ilk tedavi seçeneği
Bu direnç mekanizmalarını edinen bakteriler tüm karbapenemlere dirençli olacaktır fakat testlerde duyarlı gözükebilirler.
Plazmid ve integron kökenliler kolayca yayılmakta infeksiyon kontrolü için saptanmaları gereklidir
GSBL (+) lerde atlanmamalı!
![Page 50: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/50.jpg)
Metallo-beta-laktamazlar
• Karbapenemleri ve aztreonam hariç tüm beta-
laktam ajanları parçalayabilen enzimlerdir.
• Stenotrophomonas maltophilia, Aeromonas,
Chryseobacterium: tür özelliğidir
• P. aeruginosa, A. baumannii, S. marcescens’de
plazmid ve integron kökenliler bildirilmiştir:
IMP-1-IMP-28; VIM-1- VIM-26, SPM-1, NDM-
1, IND 1-7
• Enterobacteriaceae’de daha nadir ama var
![Page 51: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/51.jpg)
Metalloenzim tanımlanması
Tanımlanmalarında aktif bölgedeki Zn iyonuna bağlanarak enzimi inaktive eden EDTA, DPA, tiyol gibi bileşikler kullanılır.
![Page 52: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/52.jpg)
MBL Etest™
İmipenem
/EDTA ile
MİK’de
>8 veya >3
log2
dilüsyon
azalma
www.ijmm.org
Sonuçlar türe, gen
ekspresyon düzeyine,
klona göre değişebilir.
![Page 53: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/53.jpg)
MBL EtestTM
Yalancı pozitiflik=EDTA
Membran geçirgenliğini arttırır
Diğer metalloenzimleri inhibe eder
OprD ekspresyonunu azaltan Zn’yi bağlar
OXA tipi enzimlerle çapraz reaksiyon-Acinetobacter
OXA-48,KPC, ESBL ile Yalancı Pozitiflik
Yalancı negatiflik
Besiyerindeki çinko düzeyi etkiler.
Gen ekspresyonuna bağlı olarak karbapenem MĠKleri stripin dışında kalabilir: Enterobacteriaceae: DPA, MEM/EDTA
A.baumannii atlıyor: Tiyol bileşikleri
Ikonmidis JCM 2008; Loli A AAC 2008Segal, Elisha JAC 2005; Giske CMI 2010; ChuYW IJAA 2005
![Page 54: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/54.jpg)
IP 4-256 mg/L; IPI 1-64 mg/L
Duyarlılık Özgüllük PPV NPV
1 94 95 - -
2(Çin) 85.7 100 100 98.8
3(Belçika) 100 86.4 86.9 100
1- Walsh T JCM 2002; suş koll. ; 2-Qu TT: Çin 21 VIM-2 ve IMP-9 P.a 3-Berges L JAC 2007: Belçika 2004-2005 587 P.aeruginosa (42 MBL pozitif- çoğu VIM);
![Page 55: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/55.jpg)
55
Besiyerinin etkisi- Zn+2 etkisi
Acinetobacter spp. CI 17-
9-45 (IMP-1 pozitif)
Zn2+ uygun
Zn2+
Isosensitest agar (%9-Çok büyük hata)
Mueller Hinton Agar
Etest ÇDS KD
MBL (27)
MHA 4 12 3
MHA+Zn 27 18 26
VIM-2 içeren P.aeruginosa izolatlarında, besiyerine Zn+2 eklenmesinin etkisi
Giakkoupi P et al JCM 2008;46:1568
Belirsiz
Pozitif
![Page 56: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/56.jpg)
OXA-tipi karbapenemazlar
Serin beta-laktamazlardır
Klavulanik asit ile inhibe olmazlar
Ġn vitro olarak NaCl ile inhibe olurlar
Karbapenemleri genellikle düşük düzeyde etkilerler
3. Kuşak sefalosporinleri etkilemezler*
En sık Acinetobacter spp. Fakat Enterobacteriaceae’de de yayılmaya başladı.
![Page 57: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/57.jpg)
Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase (KPC)
Sınıf A beta-laktamazlar (KPC 2-11)
Karbapenemler ve 3. Kuşak sefalosporinler dahil olmak üzere TÜM beta-laktamlara dirence yol açar
Özellikle ABD’de Enterobacteriaceae üyelerinde bildirilmiş---- Tüm dünya
Saptanması güç: imipenem ve meropenem (S) olabilir; ertapenem daha iyi bir göstergedir.
Boronik asit ile inhibe olur (Amp C tipi enzimlere DĠKKAT!: kloksasilin/oksasilin inhibisyonu*
![Page 58: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/58.jpg)
KPC üreten izolatların ertapenem duyarlılığı
0
10
20
30
40
50
60
2 4 8 16 >16
MIC (g/ml)
No
. o
f Is
ola
tes
S I R
İzolatların hepsi ertapeneme dirençli
![Page 59: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/59.jpg)
Karbapenemaz saptanması
1. Karbapenem duyarlılığının saptanması
Arama kriteri karbapenemlerden herhangi birine (ertapenem,
imipenem, meropenem, doripenem) azalmış duyarlılık (I/R)
olmalıdır.
2. Karbapenem duyarlılığı azalmış izolatlarda Modifiye Hodge
Testi yapılması.
3. Modifiye Hodge Testi pozitif ise “ bakteri karbapenemaz
üretmektedir. Bazı karbapenemlere duyarlı gözükse de klinik
tedavi sırasında direnç gelişebilir” notu ile raporlama
4. İlgili klinik ve enfeksiyon kontrol hemşiresi uyarılır
CLSI M100-S19/S20
![Page 60: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/60.jpg)
Karbapenemazlar: Ne zaman şüphelenelim?
Karbapenemlere duyarlılığı
azalmış (inhibisyon zonu
I/R; ERT 21 mm ve altı),
Klebsiella pneumoniae (ve
diğer Enterobacteriaceae)
Sıklıkla çoklu direnç
görülmektedir
Disk difüzyon ve E testi
![Page 61: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/61.jpg)
Negatif kontrol
Klinik izolat
Klinik izolat
Pozitif kontrol
ATCC 25922
E.coli
Modifiye HodgeTesti
![Page 62: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/62.jpg)
Karbapenemazların doğrulanması
Beta-laktamazlara özgü inhibitörler teste eklenerek duyarlılık düzeyinin değişimi incelenir.
MBL EDTA ve dipikolinik asit,
KPC için boronik asit,
Amp C için kloksasilin veya oksasilin
Moleküler testler ve dizi analizi Ticari testler
Miriagou V CMI 2010;16:112Thomson K AAC 2010; 48:1019
Karbapenemazlar için disk dif ve mikrodilüsyon yöntemleri en iyi yöntemler
![Page 63: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/63.jpg)
MHT
CTX-M /AmpC aşırı üretimi + ilacın hücre içinde birikmesini engelleyen bir mekanizma (porin/pompa): yalancı pozitiflik (ertapenemde de): Enterobacterspp.DĠKKAT!
Bazı MBL(Enterobacteriaceae) yalancı negatiflik olabilir.
![Page 64: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/64.jpg)
Otomatize sistemlerde saptama
sorunu var
![Page 65: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/66.jpg)
KPC(+) imipenem
dirençli izolatların
ticari sistemlerce
tanınması sorun:
%6.7-%87
oranında atlanıyor
![Page 67: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/67.jpg)
Karbapenem direnç
mekanizması belirli
izolat sayısı
Sistem/panel Karbape
nemaz
uyarısı
Karbapen
emaz
(n=39)
Karbapene
maz değil
(n=16)
Duyarlılık
(%)
Özgüllük
(%)
Phoenix
NMIC/id-76
Evet
Hayır
39
0
16
0
100 0
MicroScan
NM36
Evet
Hayır
33
6
15
1
85 6
MicroScan
NBC39
Evet
Hayır
32
7
13
3
82 19
Vitek 2AST-
N054
Evet
Hayır
29
10
10
6
74 38
Otomatize sistemler (2010)
Woodford et al JCM 2010; 48: 2999
![Page 68: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/68.jpg)
Phoenix MicroScan
NM36
MicroScan
NBC39
Vitek 2
Positi
ve
Negati
ve
Positi
ve
Negat
ive
Positi
ve
Negati
ve
Positi
ve
Negati
ve
KPC (n=8) 8 0 8 0 8 0 8 0
MBL (IMP,VIM,or
NDM; n=20)20 0 19 1b 20 0 16 4b
OXA-48 (n=11) 11 0 6 5 4 7 5 6
E.coli/Klebsiella
spp.,ESBL,porin loss
(n=10)
10 0 10 0 8 2 8 2
Enterobacter
spp.,AmpC/ESBL,porin
loss (n=6)
6 0 5 1 5 1 2 4
![Page 69: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/69.jpg)
2010 yılı CLSI karbapenem sınır
değerleri -M 100- S20-U (Haziran 2010)
Önceki sınır değerleri Yeni sınır değerleri
(2010)
Karbapene
m
MİK mg/L Disk (mm) MİK Disk
Ertapenem ≤2- ≥8 ≥19-≤15 ≤0.25-≥1 ≥23-≤19
İmipenem ≤ 4- ≥16 ≥16-≤13 ≤1-≥4 ≥23-≤19
Meropenem ≤4≥16 ≥16 - ≤13 ≤1-≥4 ≥23-≤19
Doripenem - - ≤1-≥4 ≥23-≤19
MHT uygulanmasına gerek yoktur
![Page 70: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/70.jpg)
Özgüllük düşmüş, MHT uygulanmaması da sorun!
![Page 71: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/71.jpg)
Yönteme göre karbapenem MİK’leri değişiyor. Etest –mikrodil uyumu %33 (imipenem)- %84 (ertapenem): Aynı inokulum kullanılsa bile!
Yönteme göre meropenem MİK’leri değişiyor. Etest –BMD uyumu %82; Vitek 2 %30.4 (çok büyük hata %24)
![Page 72: laktamazlar, AmpC ve - Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti · Kloksasilin ( MHA 200 mg/ml veya 100/500 g/disk ile ÇDS)](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021812/5ced5d4188c993306d8cabc5/html5/thumbnails/72.jpg)